莒南縣人民醫(yī)院常見病臨床護(hù)理路徑

第一章、內(nèi)科部分

支氣管哮喘

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：神志，生命體征，皮膚等。

評估2、?？圃u估：呼吸頻率，節(jié)律以及幅度，呼吸困難的類型，紫組及出汗情況，

咳嗽，咯痰情況，哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素及發(fā)作時間。

根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入、吸痰、床邊監(jiān)測血壓、心率、血氧、呼吸的變

治療

化，建立靜脈通道。

檢查協(xié)助做好相關(guān)檢查，如肺功能、胸片、B超、抽血、痰標(biāo)本。

按醫(yī)囑正確使用解痙、平喘、化痰、抗炎藥物：氨茶堿類、激素類、沐舒坦類

藥物

等，注意用藥后的觀察。

活動囑患者臥床休息，床上解二便。

1、禁止進(jìn)食已知過敏或可能引起過敏的食物如：蝦、蟹、海魚。

飲食

2、矚多飲水。

1、備半臥位，根據(jù)情況準(zhǔn)備氣墊床，根據(jù)病情準(zhǔn)備急救車、吸痰、監(jiān)護(hù)儀等

備用裝置。

2、做好入院介紹，主管護(hù)士自我介紹。

入院當(dāng)

3、制定相關(guān)的護(hù)理措施，如口腔護(hù)理，管道留置護(hù)理，皮膚、毛發(fā)、會陰、

天

肛周護(hù)理措施。

4、視病情做好各項監(jiān)測記錄。

護(hù)理

5、密切觀察是否有哮喘發(fā)作的先兆癥狀：如胸悶、鼻咽癢、咳嗽、流涕、打

噴嚏等。

6、觀察并發(fā)癥：如發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，沉默肺時，配合做好搶救工作。

7、翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。

8、病室避免放置花草、皮毛等，減少病人不良刺激。

9、根據(jù)病情留陪人，上床擋，確保安全。

向病人講解疾病相關(guān)知識、安全知識、服藥知識等，教會患者正確使用擴(kuò)張支

健康宣教

氣管氣霧劑，各種檢查注意事項。

神志、生命體征、呼吸困難、咳嗽咯痰及病人的心理狀態(tài)，對疾病相關(guān)知識的

評估

了解等情況。，

治療按醫(yī)囑執(zhí)行治療。

檢查繼續(xù)完善檢查。

密切觀察各種藥物作用和副作用，尤其是使用糖皮質(zhì)激素、解痙平喘后癥狀緩

藥物

解情況。

第2天

活動臥床休息，注意安全。

飲食同前

1、基礎(chǔ)護(hù)理、留置管道護(hù)理，皮膚、毛發(fā)、會陰、肛周護(hù)理。

2、加強(qiáng)病情觀察，重視巡視及病人的主訴，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作的先兆癥狀時，立

即報告醫(yī)生處理。

護(hù)理3、仔細(xì)詢問病史，找出過敏的原因，通過避免接觸過敏源，治療或脫敏等治

療方法以祛除誘因，減少哮喘的發(fā)作。

4、做好情志護(hù)理

5、保持呼吸道通暢。

健康宣教講解有效咳嗽及排痰方法，中藥服法，講解峰流速儀的使用及記錄方法。

活動適當(dāng)下床活動

講解呼吸功能鍛煉對改善肺通氣的作用，教會患者呼吸操，如全身性呼吸操、

第3?15

健康宣教簡易呼吸操等，講解堅持正確使用擴(kuò)張支氣管氣霧劑對疾病的重要性。派發(fā)健

天

康教育宣傳單。

其余同前

出院宣教：

1、服藥指導(dǎo)

2、避免哮喘發(fā)作的誘因.

3、注意保曖，防外感,節(jié)飲食，調(diào)情志。

出院前14、堅持呼吸功能鍛煉及體育鍛煉

健康宣教

天5、堅持正確使用氣霧劑。

6、家庭氧療。

7、學(xué)會記錄哮喘日記

8、峰流速儀的使用

9、定時?？崎T診復(fù)診

出院隨出院一周內(nèi)日自話隨訪第一次，三個月內(nèi)隨訪第二次，六個月內(nèi)隨訪第三次，一年隨訪一次。

訪

呼吸衰竭

日期項目護(hù)理內(nèi)容

評估1、一般評估：生命體征、情志等。

2、?？圃u估：呼吸狀態(tài)，缺氧及C02潴留狀態(tài)，循環(huán)狀態(tài)，意識及神經(jīng)精

神狀態(tài)等，神志、瞳孔、呼吸困難、缺氧、動脈血?dú)夥治龅取?/p>

治療1、吸痰、吸氧，建立靜脈通道，心電血壓監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)護(hù)。

2、準(zhǔn)備氣管插管用物和各種搶救儀器：急救車，呼吸機(jī)和除顫儀。

檢查做相關(guān)的檢查：床邊X片、床邊心電圖、血液檢查（血常規(guī)、急診生化、

血?dú)夥治?、凝血三項、心酶譜）等。

藥物正確使用藥物，注意用藥后的觀察：如呼吸興奮藥（可拉明、洛貝林）、要

入院當(dāng)

