腫瘤內一科劉哲峰結直腸癌規(guī)范化診療一、概述我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌男性女性發(fā)病率(1/105)肺癌70.40胃癌49.61肝癌41.99結直腸癌32.38食管癌30.44前列腺癌9.92膀胱癌9.78胰腺癌8.24淋巴瘤7.71腎及泌尿系統(tǒng)7.07發(fā)病率(1/105)乳腺癌42.55肺癌36.34結直腸癌26.42胃癌22.50肝癌15.11食管癌13.64子宮頸癌12.96甲狀腺癌10.09子宮體及子宮部位不明8.77卵巢癌7.952012年中國腫瘤登記年報2012中國癌癥登記年報

發(fā)病率前10位惡性腫瘤男性女性死亡率(1/105)肺癌61.00肝癌37.96胃癌34.64食管癌23.29結直腸癌15.73胰腺癌7.45白血病5.00淋巴瘤4.59前列腺癌4.19腦及中樞神經系統(tǒng)4.19死亡率(1/105)肺癌29.77胃癌16.91肝癌13.84結直腸癌12.69乳腺癌10.24食管癌10.11胰腺癌5.75膽囊及其他3.79腦及中樞神經系統(tǒng)3.55白血病3.552012年中國腫瘤登記年報2012中國癌癥登記年報

死亡率前10位惡性腫瘤

二、診斷結直腸癌的診斷流程（一）臨床表現癥狀排便習慣改變大便性狀改變腹痛或腹部不適腹部腫塊腸梗阻相關癥狀貧血及全身癥狀（二）疾病史和家族史（2015版新增）病癥史家族史（三）體格檢查一般狀況、全身淺表淋巴結情況腹部視診和觸診直腸指檢：有無盆底種植（2015版新增）123（四）實驗室檢查建議檢測CA242、CA72-4（2015版刪除）實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)糞便潛血生化及肝功能CEA、CA19-9肝轉移患者建議檢測AFP卵巢轉移患者建議檢測CA125（五）內窺鏡檢查所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查以下情況除外一般狀況不佳，難以耐受急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連肛周或嚴重腸道感染婦女妊娠期和月經期2015版刪除完全性腸梗阻放射性腸炎建議結合CT、MRI（2015版新增）或鋇劑灌腸明確病灶部位。（六）影像學檢查結腸鋇劑灌腸氣鋇雙重造影疑有腸梗阻的患者應謹慎B超了解患者有無復發(fā)轉移方便快捷CT提供分期；發(fā)現復發(fā)；評價治療反應；明確性質；明確來源及與周圍臟器關系?？膳袛嗄[瘤位置。（2015版新增）MRI推薦直腸癌常規(guī)檢查經直腸腔內超聲中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查PET-CT不推薦常規(guī)使用術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。（2015版新增）（七）病理組織學檢查確診：復發(fā)或轉移性CRC檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因（BRAF）（2015版新增）（八）開腹或腹腔鏡探查術1．各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。2．出現腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。（九）結直腸癌的鑒別診斷淋巴瘤的鑒別（2015版新增）：淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。

主要依靠結腸鏡下的活檢以明確診斷。

三、病理評估

（一）早期結直腸癌癌細胞穿透結直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為早期結直腸癌（pT1）（2015版新增）粘膜下層浸潤深度進行測量并分級：SM1（粘膜下層浸潤深度≤1mm）SM2（粘膜下層浸潤深度＞1mm）（2015版新增）（二）結直腸癌的組織學類型(1)腺癌(2)粘液腺癌(3)印戒細胞癌(4)鱗癌(5)腺鱗癌(6)髓樣癌(7)未分化癌(8)其它(9)癌,不能確定類型（2015版新增）（四）錯配修復(MMR)蛋白建議檢測錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的表達情況。（2015版新增）

四、分期

（一）TNM分期原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結（N）、遠處轉移（M）。cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期。前綴y用于接受新輔助（術前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期；前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。（二）解剖分期/預后

五、外科治療

結直腸癌的手術治療原則（1）全面探查，由遠及近（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。（2015版新增）（3）銳性分離（4）由遠及近，先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）“不接觸”原則（6）切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。紅色的部分是N1站即腸周淋巴結，藍色的部分是中間組淋巴結N2（一）結腸癌的外科治療1.早期結腸癌的手術治療T1N0M0結腸癌：建議局部切除。但如具有以下情況：具有預后不良的組織學特征(分化程度差或脈管浸潤)非完整切除標本破碎切緣無法評價則推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，亦推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。（一）結腸癌的外科治療2.T2-4,N0-2,M0結腸癌首選術式——結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。侵犯周圍臟器建議聯合臟器整塊切除。（一）結腸癌的外科治療腹腔鏡結腸切除術推薦滿足如下條件由有經驗的外科醫(yī)師實施手術；原發(fā)灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗)；無嚴重影響手術的腹腔粘連；無局部進展期或晚期病變的表現；無急性腸梗阻或穿孔的表現；保證能進行全腹腔的探查（2015版刪減）（一）結腸癌的外科治療已經梗阻的可切除結腸癌：推薦行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口遠端閉合造瘺術后Ⅱ期切除支架植入術后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。（二）直腸癌的外科治療1．早期直腸癌局部切除（T1N0M0）

