2023一、護(hù)理不良大事上報(bào)和發(fā)生狀況：〔一〕202328127433111121分類(lèi)藥物大事全年分類(lèi)藥物大事全年12壓瘡127跌倒3墜床101管道脫落1采血錯(cuò)誤1銳器傷1其他2壓8跌6墜4 管2 采銳0其〔二〕各科室主動(dòng)上報(bào)不良大事上報(bào)例數(shù)比照狀況202310765321科室科科室科骨二科例數(shù)內(nèi)科外科手術(shù)室婦產(chǎn)科科供給室1576532111110五官科內(nèi)科外科針灸科供給室二、緣由分析：〔一〕21.藥物大事緣由分析如圖：人員因素安康宣教不到位 患者、家屬依從性低護(hù)士查對(duì)制度

重視程度不夠 護(hù)士過(guò)于放手

患者疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)較差藥物大事藥物分類(lèi)標(biāo)識(shí)不醒目 辦公室護(hù)士程度低

識(shí)差

藥物錯(cuò)用

藥物漏用培訓(xùn)不到位獎(jiǎng)懲措施不到位治理因素

藥物混裝藥物因素 程中無(wú)不

藥物不良反響題2、壓瘡大事緣由分析如圖：護(hù)士因素治理因素病情把握不夠護(hù)士因素治理因素病情把握不夠護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位根底護(hù)理不到位重視程度不夠風(fēng)險(xiǎn)治理培訓(xùn)不到位人力缺乏重點(diǎn)環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位安康宣教不到位與疾病有關(guān)的感覺(jué)障礙不良大事整改未落實(shí)患者、家屬依從性低薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位不良大事根本緣由分析不到位壓瘡大事壓瘡大事護(hù)士長(zhǎng)因素養(yǎng)分?jǐn)z入不夠病人因素護(hù)士長(zhǎng)因素養(yǎng)分?jǐn)z入不夠病人因素警示教育不夠〔二〕其余不良大事發(fā)生的緣由分析：1、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生不良大事的程度和后果重視不夠；對(duì)未發(fā)生嚴(yán)峻不良后果的患者或病人未給醫(yī)院直接投訴的無(wú)重視，比較麻痹，未考慮到假設(shè)本身因疾病可能導(dǎo)致死亡的患者恰因意外大事的發(fā)生而死亡，醫(yī)院可能擔(dān)當(dāng)無(wú)法辯白和無(wú)法推卸或者很冤枉的責(zé)任，或者遇到自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)的患者可能給醫(yī)院帶來(lái)難以解決的后果，因此未解決根本流程，導(dǎo)致同類(lèi)大事時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)格把握同類(lèi)大事發(fā)生，更未引起全部護(hù)理人員的高度重視，跟蹤其執(zhí)行流程，準(zhǔn)時(shí)阻擋執(zhí)行的環(huán)節(jié)錯(cuò)誤，避開(kāi)同類(lèi)大事的發(fā)生；2、對(duì)護(hù)理不良大事的培訓(xùn)不到位，未反復(fù)培訓(xùn)，未認(rèn)真扎實(shí)考核，未明確規(guī)定護(hù)理人員對(duì)重要制度的自行把握，導(dǎo)致執(zhí)行者對(duì)不良大事發(fā)生的后果和把握意識(shí)不強(qiáng)；3、安康教育工作不標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)固定安康教育工作宣教和督查流程，對(duì)患者可能發(fā)生的不良后果和相關(guān)宣教無(wú)反復(fù)告知和具體指導(dǎo)，宣教無(wú)簽字無(wú)知曉依據(jù)，無(wú)嚴(yán)峻后果的反復(fù)提示，如對(duì)跌倒、墜床后果講解不清，患者認(rèn)知不夠，協(xié)作不夠；4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其是查對(duì)制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實(shí)，未執(zhí)行患者主動(dòng)參與查對(duì)，更未實(shí)行兩種查對(duì)方式或者她人協(xié)作查對(duì)，查對(duì)制度執(zhí)行的考核未到位，未培育執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行工作流程的習(xí)慣和自律性工作意識(shí)；三、不良大事治理存在問(wèn)題：1、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員大局意識(shí)不夠，未真正意識(shí)到護(hù)理安全事關(guān)全院護(hù)理工作質(zhì)量，面子思想嚴(yán)峻，存在隱瞞上報(bào)不良大事，導(dǎo)致同樣大事不同科室發(fā)生。