1.測體溫（腋表）操作并發(fā)癥預防及處理

1.1體溫表破損

1.1.1預防：

1.1.1.1護士測體溫前，檢查體溫表的質量。

1.1.1.2患者神志清者，叮囑患者擦干汗液，體溫計緊貼皮膚，屈

臂過胸夾緊。

11.1.3嬰幼兒、危重患者、躁動患者、神志不清者等，應設專人

守護，防止意外。必要時測肛溫。

1.1.2處理：

1.1.2.1檢查患者是否有腋下皮膚破損，及時給予對癥處理。

1.1.2.2立即報告護士長和值班醫(yī)師。

2.口腔護理并發(fā)癥預防及處理

2.1窒息

2.1.1預防：

2.1.1.1意識不清者禁漱口，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉

球，防止棉球遺漏在病人口腔內。

2.1.1.2棉球濕度適當，以不滴水為標準。

2.1.1.3有活動性假牙者應先取下。

2.1.1.4操作前后清點棉球數(shù)。

2.1.2處理：

2.1.2.1呼救報告醫(yī)生。

2.1.2.2取出異物（用手，血管鉗，吸引器等）。

2.1.2.3給病人取頭低腳高位，拍背。開放氣道，給氧，必要時人

工呼吸。

2.2黏膜損傷

2.2.1預防：

2.2.1.1夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜。

2.2.1.2擦洗動作輕柔。

2.2.2處理：

2.2.2.1損傷黏膜處出血者立即止血。

2.2.2.2保護受損黏膜（用西瓜霜等）。

3.保護用具使用操作并發(fā)癥預防及處理

3.1床欄致傷及床欄損壞

3.1.1預防：

3.1.1.1護士每班檢查床檔功能。

3.1.1.2患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體。

3.1.1.3教會照顧者正確使用床檔，確保安全。

3.1.2處理：

3.121報告護士長、醫(yī)師。

3.1.2.2按醫(yī)囑對患者碰傷肢體進行檢查，必要時拍片，明確診斷。

3.1.2.3立即報修。

3.2約束帶致傷及肢體淤血

3.2.1預防：

3.2.1.1注意約束松緊。

3.2.1.2使用棉質軟約束帶，必要時墊襯墊。

3.2.1.3密切觀察約束部位的血液循環(huán)。

3.2.2處理：

322.1報告護士長、醫(yī)師。

3.2.2.2立即松開約束帶，由專人看護。

3.2.2.3按醫(yī)囑對淤血、皮膚破損處進行換藥。

4.清潔灌腸操作并發(fā)癥預防及處理

4.1腸道痙攣或出血

4.1.1預防：

4.1.1.1正確選用灌腸溶液，溫度適當(39-41℃)。

4.1.1.2觀察病人生命體征及關注病人主訴。

4.1.1.3肛管插入輕柔,插入7Toem,勿插入過深。

4.1.2處理:

4.1.2.1及時報告醫(yī)生。

4.1.2.2如發(fā)生脈速，面色蒼白，出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急

時，應立即停止灌腸。

4.1.2.3遵醫(yī)囑給予治療藥物。

4.2腹壓升高

4.2.1預防：

4.2.1.1密切觀察病情變化。

4.2.1.2轉移患者注意力。

4.2.1.3注意灌腸液流入速度，不宜太快。

4.2.2處理：

4.2.2.1灌腸中途如有腹脹或便意時，囑深呼吸及放松腹部肌肉。

4.2.2.2降低灌腸筒的高度，以減慢流速或暫停片刻。

4.3損傷腸黏膜

4.3.1預防：

4.3.1.1掌握好灌腸溶液的量、溫度、濃度、流速和壓力。

4.3.1.2動作要輕柔，如插入受阻，可退出少許旋轉后緩緩插入。

4.3.2處理：

4.3.2.1立即停止灌腸。

4.3.2.2保護受損黏膜。

5.導尿操作并發(fā)癥預防及處理

5.1感染

5.1.1預防：

5.1.1.1實施導尿術時嚴格無菌操作。

5.1.1.2鼓勵患者多飲水，達到?jīng)_洗尿路的目的。

5.1.1.3保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞。

5.1.1.4避免誤入陰道。

5.1.1.5集尿袋不得超過膀胱高度，防止尿液返流。

5.1.2處理:

5.1.2.1遵醫(yī)囑給予抗菌素治療。

5.1.2.2囑患者每天攝取足夠的水分，使尿量維持在2000ml以上。

5.1.2.3保持尿道口清潔，做好會陰護理。

5.2虛脫及血尿

5.2.1預防：

5.2.1.1防止患者膀胱高度膨脹。

5.2.1.2實施導尿術時動作輕柔。

5.2.1.3密切觀察患者面色、神志等。

5.2.2處理：

522.1導尿第一次放尿量應clOOOml。

5.2.2.2適當補充能量。

5.2.2.3報告醫(yī)生，有血尿者積極尋找原因，及時處理。

5.3黏膜損傷

5.3.1預防：

5.3.1.1操作動作要輕柔。

5.3.1.2用無菌液體石蠟油潤滑導尿管。

5.3.1.3選擇型號合適的導尿管。

5.3.2處理：

5.321報告醫(yī)生，做好患者心理護理。

5.3.2.2保護受損黏膜。

532.3做好會陰護理。

6.肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

6.1局部硬塊、局部感染

6.1.1預防：

6.1.1.1加強無菌操作。

6.1.1.2粉劑的藥物要充分溶解。

6.1.1.3更換注射部位。

6.1.1.4選用細長針頭。

6.1.2處理:

6.1.2.1一旦發(fā)生皮下硬結，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處。

6.1.2.2必要時用微波照射。

6.1.2.3發(fā)生局部感染者遵醫(yī)囑使用抗生素。

6.2出血、斷針

6.2.1預防：

6.2.1.1選擇質量有保證的注射器，針梗不能完全刺入，注射時固

定體位。

6.2.1.2注射忖注意避開淺靜脈。

6.2.2處理：

6.2.2.1一旦發(fā)生穿刺針眼處出血.，可用消毒干棉簽壓迫局部

2~3min,一般可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按

壓至出血停止。

6.2.2.2發(fā)生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用

止血鉗拔出斷針。

6.3周圍神經(jīng)損傷

6.3.1預防：

6.3.1.1注射時選位正確。

6.3.1.2關注病人的主訴。

6.3.2處理：

6.3.2.1一旦發(fā)生應行微波照射理療等處理。

6.3.2.2遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

6.4暈厥

6.4.1預防：

6.4.1.1避免空腹注射。

6.4.2處理：

6.4.2.1立即使患者平臥，解開衣領，吸氧。

6.4.2.2心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。

6.4.23報告醫(yī)生，根據(jù)病情做相應處理并做好記錄。

6.5過敏反應

6.5.1預防：

6.5.1.1注射前詢問有無過敏史。

6.5.1.2注射后觀察30分鐘。

6.5.1.3再次核對患者藥物過敏史。

6.5.2處理：

快速、正確評估患者病情

6.5.2.1一般過敏反應

6.5.2.1.1安撫患者，取合適體位。

6.5.2.1.2立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理。

6.5.2.2過敏性休克

6.5.2.2.1應立即停藥，將病人就地平臥搶救，呼叫援助，

吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道。

6.5.2.2.2立即皮下注射或肌注0.1%鹽酸腎上腺素1ml。

6.5.2.23心跳驟停者立即行胸外心臟按壓、心肺復蘇，并

通知麻醉科，做好氣管插管準備。

6.5.2.2.4密切觀察病情并記錄。

7.皮下注射并發(fā)癥預防及處理

7.1疼痛

7.1.1預防：

7.1.1.1針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層。

7.1.1.2凡對組織刺激性強的藥物不可用作皮下注射。

7.1.1.3根據(jù)注射藥物劑量，選擇合適注射器和針頭，注射做到''二

快一慢

7.1.2處理：

拔針后給予冷熱敷。

7.2注射部位皮膚不良反應（血腫，硬結）

7.2.1預防：

7.2.1.1經(jīng)常注射者，應更換部位，制訂交替注射部位的計劃。

7.2.1.2注意進針技巧，注射技巧。

7.2.2處理：

7.2.2.1局部用50%硫酸鎂濕敷，亦可用中藥金黃散加醋外敷。

8.密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

8.1靜脈炎

8.1.1預防：

8.1.1.1加強對患者穿刺點皮膚的評估。

8.1.1.2要選擇彈性好、且回流通暢的血管。

8.1.1.3嚴格無菌操作，對長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位,

或留置深靜脈導管。

8.1.1.4輸注刺激性強的藥物可調慢滴數(shù)，每次輸完后充分沖管。

8.1.2處理:

8.1.2.1拔針后給予冷熱敷。一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外

滲。熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲。

8.1.2.2常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外

敷。

8.1.2.3如合并感染，應用抗生素。

8.2肺水腫

8.2.1預防：

8.2.1.1必須計算每段時間內患者的輸液滴數(shù)，避免忽快忽慢。

8.2.1.2經(jīng)常巡視有無不適，并嚴密觀察患者輸液情況。

8.2.2處理：

8.2.2.1停止輸液。

8.2.2.2使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。

8.22320—30%酒精濕化加壓給氧，使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強心

劑等，嚴重者必要時呼吸機機械通氣。

8.3滲漏

8.3.1預防：

8.3.1.1提高穿刺技術，盡量避免使用靜脈鋼針。

8.3.1.2需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導管或

行深靜脈插管，輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗

的血管，避免選用下肢靜脈。

8.3.1.3輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。

8.3.2處理：

8.3.2.1發(fā)生滲漏時，停止在原部位靜脈滴注，抬高患肢。

8.3.2.2假如滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部，滲出溶液刺

激性強時，要及時做好局部損傷、壞死的預防護理。

8.4空氣栓塞

8.4.1預防：

8.4.1.1避免氣體隨液體進入人體靜脈系統(tǒng)，加強輸液巡視。

8.4.2處理：

8.4.2.1給氧。

8.4.2.2囑患者左側頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動脈口。

9.淺表靜脈留置針并發(fā)癥預防及處理

9.1靜脈炎

9.1.1預防：

9.1.1.1嚴格執(zhí)行無菌操作。

9.1.1.2選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，力爭,次穿刺

成功。

9.1.1.3對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少

靜脈炎的發(fā)生。

9.1.1.4留置針留置期間，指導患者不宜過度活動穿刺肢體。

9.1.1.5營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者應加強營養(yǎng)，增強機體對血

管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部抗炎能力。

9.1.2處理：

9.121立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進靜脈回流緩解癥狀。

9.1.2.2在腫脹部位用50%硫酸鎂或土豆片等濕敷20min/次，4次/

天。

9.2液體滲漏

9.2.1預防：

9.2.1.1妥善固定導管。

9.2.1.2囑患者避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體。

9.2.1.3注意穿刺部位上方衣服勿過緊。

9.2.1.4加強對穿刺部位的觀察及護理。

9.2.2處理：

9對液體外滲者，予50%硫酸鎂、土豆片等濕敷。

9.3皮下血腫

9.3.1預防：

9.3.1.1護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕、巧、穩(wěn)、準。

9.3.1.2依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺

成功率。

9.3.1.3拔針后用力按壓穿刺點至不出血。

9.3.2處理：

可行冷敷或熱敷，每111~2次。

9.4導管堵塞

9.4.1預防：

9.4.1.1在靜脈營養(yǎng)輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確

封管。

9.4.1.2根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量，并

注意推注速度不可過快。

9.4.1.3采取正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針塑料管上的

夾子，夾子盡量夾在塑料管的近心端。

9.4.2處理：

發(fā)生堵管的時候，切記不能用注射器推液，正確的方法是

回抽，以免將凝固的血栓推進血管內，導致血栓栓塞等其他并發(fā)

