中醫(yī)外科學(xué)——痔

1、直腸的全長應(yīng)為

A、3-4.5cm

B、10cm

C、12cm

D、15cm

E、18cm

2、內(nèi)痔的主要癥狀是

A、便血，疼痛

B、便血，有分泌物

C、便血，脫出

D、便血，肛門癢

E、便血，異物感

3、貫穿結(jié)扎法最適用的是

A、內(nèi)痔嵌頓

B、靜脈曲張性外痔

C、血栓性外痔

D、贅皮外痔

E、II、HI期內(nèi)痔

答案與解析

1、【正確答案】C

答案解析：直腸的全長為12?14cm,屬記憶內(nèi)容（C

對）。

2、【正確答案】C

答案解析：內(nèi)痔，是指肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜以下

的痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團，臨床表

現(xiàn)有便血，脫出，肛周潮濕、瘙癢，疼痛和便秘，其中便

血、脫出為內(nèi)痔的主要癥狀（C對）。疼痛為次要癥狀（A

錯）。有分泌物為次要癥狀（B錯）。肛門癢為次要癥狀

（D錯）。異物感為外痔的臨床特點（E錯）。

3、【正確答案】E

答案解析：內(nèi)痔嵌頓是內(nèi)痔在某些因素的作用下脫出肛外，

是吻合器痔固定術(shù)的適應(yīng)證（A錯）。靜脈曲張性外痔是靜

脈叢剝離術(shù)的適應(yīng)證（B錯）。血栓性外痔較大，血塊5?7

天不能吸收，炎癥水腫局限者，或疼痛難忍者適用血栓外痔

剝離術(shù)（C錯）。贅皮外痔即結(jié)締組織外痔，一般不需要治

療，若反復(fù)發(fā)炎或贅皮較大、影響清潔衛(wèi)生者，可考慮在無

炎癥的情況下手術(shù)切除（D錯）。貫穿結(jié)扎法的適應(yīng)證為

II-IV期內(nèi)痔，對纖維型內(nèi)痔更為適宜（E對）。

細目一痔

要點一痔的概念與分類

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形

成的柔軟靜脈團。是臨床常見病、多發(fā)病。本病好發(fā)于20

歲以上的成年人。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和

混合痔。

內(nèi)痔是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所

形成的柔軟靜脈團，好發(fā)于肛門右前、右后和左側(cè)正中部位

即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為

主要臨床表現(xiàn)。

外痔是發(fā)生于齒線下，由肛緣皮膚感染或痔外靜脈叢擴大、

曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復(fù)發(fā)炎纖維增生所形成的疾

病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現(xiàn)。常見外

痔有結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性

外痔。

混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲、相互溝通吻

合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為

直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二期以上時多形成

混合痔。

要點二內(nèi)痔的病因病機、診斷與治療

(―)內(nèi)痔的病因病機

內(nèi)痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不

節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久

蹲、負(fù)重遠行、便秘努責(zé)、婦女生育過多、腹腔瘤痕，致血

行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，

結(jié)滯不散而成。

(二)內(nèi)痔的診斷

1.臨床表現(xiàn)

(1)便血

是內(nèi)痔最常見的早期癥狀。初起多為無痛性便血，血色鮮

紅，不與糞便相混?？杀憩F(xiàn)為手紙帶血，滴血、噴射狀出

血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、過食辛辣

食物、便秘等誘因，常使癥狀加重。出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)

性貧血。

(2)脫出

隨著痔核增大，排便時可脫出肛門外。若不及時回納，可致

內(nèi)痔嵌頓。

(3)肛周潮濕、瘙癢

痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分泌物溢于肛門外，

故感肛門潮濕；分泌物長期刺激肛周皮膚，易發(fā)濕疹、強癢

不適。

(4)疼痛

脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可

有劇烈疼痛。

(5)便秘

患者常因出血而人為控制排便，造成習(xí)慣性便秘',干燥糞便

又極易擦傷痔核表面黏膜而出血，形成惡性循環(huán)。

2.分期

I期內(nèi)痔:痔核較小，不脫出，以便血為主。

口期內(nèi)痔:痔核較大，大便時可脫出肛外，便后自行回納，

便血或多或少。

m期內(nèi)痔:痔核更大，大便時痔核脫出肛外，甚至行走、咳

嗽、噴嚏、站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回，

或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。

IV期內(nèi)痔:痔核脫出，不能及時回納，嵌頓于外，因充血、

水腫和血栓形成，以致腫痛、糜爛和壞死，即嵌頓性內(nèi)痔。

(=)內(nèi)痔的治療

1.辨證論治

多適用于I、口期內(nèi)痔；或內(nèi)痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；或年老