2、與相關(guān)部門(mén)相關(guān)人員溝通不夠協(xié)調(diào)，增加護(hù)士執(zhí)行工作時(shí)壓力，存在易發(fā)生不良大事的安全環(huán)節(jié)；3、雖始終推行護(hù)理不良大事免責(zé)上報(bào)，但因責(zé)任心不強(qiáng)者賜予了確定經(jīng)濟(jì)懲罰，導(dǎo)致護(hù)理人員可怕扣錢(qián)隱瞞不報(bào)，未真正讓全部護(hù)理人員都樂(lè)觀參與到護(hù)理安全治理來(lái)，盡量杜絕或把握不良大事的發(fā)生。4、護(hù)理不良大事上報(bào)不準(zhǔn)時(shí)，未遵照不良大事要求準(zhǔn)時(shí)上報(bào)，同時(shí)報(bào)表上在填寫(xiě)發(fā)生不良大事經(jīng)過(guò)不具體不具體，如藥物錯(cuò)誤未具體到藥名，錯(cuò)發(fā)藥物與患者本身疾病診斷所存在后果等；5、護(hù)理不良大事的改進(jìn)措施無(wú)表達(dá)無(wú)追蹤記錄，對(duì)其緣由分析過(guò)于簡(jiǎn)潔，無(wú)真正根本緣由分析，改進(jìn)措施無(wú)效果或者改進(jìn)措施不適宜；四、改進(jìn)措施1、加強(qiáng)不良大事分析、整改：①召開(kāi)不良大事分析會(huì)，擬在近期內(nèi)召開(kāi)不良大事中層分析會(huì)，分析根本緣由，爭(zhēng)論切實(shí)可行的整改措施，準(zhǔn)時(shí)追蹤整改落實(shí)狀況。②樂(lè)觀開(kāi)展品管圈活動(dòng)，對(duì)科室安全隱患、發(fā)生不良大事多的根本緣由進(jìn)展改進(jìn)，修改工作流程，削減或杜絕發(fā)生不良大事。③組織全院護(hù)理人員對(duì)不良大事分析和改進(jìn)及護(hù)理安全培訓(xùn)講座；2、持續(xù)加強(qiáng)患者安全治理：①標(biāo)準(zhǔn)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)督導(dǎo)，確保評(píng)估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。②嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)理部和科室實(shí)行隨機(jī)抽查核心制度尤其是查對(duì)制度落實(shí)狀況的督查與考核，與績(jī)效掛鉤。③不斷強(qiáng)化護(hù)理人員樹(shù)立質(zhì)量治理安全意識(shí)、危急意識(shí)，使其自覺(jué)把握護(hù)理質(zhì)量安全。各科護(hù)士長(zhǎng)必需高度重視用藥安全治理、對(duì)口服、靜脈注射、輸液等環(huán)節(jié)安全要嚴(yán)格治理，對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤者必需全科學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把關(guān)每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，否則用藥錯(cuò)誤會(huì)給患者和醫(yī)院造成嚴(yán)峻后果，護(hù)理部將用藥安全納入下季度重點(diǎn)質(zhì)量治理。3、護(hù)理部加大監(jiān)視檢查力度，覺(jué)察科內(nèi)不良大事未上報(bào)者加倍扣罰。對(duì)未上報(bào)護(hù)理不良大事的護(hù)士長(zhǎng)共同分析緣由，是否確實(shí)科室未發(fā)生不良事件，還是重視不夠，懶于上報(bào)，對(duì)護(hù)理不良大事重視不夠。4、豐富安康宣教形式，提高病人的依從性：增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分把握與疾病有關(guān)的學(xué)問(wèn)。樂(lè)觀召開(kāi)公休會(huì)，對(duì)病人加強(qiáng)安