癥的發(fā)生。

9.5靜脈血栓形成

9.5.1預防：

9.5.1.1再次輸液時，用吉爾碘消毒肝素帽處，接上輸液器，如果

液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠入血管

而發(fā)生栓塞，應先調整肢體位置，檢查靜脈留置針有無脫出，然

后用5ml注射器抽取0.1%肝素鹽水2ml,連接輸液針頭回抽凝血

塊，通暢后再換接輸液管輸液。

9.5.1.2穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在

同一部位反復穿刺，且留置時間不可過長。

9.5.2處理：

9.5.2.1及時通知醫(yī)生，積極處置。

9.5.2.2抬高患肢，臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血

液回流，減輕淺靜脈內壓力，使疼痛減輕。

9.5.2.3避免碰撞傷肢。

9.5.2.4加強靜脈血管的保護：急性期患者需靜注擴血管、抗凝及

溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。

9.5.2.5為保護靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預防淺靜脈炎的

發(fā)生。

9.6導管脫出

9.6.1預防：

9.6.1.1妥善固定導管，延長管應弧形固定，以利于導管受外力牽

拉時有一定的余地。

9.6.1.2在更換敷料時應向心揭開敷料。

9.6.1.3加強宣教，指導患者置管側肢體勿負重或過度活動。

9.6.1.4神志不清者，應使用約束帶約束另一上肢，以免把針頭拔出。

9.6.2處理：

局部按壓至不出血。

10.PICC置管術并發(fā)癥預防及處理

10.1早期機械性靜脈炎

10.1.1預防：

10.1.1.124或48小時后常規(guī)熱敷一周，每天2次，每次20分鐘；注

意避開貼膜處。囑患者放松并配合握拳、松拳活動。

10.1.2處理:

10.1.2.1配合水膠體敷料外敷。

10.1.2.2遵醫(yī)囑予以芬必得等藥物。

10.2感染

10.2.1預防：

10.2.1.1加強手部衛(wèi)生，皮膚的消毒。

10.2.1.2輸液接頭的維護，導管部位的護理，嚴格按規(guī)范執(zhí)行。

10.2.2處理：

10.2.2.1局部用抗生素軟膏（百多邦等），小紗布覆蓋。

10.2.2.2有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱等應拔管，同時遵醫(yī)囑對癥處理。