體弱者發(fā)??；或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病不宜手術(shù)治療

者。

(1)風(fēng)傷腸絡(luò)證

證候:大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門

瘙癢等；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

治法:清熱涼血祛風(fēng)。

方藥:涼血地黃湯加減。

(2)濕熱下注證

證候:便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛

門灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法:清熱利濕止血。

方藥:臟連丸加減。

(3)氣滯血瘀證

證候:肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚

則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或

黃，脈弦細澀。

治法:清熱利濕，祛風(fēng)活血。

方藥:止痛如神湯加減。

(4)脾虛氣陷證

證候:肛門松弛，痔核脫出須手法復(fù)位，便血色鮮或淡；面

白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便:唐；舌質(zhì)淡，邊有齒

痕，苔薄白，脈弱。

治法:補中益氣。

方藥:補中益氣湯加減。

2.外治療法

適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。

⑴熏洗法

以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液趁熱濕敷患

處，冷則更換。具有活血止痛、收斂消腫等作用。常用五倍

子湯、苦參湯等。

(2)外敷法

將藥物敷于患處。具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作

用。根據(jù)不同病情可選用油膏或散劑，如九華膏、黃連膏、

消痔膏(散)、五倍子散等。

(3)塞藥法

將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)。具有消腫、止痛、止血作用。

如痔瘡栓等。

(4)挑治法

適用于內(nèi)痔出血。其機理是疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，促使腫消

痛減。常用穴位有腎俞、大腸俞、長強、上髏、中醪、次

醪、下醪等，一般挑治1次即可見效，必要時可隔10日再

挑治1次。

(5)枯痔法

即以藥物如枯痔散、灰皂散敷于口、m期脫出肛外的內(nèi)痔痔

核的表面，具有強腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達到痔核

脫落痊愈的目的。此法目前已少采用。

3.其他療法

(1)注射療法

是目前治療內(nèi)痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化

萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出

血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用的是

硬化萎縮療法。

適應(yīng)證:工、口、in期內(nèi)痔:內(nèi)痔兼有貧血者;混合痔的內(nèi)痔部

分。

禁忌證：iv期內(nèi)痔；外痔；內(nèi)痔伴肛門周圍急慢性炎癥或腹

瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓、肝腎疾病及血液病者；

因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和妊娠期婦女。

常用藥物:消痔靈注射液等。

注意事項:①注射時必須注意嚴(yán)格消毒，每次注射都須再次

消毒。②必須用5號針頭進行注射，否則針孔大，易出血。

③進針后應(yīng)先作回血試驗，注射藥液宜緩緩進行。④進針的

針頭勿向痔核內(nèi)各方向亂刺，以免過多損傷痔內(nèi)血管而引起

出血，致使痔核腫大，增加局部的液體滲出，延長痔核的枯

脫時間。⑤注意勿使藥液注入外痔區(qū)，或注射位置過低而使

藥液向肛管擴散，造成肛門周圍水腫和疼痛。⑥操作時應(yīng)先

注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠

壓、遮蓋，從而增加操作困難。

（2）結(jié)扎療法

是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，用線纏扎痔核根部，阻斷痔核的氣血

流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復(fù)自愈。臨床上常用的