經肛門切除必須滿足如下要求：

侵犯腸周徑＜30％（2015版刪減）（1）腫瘤＜3cm；（2）切緣＞3mm；（3）活動，不固定；（4）距肛緣8cm以內；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）高-中分化；（7）內鏡下切除的息肉伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管、淋巴管或神經浸潤（9）治療前影像學檢查無淋巴結腫大證據早期直腸癌局部切除局部切除后標本的固定與切緣標示（二）直腸癌的外科治療(T2-4,N0-2,M0)直腸癌——根治性手術中上段直腸癌——低位前切除術；低位直腸癌——腹會陰聯合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循全系膜切除術（TME）原則全系膜切除術（TME）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織腸旁淋巴結：必須切除側方淋巴結：不常規(guī)清掃第三站淋巴結：尚無定論直腸定義及分段ESMO指南NCCN指南直腸定義12～15cm<15cm，分上、中、下3段<12cm上段直腸：10～15cm未明確分段中段直腸：5～10cm下段直腸：<5cm（二）直腸癌的外科治療環(huán)周切緣（CRM）陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距腫瘤≥2cm

直腸系膜遠切緣距腫瘤≥5cm在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。

CRM陰性CRM陽性盆腔自主神經保留（PANP）下腹神經骨盆內臟神經

（二）直腸癌的外科治療新輔助（術前）放化療后推薦進行手術間隔。原版4-8周更新6-12周（二）直腸癌的外科治療已經腸梗阻的可切除直腸癌，推薦Ⅰ期切除吻合，如估計吻合口瘺風險較高，建議行預防性腸造口Hartmann手術造瘺術后Ⅱ期切除或支架植入后II期切除

六、內科治療

（一）結直腸癌的新輔助治療直腸癌新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。結腸癌除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。2.結直腸癌肝和/或肺轉移新輔助化療可切除或者潛在可切除的肝、肺轉移，推薦術前化療±靶向藥物治療：化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，或FOLFOXIRI。西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。建議治療2-3個月，治療后須重新評價，并考慮是否可行手術。（二）結直腸癌的輔助治療應根據患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后8周內開始，化療時限應當不超過6個月。（二）結直腸癌的輔助治療結直腸癌輔助治療I期不推薦輔助治療II期有高危因素卡培他濱/5-FU無高危因素

III期推薦輔助化療（二）結直腸癌的輔助治療1．I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。（二）結直腸癌的輔助治療2．Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。（二）結直腸癌的輔助治療Ⅱ期無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。（二）結直腸癌的輔助治療3．Ⅲ期結直腸癌，推薦輔助化療。III期直腸癌術前放化療后的輔助化療證據不充分（二）結直腸癌的輔助治療4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T3-4或N+距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌：卡培他濱5-FU/LV伊立替康奧沙利鉑靶向藥物：西妥昔單抗（Ras基因野生型）貝伐珠單抗（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療1．在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2．聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(Ras基因野生型)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療3．三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。4．不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療???。（三）Ⅳ期/復發(fā)性結直腸癌化療晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。

七、直腸癌放射治療

（一）放射治療適應證1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。（一）放射治療適應證2.臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3.術后病理為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術前放化療者，可行術后同步放化療。4.局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4）必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術除。（一）放射治療適應證5.Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減癥放療。6.局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。（二）同步放化療的化療方案和順序1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎方案。2.未行術前放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦：同步放化療→輔助化療或夾心治療：輔助化療（1-2周期）→同步放化療→再輔助化療

八、結直腸癌肝轉移治療

（一）結直腸癌肝轉移的定義同時性肝轉移結直腸癌確診時發(fā)現的或結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內發(fā)生的肝轉移異時性肝轉移結直腸癌根治術6個月以后發(fā)生的肝轉移（二）結直腸癌肝轉移的診斷同時性肝轉移的診斷對已確診結直腸癌的患者，行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用結直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟，對可疑的肝臟結節(jié)可考慮術中活檢異時性肝轉移的診斷結直腸癌根治術后患者，定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查PET-CT掃描不作常規(guī)推薦（二）結直腸癌肝轉移的診斷圖2.直腸癌低位前切除術后肝臟可見多發(fā)低密度結節(jié)，邊緣可見強化（→）直腸癌術后多發(fā)肝轉移的CT表現（三）結直腸癌肝轉移的治療推薦所有肝轉移患者接受多學科協作治療（MDT）手術完全切除肝轉移灶仍是目前可能治愈結直腸癌肝轉移的唯一方法可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療確診時合并肝轉移者的手術治療下列情況原發(fā)灶和轉