10.3導管堵塞

10.3.1預防：

10.3.1.1正確沖管，正壓封管；重力靜脈滴注不能代替沖管。

10.3.1.2不能在置有導管的上部使用袖帶或止血帶。

10.3.2處理：

10.3.2.1去除肝素帽，接上三通；回抽空注射器5~6ml。

10.3.2.2打開連接尿激酶側通，通過負壓使尿激酶進入導管；20ml

生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

10.4導管滑脫、斷裂

10.4.1預防：

10.4.1.1絕對不允許高壓暴力沖管。

10.4.1.2選擇正確的穿刺點位置。

10.4.1.3正確固定導管。

10.4.2處理：

10.4.2.1如有滑脫，讓患者臥床，拍片，請介入科從下腔靜脈用

抓捕器取出導管。

10.4.2.2拔管過程中有滑脫，立即扎止血帶，請醫(yī)生靜脈切開取導

管。

10.5穿刺處周圍皮膚過敏

10.5.1預防：

10.5.1.1保持穿刺點的干燥。

10.5.1.2選用透明的敷料，方便觀察穿刺點。

10.5.1.3膠布不能貼在導管上。

10.5.2處理：

1052.1使用皮膚保護劑，起到隔離的作用。

10.5.2.2遵醫(yī)囑予以抗過敏的藥物。

11.靜脈輸血法并發(fā)癥預防及處理

11.1急性溶血性輸血反應（AHTR）

11.1.1預防：

只要仔細檢查相容性試驗結果，確認血液成分和受血者

無誤，AHTR是可以避免的。

11.1.2處理：

若懷疑AHTR,輸血必須立刻停止，立即開始支持治療。

11.2發(fā)熱反應

11.2.1預防：

11.2.1.1當采用一定方法去除血液中白細胞，使殘留白細胞少于

5x108時可預防大多數(shù)免疫性非溶血性發(fā)熱性輸血反應發(fā)生。

11.2.1.2必須嚴格、準確地進行輸血前檢查，包括ABO正、反定

型，RhD定型，交叉配血試驗及不規(guī)則抗體篩查，以確保正確安

全輸血。血液發(fā)放、輸注必須嚴格執(zhí)行核對制度,杜絕一切人為

差錯。

11.2.2處理：

11.2.2.1立即停止輸血，并保持靜脈輸液通暢。

11.2.2.2搶救治療的關鍵是早期診斷，積極治療，包括抗休克治

療，改善腎血流，減輕腎缺血和利尿以防治腎衰竭，防治DIC,必

要時可考慮換血治療。

11.3過敏反應

11.3.1預防：

既往有輸血過敏史患者，可在輸血前給予抗組胺藥物以預防和減

輕過敏反應。

11.3.2處理：

11.3.2.1應停止輸血或輸注血制品。

11.3.2.2需要時使用抗組胺藥、腎上腺素，發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時

應使用氫化可的松。

11.3.2.3必要時插管、氣管切開以保持呼吸通暢。

11.4循環(huán)超負荷

11.4.1預防：

11.4.1.1對于慢性貧血、嬰幼兒、老年心肺功能不全者，應嚴格

控制輸血量和輸血速度。

11.4.1.2一般應輸紅細胞，不應輸全血以防止血容量增大。

11.4.2處理：

11.4.2.1立即停止輸血和輸液。

11.4.2.2讓患者取半坐位，給氧。

11.4.2.3利尿，強心，必要時可放血以迅速降低血容量。

11.5大量輸血的并發(fā)癥

11.5.1低體溫

11.5.1.1預防：

大量輸血前，在室溫下將庫血放置片刻，使其自然升溫，20度左

右為宜。

11.5.1.2處理：

11.5.1.2.1加溫輸血肢體，注意給輸血肢體保暖。

11.5.1.2.2保持室溫恒定26~28℃,隨時觀察病人皮膚顏色。

11.5.2出血傾向

11.5.2.1預防：

11.5.2.1.1大量輸血前，應詳細了解受血者的病情，包括心、

肺、肝、腎等重要器官的功能狀態(tài)。

11.5.2.1.2做好交叉配血，配血前后都需密切觀察體溫、心率、

血壓、呼吸、肺部啰音、頸靜脈充盈情況。

11.5.2.2處理：

11.5.2.2.1及時查PLT計數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、APTT、

纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白的溶解時間、3P試驗、FDP、D-二聚

體等以助診斷，分析原因。

11.5.2.2.2每輸入1500ml庫存血應給500ml新鮮血，應給予鉀劑。

11.5.3電解質、酸堿平衡紊亂枸椽酸鈉中毒

11.5.3.1預防：

11.5.3.1.1大量輸血，監(jiān)測血電解質，ph值。

11.5.3.1.2注意觀察有無枸檬酸鈉引起的低鈣情況。

11.5.3.2處理：

11.5.3.1.1應給予鈣劑，防高血鉀。

11.5.3.1.2代謝性酸中毒的患者，給予5%碳酸氫鈉糾治。

12.鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理

12.1食物返流，誤吸導致吸入性肺炎

12.1.1預防:

12.1.1.1注射器抽出胃液法。

12.1.1.2置胃管末端于水中，觀察水下氣泡。

12.1.1.3用注射器向胃管內快速注入20~30ml氣體，同時用聽診器

在胃部可聽到氣過水聲。

12.1.1.4患者取30~45度臥位，控制每次鼻飼量，或者采取持續(xù)輸入。

12.1.2處理：

12.121停止營養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側臥位吸出口鼻返流物,

必要時可使用纖維支氣管鏡幫助清除誤吸物。

12.1.2.2調整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻的速度和

每次鼻飼的容量。

12.1.2.3讓鼻飼管頭部的側孔完全進入胃內，減少食物返流。

12.2鼻飼管堵塞

12.2.1預防：

12.2.1.1鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢在位。

12.2.1.2制作營養(yǎng)食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細

末輸入，牛奶不要與果汁同時喂。

12.2.1.3鼻飼前后應用溫開水20~30ml沖洗管道。

12.2.2處理：

12.2.2.1遇鼻飼管堵塞，立即用灌注器或注射器抽吸，排除堵塞。

12.2.2.2報告醫(yī)師，給予重新置管。

12.2.2.3立即更換鼻飼管。

12.3胃管脫出

12.3.1預防：

12.3.1.1放置胃管后，囑患者及照顧者注意胃管勿拔除。

12.3.1.2妥善固定胃管，在出鼻孔處貼膠布，標記胃管放置的長度。

12.3.1.3用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者

的雙耳后，胃管固定牢固。

12.3.2處理：

12.3.2.1胃管脫出后，立即報告醫(yī)師。

12.3.2.2按醫(yī)崛重新置胃管。

12.3.2.3重新置胃管后，加強看護。

13.吸痰護理并發(fā)癥預防及處理

13.1氣道粘膜損傷

13.1.1預防：

13.1.1.1動作應輕柔，應避免反復插入，防止黏膜損傷出血和咽

部充血水腫。

13.1.1.2吸引負壓成人40.0?53.3Kpa,兒童<40.0Kpa。

13.1.1.3吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析

原因，不要盲目插入。

13.1.2處理：

13.1.2.1吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤滑。

13.1.2.2負壓勿過高，吸痰停留時間勿長。

13.2加重缺氧

13.2.1預防：

13.2.1.1吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原

因，不要盲目插入。

13.2.1.2嚴重缺氧患者慎用口鼻吸痰。

13.2.1.3操作過程中注意無菌操作，吸痰時間不超過15s并持續(xù)吸氧。

13.2.2處理：

13.2.2.1停止吸痰。

13.2.2.2給予高濃度吸氧，觀察血氧飽和度。

13.2.2.3取側臥位，床頭抬高15~30。，并將患者頭部后仰，口稍向下。

14.鼻導管吸氧并發(fā)癥預防及處理

14.1氧中毒

14.1.1預防：

14.1.1.1高濃度供氧不宜時間過長。

14.1.1.2有效控制吸入氧氣的濃度和時間。

14.1.2處理:

14.1.2.1選擇機械通氣。

14.1.2.2密切觀察胸骨后不適及疼痛，有無吸氣時加重，咳嗽、

呼吸困難等。

14.1.2.3持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期做血氣分析。

14.2呼吸道分泌物干燥

14.2.1預防：

14.2.1.1吸氧應通過加用無菌蒸儲水濕化瓶裝置，以濕化氧氣。

14.2.1.2用氧者，注意保持吸氧管通暢，每周更換，必要時隨時

更換。

14.2.1.3停氧時應先拔出導管再關閉氧氣開關，以免關錯開關，大

量氧氣突然沖入呼吸道而損傷組織。

14.2.2處理：

14.2.2.1報告醫(yī)師。

14.2.2.2及時安裝濕化氧氣裝置。

14.2.2.3執(zhí)行醫(yī)囑，給予生理鹽水濕化氣道。

15.呼吸機操作并發(fā)癥預防及處理

15.1通氣過度

15.1.1預防:

