染料法聯(lián)合熒光法在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用

川北醫(yī)附院甲狀腺乳腺外科侯令密醫(yī)學(xué)博士

留美歸國(guó)學(xué)者四川.南充SLNB的外科歷程20世紀(jì)50年代19世紀(jì)末Halsted乳癌根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)20世紀(jì)60年代改良根治術(shù)20世紀(jì)80年代保留乳房術(shù)20世紀(jì)90年代保留腋窩術(shù)SLNB的外科歷程MortonDL1992GiulianoAE

1997NSABP-B041971ACOSOGZ0010/Z00111999NSABPB321999IBCSG23-012001ACOSOGZ10712009GBGSENTINACabanasRM1977KragDN1993早期乳腺癌的腋窩外科處理循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)，SLNB能夠代替ALND評(píng)估早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)腋窩分期情況（NSABP-B32、ACOSOGZ0010）;NCCN指南將SLNB作為早期乳腺癌腋窩外科分期的標(biāo)準(zhǔn)方法中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)《乳腺癌診治指南與規(guī)范》推薦SLBNASCO指南推薦SLNB（2005年）St.Gallen國(guó)際乳腺共識(shí)會(huì)議支持SLNB（2009年）SLN的解剖位置解剖生理前哨淋巴結(jié)（SLN）指的是引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；理論上，前哨淋巴結(jié)若無(wú)轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率非常小。乳腺癌的SLN通常情況位于腋窩，極少數(shù)情況位于腋窩外。SLN的解剖位置體表投影乳房外側(cè)緣背闊肌外側(cè)緣腋皺襞胸大肌體表投影幾種SLN示蹤法染料法：1992年Morton首次進(jìn)行美藍(lán)染色示蹤

學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)；體外不易定位；不能實(shí)施顯像核素法：1993年Krag首次進(jìn)行人類(lèi)放射性膠體示蹤劑研究

核源管理受限；核防護(hù)；核污染處理；熒光法：2004年KitaiT開(kāi)始進(jìn)行熒光示蹤劑的研究

實(shí)時(shí)顯像；學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短；便捷管理；SLNB的適應(yīng)證與禁忌證染料法：1992年Morton首次進(jìn)行美藍(lán)染色示蹤

學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)；體外不易定位；不能實(shí)施顯像核素法：1993年Krag首次進(jìn)行人類(lèi)放射性膠體示蹤劑研究

核源管理受限；核防護(hù)；核污染處理；熒光法：2004年KitaiT開(kāi)始進(jìn)行熒光示蹤劑的研究

實(shí)時(shí)顯像；學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短；便捷管理；臨床操作（一）術(shù)前準(zhǔn)備示蹤劑：吲哚菁綠(ICG；IndocyanineGreen)

亞甲藍(lán)熒光定位儀：PDE，用于激發(fā)ICG發(fā)出熒光，并將熒光圖像顯示在屏幕上。注射部位：乳暈或腫物周?chē)⑸浞绞剑浩?nèi)（ICG）或皮下（亞甲藍(lán)）ICG劑量：1mlICG濃度：1mg/ml亞甲藍(lán)劑量：2ml注射時(shí)間：切開(kāi)前3~5min臨床操作（二）術(shù)中操作臨床操作（二）術(shù)中操作切開(kāi)前3~5min注射亞甲藍(lán)、吲哚菁綠；切開(kāi)皮膚，游離乳房外上皮瓣至腋皺襞上緣；按照藍(lán)染淋巴管找到前哨淋巴結(jié)；熒光示蹤證實(shí)為前哨淋巴結(jié)；紅外探測(cè)儀檢測(cè)腋窩是否有殘余熒光顯像淋巴結(jié)；臨床數(shù)據(jù)吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)引導(dǎo)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（n=41）病例資料女性中位年齡（范圍），歲49(37-61)手術(shù)方式SLNB9SLNB+ALND32數(shù)據(jù)截止日期2017.06.01臨床數(shù)據(jù)成功例數(shù)檢出SLN總數(shù)平均檢出SLN數(shù)檢出率靈敏度假陰性率藍(lán)染法(n=106)9738991.5%（97/106）91.5%（97/106）藍(lán)染法+熒光法(n=32)32220100%（32/32）100%（32/32）注：檢出率=前哨淋巴結(jié)檢出例數(shù)/SLNB的所有例數(shù)×100%；靈敏度=前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽(yáng)性例數(shù)/(前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽(yáng)性例數(shù)+前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性例數(shù))×100%；假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/(前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽(yáng)性例數(shù)+前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性例數(shù))×100%結(jié)論染料法聯(lián)合熒光法引導(dǎo)SLNB是有效的（檢出率>95%），可靠的（假陰性率<5%），可行的（方便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無(wú)污染）；與既往的示蹤方法比較有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前在歐美及日本等一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛開(kāi)展，我國(guó)的部分醫(yī)院也相繼開(kāi)展，具有較高的安全性、實(shí)用性和臨床操作性和可推廣性。熒光應(yīng)用展望（一）上肢回流淋巴結(jié)定位2007年，Hama等證實(shí)乳腺和上肢具有兩組不同的淋巴引流通路腋窩反向淋巴作圖（AxillaryReverseMapping，ARM）——乳腺外科新技術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)（ALND）和/或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLND）中顯示上肢淋巴管道并予以保護(hù)，從而降低術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率熒光應(yīng)用展望（二）乳房重建（整形）實(shí)時(shí)判斷皮瓣的血供觀(guān)察吻合口的通暢情況根據(jù)皮瓣的微循環(huán)修整皮瓣減少術(shù)后皮瓣壞死等并