有單純結(jié)扎法、貫穿結(jié)扎法和膠圈套扎法。

1）單純結(jié)扎法

適應(yīng)證:工、口期內(nèi)痔。

禁忌證:肛門周圍有急性膿腫或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹

瀉者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血

壓及肝腎臟疾病或血液病者；臨產(chǎn)期孕婦。

操作方法:患者取側(cè)臥位（患側(cè)在下）或截石位，盡量暴露臀

部，局部或腰俞麻醉后肛管及直腸下段常規(guī)消毒，再用雙手

食指擴肛，使痔核暴露；用彎血管鉗夾住痔核基底部，用

10號絲線在止血鉗下方剪口處結(jié)扎。

2）貫穿結(jié)扎法

適應(yīng)證：口、m期內(nèi)痔，對纖維型內(nèi)痔更為適宜。

禁忌證:同單純結(jié)扎法。

操作方法:基本同單純結(jié)扎法。用彎血管鉗夾住痔核基底

部，用左手向肛外同一方向牽引，右手用持針鉗夾住已穿有

絲線的縫針，將雙線從痔核基底部中央稍偏上穿過；將已貫

穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再

分端進行〃8”字形結(jié)扎或作"回"字形結(jié)扎。

注意事項:結(jié)扎內(nèi)痔時，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；

環(huán)形內(nèi)痔采取分段結(jié)扎；縫針穿過痔核基底部時，不可穿入

肌層，否則結(jié)扎后可引起肌層壞死或并發(fā)肛門直腸周圍膿

腫；結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天不要解大便，若便后痔核脫出，應(yīng)立即將

痔核送回肛內(nèi)，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛反應(yīng)；在結(jié)扎后的

7-9天為痔核脫落階段，囑患者減少行動，大便時不宜用力

努掙，以避免術(shù)后大出血。

3）膠圈套扎法

本法是通過器械將橡膠圈套入痔核根部，利用膠圈較強的彈

性阻止血液循環(huán)，促使痔核缺血、壞死、脫落，從而治愈內(nèi)

痔。

適應(yīng)證：口、m期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。

禁忌證:同單純結(jié)扎法。

操作方法:讓患者排便后取膝胸位或側(cè)臥立；先作直腸指

診，以排除其他病變；插入肛門鏡，檢查痔核位置及數(shù)目，

選定套扎部位；用負(fù)壓將痔體吸入套扎器管腔內(nèi)，之后將膠

圈套扎于痔核基底部。

另外，目前痔的治療還有痔上黏膜環(huán)切術(shù)（即PPH術(shù)）、超

聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)、痔上黏膜選擇性切除術(shù)（即TST術(shù)）

等。

（3）術(shù)后常見反應(yīng)及處理方法

1）疼痛：

術(shù)后用0.75%羅哌卡因5mL+生理鹽水5mL+亞甲藍注射

液2mL在肛周皮下點狀注射;或肛內(nèi)納入明|口朵美辛栓（消炎

痛栓）1枚。

2）小便困難:

應(yīng)消除患者精神緊張；下腹部熱敷或針刺三陰交、關(guān)元、中

極等穴留針15-30分鐘；或用1%利多卡因10mL長強穴

封閉；因肛門敷料過多或壓迫過緊引起者，可適當(dāng)放松敷

料；必要時采用導(dǎo)尿術(shù)。

3）出血:

內(nèi)痔結(jié)扎不牢而脫落，或內(nèi)痔枯萎脫落時可出現(xiàn)創(chuàng)面出血，

甚至小動脈出血。對于創(chuàng)面滲血，可用凡士林紗條填塞壓

迫，或用桃花散外敷；至于小動脈出血，必須顯露出血點，

進行縫合結(jié)扎，以徹底止血；如出血過多，面色蒼白，血壓

下降者，給子快速補液、輸血、抗休克治療。

4)發(fā)熱:

一般因組織壞死、吸收而引起的發(fā)熱不超過38p,除加強

觀察外，無需特殊處理。局部感染引起的可應(yīng)用清熱解毒藥

或抗生素等。

5)水腫:

以芒硝30g煎水熏洗，每日1?2次，或用五倍子湯或苦參

湯加減熏洗再外敷消痔膏，也可用熱水袋外敷。

要點三血栓性外痔的診斷與治療

(-)血栓性外痔的診斷

多發(fā)于截石位3、9點，病前有便秘、飲酒或用力負(fù)重等誘

因。肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排

便、坐下、行走，甚至咳嗽等動作均可使疼痛加劇。檢查時

在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛

劇。有時經(jīng)3-5天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。

（二）血栓性外痔的治療

1.辨證施治

血熱瘀結(jié)證

證候:肛緣腫物突起，其色暗紫，疼痛劇烈難忍，肛門墜

脹。伴口渴便秘，