調低分鐘通氣量，必要時用鎮(zhèn)靜劑。

15.1.2處理:

15.1.2.1及時通知醫(yī)生調整呼吸支持參數(shù)（減少潮氣量、減慢支

持頻率、降低觸發(fā)靈敏度），增加呼吸回路死腔（延長呼吸管路）。

15.1.2.2遵醫(yī)囑使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、

疼痛等。

15.2通氣不足

15.2.1預防：

15.2.1.1選擇合適的呼吸機管路，減少呼吸死腔，保證管路密封。

15.2.1.2根據(jù)患者病情選擇合適的參數(shù)，患者的病情發(fā)生變化時,

及時調整呼吸機參數(shù)。

15.2.2處理：

15.2.2.1更換呼吸機管路，保證管路不漏氣。

15.2.2.2及時調整呼吸機參數(shù)。

15.3氣壓傷

15.3.1預防：

15.3.1.1采用壓力控制或保留自主呼吸的輔助通氣方式。

15.3.1.2嚴格控制氣道壓，合理設置高壓報警限。

15.3.2處理：

15.3.2.1臨床可疑者應攝胸片，高壓氣胸應及時引流。

15.4呼吸機相關性肺炎

15.4.1預防：

15.4.1.1病房應每日定時消毒、通風或采用層流潔凈病房。

15.4.1.2呼吸機管路需消毒，每周更換1次，呼吸機濕化罐采用無

菌蒸儲水，及時清理集水器里的冷凝水。

15.4.1.3抬高床頭30~45。，無禁忌癥時患者取半臥位。

15.4.1.4口腔護理每日4次，采取口腔沖洗加擦洗法，選擇合適的

口腔護理用液。

15.4.1.5吸痰時應無菌操作，并及時清理呼吸道內的分泌物，每

4h幫助患者翻身及拍背一次。

15.4.1.6早期腸內營養(yǎng)，提高機體的防御能力。防治胃腸道返流

及誤吸，可采用持續(xù)勻速輸入法。

15.4.1.7呼吸機霧化液應嚴格無菌。

15.4.1.8減少有創(chuàng)機械通氣時間。

15.4.2處理:

15.4.2.1加強氣道濕化，保持呼吸道引流通暢。

15.4.2.2盡早做痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。

15.5導管堵塞

15.5.1預防:

15.5.1.1妥善固定氣管插管，口腔內放置牙墊，避免患者將導管

咬扁，造成導管堵塞。

15.5.1.2及時、徹底吸痰，充分加溫濕化，對痰液粘稠者氣管內

注入濕化液后徹底吸凈，避免痰液粘于管壁上引起導管堵塞。

15.5.1.3根據(jù)醫(yī)囑應用化痰藥或者霧化。

15.5.1.4條件許可持續(xù)監(jiān)測SP02和呼氣末二氧化碳。

15.5.2處理：

15.5.2.1積極有效地吸痰，必要時可采用纖支鏡灌洗。

15.5.2.2緊急情況下，反復氣管內注入濕化液后徹底吸痰，使用

吸痰管搗碎痰痂，再吸出。

15.5.2.3重新置管。

15.6導管脫出

15.6.1預防：

15.6.1.1妥善固定導管，固定帶與膠布松緊適宜，以伸進一指為

宜，膠布如被唾液浸濕及時更換。

15.6.1.2呼吸機管路不應固定過緊，應有一定的活動余地，以免

牽拉使導管脫出。對于躁動、不配合的患者應適當鎮(zhèn)靜。

15.6.1.3翻身時一定先將管路從機械架上放下，翻身后再重新固

定，以免牽拉引起導管脫出。

15.6.1.4對于不配合治療或無意識的患者應給予適當?shù)募s束，并

加強巡視，以免自行拔出插管。

15.6.2處理：

15.6.2.1一旦脫管應立即重新置管，己造成胃內枳氣者應用胃管

排氣。

15.7導管誤入一側支氣管

15.7.1預防：

15.7.1.1妥善固定導管。

15.7.1.2每班認真檢查導管的深度，聽診兩肺，判斷兩側呼吸音

是否對稱，并及時準確記錄。

15.7.2處理：

深度發(fā)生改變，或者左側呼吸音明顯降低甚至聽不到時，

立即給予調整至準確深度。

15.8氣管黏膜潰瘍

15.8.1預防：

15.8.1.1每班嚴密檢測套囊壓力，套囊壓力維持在25~30mmHg。

15.8.1.2長時間應用呼吸機而無法脫機的患者，應及早氣管切開,

避免局部長期受壓。

15.8.1.3吸痰時負壓不可過大，時間不宜過長，避免短時間內反

復刺激氣道，插入吸痰管時不應給負壓，以免導致黏膜破損，進

而出現(xiàn)潰瘍。

15.8.1.4嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性

的感染。

15.8.2處理：

15.8.2.1嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性

的感染。

15.8.2.2盡早氣管切開，防止氣管食管瘦。

15.9皮下、縱隔氣腫

15.9.1預防：

氣管切開24小時內護士應嚴密觀察有無皮下氣腫、縱膈氣腫的發(fā)

生，定期檢查皮下有無捻發(fā)音。

15.9.2處理：

15.9.2.1及時通知醫(yī)生，及時給予處置，并記錄皮下氣腫發(fā)生的

部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴大。

15.10喉與氣管損傷

15.10.1預防：

15.10.1.1醫(yī)生加強技能培訓，提高插管成功率。

15.10.1.2插管過程中應動作輕柔，避免反復插管，護士應認真觀

察，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

15.10.1.3對于插管困難者或不配合者，如果生命體征平穩(wěn)，可遵

醫(yī)囑應用肌松劑或鎮(zhèn)靜劑來輔助完成插管。

15.10.1.4輕度喉水腫可靜注糖皮質激素和局部噴1%麻黃素，重

度者須行氣管造口。

15.10.2處理：

遵醫(yī)囑及時處理。

16.三腔管壓迫止血并發(fā)癥預防及處理

16.1窒息

16.1.1預防:

16.1.1.1抽盡二囊內氣體，涂上石蠟油，將三腔管自鼻腔緩慢插入。

16.1.1.2患者取側臥位，頭偏向一側。

16.1.1.3有活動性假牙者應先取下。

16.1.2處理:

16.1.2.1呼救報告醫(yī)生。

16.1.2.2快速拔除三腔二囊管。

16.1.2.3使用吸引器，吸引嘔吐血塊及胃內容物。

16.1.2.4吸氧、保持氣道通暢，必要時氣管插管輔助呼吸。

16.2鼻翼粘膜潰爛

16.2.1預防：

16.2.1.1三腔管牽引方向正確。

16.2.1.2牽引壓力適中。

16.2.2處理：

16.2.2.1用寬膠布將三腔管固定于病人面部。

16.2.2.2鼻孔處三腔管下墊有棉墊。

16.3食管粘膜壞死

16.3.1預防：

16.3.1.1使用前必須詳細檢查及測量三腔二囊通道和注氣量。

16.3.1.2食管囊注氣不可太大，注氣必須適當。

16.3.1.3福隔12~24h應放松食管氣囊及緩解牽引壓力。

16.3.2處理：

16.3.2.1注氣量可根據(jù)事先測定的最大注氣量決定，每次放氣30

分鐘。

16.3.2.2拔管前先口服液體石蠟油20~30ml,再緩緩拔管。

17.胸腔引流并發(fā)癥預防及處理

17.1引流管阻塞

17.1.1預防：

17.1.1.1防止引流管扭曲、折疊、受壓及定時捏擠，使管腔通暢。

17.1.1.2術后應隨時觀察水封瓶內玻璃管水柱是否隨呼吸上下波動。

17.1.2處理:

17.1.2.1排除引流管扭曲受壓。

17.1.2.2捏擠引流管。

17.2皮下氣腫

17.2.1預防：

17.2.1.1引流管的粗細要適宜，切口大小要適當。

17.2.1.2妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身擺時脫出

胸腔。

17.2.1.3一旦滑出用凡土林紗布及厚層紗布封閉傷口，并立即通

知醫(yī)生做進一步處理。

17.2.2處理：

17.2.2.1局限性皮下氣腫，未做特殊處理自行吸收。

17.2.2.2廣泛性皮下氣腫，患者出現(xiàn)疼痛、呼吸困難，立即通知

醫(yī)生行皮下切開引流，以排出氣體減輕癥狀。

17.3疼痛

17.3.1預防：

17.3.1.1調整引流管的位置，避免引流管與胸膜摩擦。

17.3.1.2可能與壓迫肋間神經(jīng)等引起的疼痛有關。

17.3.2處理：

17.3.2.1適當調整引流管位置或應用止痛藥后好轉。

17.3.2.2予以局部封閉減輕疼痛。

17.4肺不張

17.4.1鼓勵患者做有效咳嗽咳痰，避免劇烈咳嗽，定時翻身拍背。

17.4.2引流過程中，保持引流管道的通暢。

17.4.3處理：

17.4.3.1可經(jīng)鼻導管吸痰或應用支氣管鏡吸痰。

17.4.3.2必要忖行氣管切開，以利于引流液的排出及肺部擴張。

17.5胸腔內感染

17.5.1預防：

17.5.1.1胸腔閉式引流裝置應低于引流口60cm,防止引流液倒流

入胸腔。

17.5.1.2掌握引流的禁忌癥，避免因引流時間過長引起傷口逆行

感染。

17.5.1.3遵守無菌操作原則，尤其是更換引流瓶時。

17.5.2處理：

17.5.2.1密切觀察患者體溫變化，一旦出現(xiàn)體溫升高，胸痛加劇

等應及時報告醫(yī)生。

17.5.2.2遵醫(yī)囑應用抗生素等治療;

17.6血胸

1761保持情緒穩(wěn)定，避免躁動不安。

17.6.2注意體位，減少頻繁變換體位。

17.6.3妥善固定引流管，避免摩擦血管而并發(fā)血胸。

17.6.4處理：

17.6.4.1在引流過程中應密切觀察引流液的色、質、量。

17.6.4.2如引流為血性，量突然增多，患者出現(xiàn)休克等癥狀者,

應立即通知醫(yī)生進行處理，必要時進行手術止血。

17.7縱隔擺動

17.7.1預防：

17.7.1.1大量積液、積氣引流時應控制引流速度。

17.7.1.2劇烈咳嗽者囑其勿用力過度，必要時應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳藥。

17.7.2處理：

17.7.2.1?般放氣或液體500ml后夾管5Momin,再放500ml再夾管

5~10min,避免一次放氣放液過多過快。

17.7.2.2一旦發(fā)生縱隔擺動，應迅速通知醫(yī)生搶救。

18.心肺復蘇操作并發(fā)癥預防及處理

18.1胃膨脹和返流

18.1.1預防:

18.1.1.1避免過大的通氣量和過快的通氣速度使氣體進入胃內，

導致胃脹氣。

18.1.1.2應注意檢查和調整頭部及氣道位置，觀察胸部的起伏，

避免過高的氣道壓力。未清除胃內容物時，要行慢的通氣方式。

18.1.1.3如果胃部脹滿，患者側臥，勿壓腹部，同時清理呼吸道。

18.1.2處理：

18.1.2.1有返流發(fā)生，復蘇者要使患者側臥，從嘴里向外擦拭干

凈胃內容物，然后繼續(xù)仰臥行CPR。

18.2肋骨、胸骨骨折

18.2.1預防：

18.2.1.1正確的心肺復蘇可減少并發(fā)癥。

18.2.1.2按壓力度掌握正確。

18.2.2處理：

18.2.2.1待心肺復蘇后攝片，診斷是否有骨折。

18.2.2.2平臥或包扎固定處理。

19.電除顫并發(fā)癥預防及處理

19.1局部皮膚灼傷紅腫、疼痛

19.1.1預防:

19.1.1.1除顫電擊時電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙。

19.1.1.2均勻涂抹導電糊。

19.1.2處理:

輕者一般無需特殊處理，清潔皮膚，涂燙傷油，重者皮膚傷口按

外科換藥處理。

19.2血栓脫落引起心、肺、腦、下肢栓塞。

19.2.1預防：

對懷疑心房有血栓者，電除顫前后抗凝治療。

19.2.2處理：

19.2.2.1酌情溶栓。

19.2.2.2觀察局部血液循環(huán)情況。

19.3心律失常

19.3.1預防：

同步電復律前先用洋地黃控制心率（直至復律前上2天停

用），同時服用奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物以防心律失常復發(fā)。

19.3.2處理：

19.3.2.1應用藥物治療。

19.3.2.2若為室性心律失常，先行電除顫，再行藥物治療。

19.4心肌損害

19.4.1預防：

電擊能量勿過大，次數(shù)勿過多。

19.4.2處理:

19.4.2.1血壓持續(xù)降低，用升壓藥。

19.4.2.2營養(yǎng)心肌治療。

20.輸液泵操作并發(fā)癥預防及處理

20.1藥物外滲

20.1.1預防：

加強巡視，嚴密觀察用藥的局部反應，有無回血.、外滲，尤其從

中心靜脈輸入時，密切觀察局部皮膚顏色、有無回血、腫脹。

20.1.2處理:

重新選擇靜脈，根據(jù)輸入藥物性質做好局部處理。

20.2靜脈炎和靜脈硬化

20.2.1預防：

使用輸液泵前，先選擇好血管，一般選擇血管較粗直，易固定并

便于觀察的部位進行靜脈穿刺，對老年患者盡量避免在下肢穿刺

輸液。

20.2.2處理：

20.2.2.1合理使用靜脈，及時更換靜脈。

20.2.2.2確保無外滲的情況下，可在穿刺部位上方5~8cm處局部熱

敷以緩解疼痛。

20.3常見報警處理

20.3.1空氣報警：

輸液管內有氣泡：重新排氣，調整滴液壺內的液體。

20.3.2滴速報警：

20.3.2.1輸液瓶己空：及時更換輸液。

20.3.2.2旋夾緊閉：打開旋夾。

20.3.2.3滴液壺壁有液體凝集：晃動滴液壺消除凝集。

20.3.2.4滴數(shù)傳感器未安裝好傳感器損壞：調整滴數(shù)傳感器位置。

20.3.3壓力報警：

20.3.3.1旋夾未打開：打開旋夾。

20.3.3.2管路扭曲、受壓：保持管路通暢。

20.3.3.3針頭或管路有血塊堵塞：消除血塊或重新穿刺。

20.3.4泵艙門報警:

輸液管放置不正確或泵門關閉不嚴：重新放置輸液管或關閉泵門。

20.3.5電池報警：

交替顯示輸液速率和AAA.Ao顯示屏顯示：Battery

discharged,connecttomaino（電池用完，接至主電源）°連接至

電源，持續(xù)充電達16小時。

21.微量泵操作并發(fā)癥預防及處理

21.1微量泵報警

21.1.1預防：

21.1.1.1熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用藥劑量及速

度換算。

21.1.1.2規(guī)范操作程序，連接微量泵前常規(guī)推注少量稀釋的肝素

鹽水，保證管路通暢。

21.1.1.3使用過程中加強巡視，嚴格床邊交班。

21.1.1.4確保電源連接緊密，注射器正確卡入微量泵卡槽內，查

看延長管有無打折、脫落。

21.1.2處理:

21.1.2.1保證機器沒有故障，正常運轉。

21.1.2.2保證電源沒有故障。

21.1.2.3保證管路通暢，延長管無打折、脫落、無氣泡。

21.1.2.4確保穿刺針處無回血凝固。

21.2血液回流

21.2.1預防：

21.2.1.1加強巡視，發(fā)現(xiàn)回血及時處理。

21.2.1.2留置針或深靜脈置管，微量泵使用完畢后，使用肝素液

正壓封管。

21.2.1.3將微量泵置于高于靜脈穿刺肢體10~20cm左右，防止血液

回流。

21.2.2處理：

可用生理鹽水的注射器將回血回輸。如回血已發(fā)生堵管，切勿用

力推注，以免血栓進入靜脈，可去抻肝素帽，消毒后接注射器乳

頭直接抽吸出血栓，如無效，則拔管重新穿刺。

21.3注射部位疼痛或靜脈炎

21.3.1預防：

21.3.1.1正確選擇靜脈，不宜與其他輸液藥物共用一條靜脈，以

免受輸液速度、壓力等影響微量泵的持續(xù)泵入速度和量，降低藥

物效果或輸入過快發(fā)生藥物不良反應，有條件者選用淺靜脈留置

針，確保藥物泵入。

21.3.1.2危重癥病人采用深靜脈置管，防止藥物濃度過高或用藥

時間過長，引起注射部位疼痛或靜脈炎。

21.3.2處理：

21.3.2.1合理使用靜脈，及時更換靜脈。

21.3.2.2確保無外滲的情況下，可在穿刺部位上方5~8cm處局部熱

敷以緩解疼痛。

22.胰島素注射并發(fā)癥預防及處理

22.1低血糖反應

輕度：能夠自我治療、感覺饑餓、乏力、出汗、顫抖、心悸。

中度：可能需要外界幫助、頭痛、注意力下降、情緒變化。

重度：不能夠自我治療，意識障礙或昏迷。

22.1.1預防：

22.1.1.1告知正在使用胰島素治療的糖尿病患者有發(fā)生低血糖的

可能性。

22.1.1.2指導糖尿病患者及家屬充分了解使用胰島素治療的方

案，使患者自覺或在家屬督促下正確、及時、準確進行胰島素注

射并準時進餐。

22.1.1.3病情較重，無法預料患者每餐進食量時，可以先吃飯，

然后再注射胰島素。

22.1.1.4預防夜間低血糖：加強巡視，監(jiān)測血糖、睡前加餐、減

少夜間胰島素劑量、調整胰島素注射時間、改變胰島素類型。

22.1.2處理:

22.1.2.1對輕、中度及意識清楚者：給予口服15~20g糖類食品（葡

萄糖為佳；或6~7顆糖，或含糖飲料等）。

22.1.2.2對重度患者或意識障礙者：給予50%葡萄糖液20ml靜推,

或根據(jù)病情正確處理。

22.1.2.3低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥，可

監(jiān)測動態(tài)血糖，注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命

體征，建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生,

對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的

家屬要進行相關培訓。

22.1.2.4低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用

糖皮質激素。注意長效胰島素及磺腺類藥物所致低血糖不易糾正,

可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小

時。

22.2抗體反應、過敏反應

22.2.1預防：

提倡選用高純度人胰島素。

22.2.2處理:

注射胰島素后出現(xiàn)皮膚尊麻疹、紫瘢、血管神經(jīng)性水腫，甚至過

敏性休克，一旦出現(xiàn)按抗過敏治療。

22.3局部反應（皮下脂肪萎縮、皮下硬結形成）

22.3.1預防：

22.3.1.1提倡選用高純度人胰島素及掌握正確的注射方法。

22.3.2處理:

22.3.2.1更換注射部位，避免短時間內在同部位反復注射。（要

求二周內不可在同一部位注射）

22.4胰島素水腫（體重增加）

輕度水腫，一般無須處理，這種水腫不會持續(xù)太長時間，即可逐

步自行消退；嚴重水腫可用少量利尿劑。

22.5屈光不正（視物不清）

屈光不正原因：血糖下降速度過快，使晶狀體和玻璃體內滲透壓

不平衡所致。表現(xiàn)為視物模糊，多見于初用胰島素者。屈光不正

者血糖穩(wěn)定后癥狀自然消失，無需特殊處理。

23.造口護理并發(fā)癥預防和處理

23.1造口狹窄

23.1.1預防：

23.1.1.1對粘膜缺血、壞死、回縮、皮膚粘膜分離者術后應定時

隨訪，每次換造口袋時擴張一次。

23.1.1.2術后2周開始，每日用食指插入造口內擴張造口，上、下

午各一次。

23.1.2處理：

23.1.2.1用充分潤滑的手指仔細探查。

23.1.2.2小指能通過者可采用手指擴張法：戴手套后小指涂石蠟

油，輕輕插入造口內，插入深度為2~3cm,保留5~10min,每天一

次。手指擴張時避免出血、疼痛，忌用銳器擴張。一般若能通過

食指，后果都是良好的。

23.1.2.3飲食上多食粗纖維食物，保持大便通暢。

23.1.2.4造口狹窄合并腸梗阻時，應禁食后急診就醫(yī)。

23.1.2.5當小指無法通過時，可考慮手術治療。

23.2造口回縮

23.2.1預防：

23.2.1.1避免術后體重增長過快，引起造口周圍脂肪組織過多。

23.2.1.2手術時外翻腸管長度避免過短。

23.2.1.3注意觀察造口粘膜是否有缺血性壞死。

23.2.2處理：

23.2.2.1回腸造口回縮者可選用凸面底板加腰帶固定，以抬高造

口基底部，使粘膜被抬高。

23.2.2.2皮膚損傷者用皮膚保護膜、護膚粉、防漏膏，保護皮膚

不受排泄物的剌激。

23.2.2.3結腸回縮者可選用灌洗的方法。

23.2.2.4過度肥胖者可減輕體重。

23.2.2.5必要時手指擴張，預防造口狹窄的發(fā)生。

23.3造口水腫

23.3.1預防：

23.3.1.1加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。

23.3.1.2造口袋底板內圈裁剪要合適，不可過小。

23.3.1.3使用腹帶松緊適宜。

23.3.2處理:

23.3.2.1術后輕度水腫時注意臥床休息即可。

23.3.2.2嚴重水腫用50%硫酸鎂溶液或3%氯化鈉溶液濕敷，每日3

次，改用兩件式造口袋。

23.3.2.3術后早期，造口袋底板的內圈要稍大。

23.3.2.4腹帶使用時不宜過緊，造口不能完全扎在腹帶內。

23.3.2.5更換造口袋時常規(guī)檢查支撐棒的情況。

23.3.2.6密切觀察粘膜的顏色，避免缺血壞死。

23.4造口皮膚粘膜分離

23.4.1預防：

23.4.1.1避免可引起腹內壓增高的因素，如咳嗽。

23.4.1.2注意觀察造口粘膜的血運情況，如有缺血性壞死及時處理。

23.4.1.3注意無菌操作，避免傷口感染。

23.4.1.4加強營養(yǎng)，糖尿病者注意控制好血糖。

23.4