在氣道暢通的情況下使用，并注意有無出現(xiàn)肌肉震顫的過量現(xiàn)象；茶堿類

天

的使用要經(jīng)常檢測茶堿濃度；霧化吸入祛痰劑，要在體位引流、吸痰、G5

物理治療等措施前使用。

活動絕對臥床休息。

飲食1、根據(jù)辯證指導(dǎo)飲食。

2、根據(jù)病情選擇是否留置胃管或禁食。

護(hù)理1、準(zhǔn)備好床單位，及時安置病人。

2、保持氣道通暢，必要時協(xié)助建立人工氣道

3、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化和24小時出入量，準(zhǔn)確做好

病情記錄。

4、保持大便通暢，配合使用中藥大承氣湯劑灌腸通下治療。

5、使用呼吸機(jī)的患者加強(qiáng)氣道管理，注意痰液的引流，呼吸機(jī)管道的消毒

和更換、濕化罐溫度的控制、冷凝水的及時傾倒、呼吸機(jī)的報警值的設(shè)定

等。

6、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道的護(hù)理。

7、做好心理護(hù)理和與病人、家屬的溝通。

健康宣教1、與患者或家屬講解疾病的相關(guān)知識、各項檢查的知識等。

2、心理指導(dǎo)：解釋先進(jìn)的治療方法，監(jiān)護(hù)設(shè)備的作用，減輕病人焦慮情緒。

3、使用呼吸機(jī)者在上機(jī)前要告知病人注意事項。

4、保證充足的睡眠時間。

5、大便干結(jié)時，不要用力排便，告訴醫(yī)護(hù)人員。

評估同前

治療按醫(yī)囑執(zhí)行治療。

檢查動脈血?dú)夥治?，生化檢查。

藥物同前

活動同前

第2天飲食同前

1、保持氣道通暢。

2、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、血氧的變化和24小時出入量，準(zhǔn)確做好

病情記錄。。

護(hù)理3、繼續(xù)配合做好各種標(biāo)本的采集，完善相關(guān)檢查。

4、做好氣道的管理，并根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，做好拔除氣管插管的準(zhǔn)備。

5、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道的護(hù)理

6、做好心理護(hù)理和與病人、家屬的溝通。

1、鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康宣教

2、向家屬解釋目前病人的情況和應(yīng)配合的事項。

第3?5活動適當(dāng)在床上進(jìn)行手足功能的鍛煉或下床活動。

天飲食清淡、易消化半流質(zhì)食物或飲食。

其余同前

活動適當(dāng)室內(nèi)活動，不得隨意用藥

1、服藥指導(dǎo)：不得隨意用藥，不能自行更改劑量或停藥的重要性。

2、慎起居，避風(fēng)寒，暢情志。

出院前

3、飲食宜清淡而富營養(yǎng)之品。

一天健康宣教

4、保持大便通暢

5、教會病人呼吸功能鍛煉及耐寒鍛煉

6、戒煙

出院隨出院一個月內(nèi)每周隨訪一次，以后每半月隨訪一次。

訪

冠心病冠脈介入治療

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、皮膚、情志等。

評估

2、?？圃u估：面色、胸悶痛、氣促、心悸、乏力等情況

1、根據(jù)病情予臥位，吸氧。

治療

2、術(shù)前準(zhǔn)備（備皮，碘試）。

做相關(guān)的檢查，如心電圖、胸片、心臟彩超、血液檢查（血常規(guī)+血型、生

檢查

化9項、凝血3項、肝功6項、HW標(biāo)志物）等，指導(dǎo)患者留取各項標(biāo)本。

正確使用藥物，注意用藥后的觀察，如NG（注意有無頭痛，低血壓），肝素

藥物

鈉（出血征象）等。

活動有心絞痛、心衰發(fā)作者需臥床休息，余適當(dāng)活動。

入院當(dāng)1、據(jù)辯證指導(dǎo)飲食。

天飲食2、清淡、低鹽低脂、易消化的食物

3、補(bǔ)氣、化痰、活血化瘀之品。

1、準(zhǔn)備好床單位，及時安置好病人，

2、做好入院介紹：主管護(hù)士自我介紹、環(huán)境及各種制度介紹

護(hù)理3、觀察生命體征的變化，并做好記錄。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理。

5、心理護(hù)理等。

1、講解疾病相關(guān)知識、各項檢查的知識。

健康宣教2、服藥須知及藥物的作用與副作用等。

3、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合等。

1、一般評估：生命體征、情志。

評估

2、?？圃u估：胸悶痛、氣促、心悸、乏力等。

治療遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，如吸氧、生命體征監(jiān)測等。

檢查遵醫(yī)囑抽血檢查如凝血3項。

注意用藥后的觀察，如抗生素、肝素鈉或低分子肝素（于撥鞘管后執(zhí)行）。

藥物

口服阿司匹林，波立維等。

活動臥床休息，撥除鞘管后術(shù)側(cè)肢體保持平直6小時。

飲食正常飲食，多喝水，宜補(bǔ)氣、化痰、活血化瘀之品。

1、密切觀察生命體征，準(zhǔn)備好各種急救藥品及器材。

2、注意觀察術(shù)口滲血、足背動脈搏動及膚溫情況。

護(hù)理

術(shù)日3、協(xié)助生活所需，注意皮膚護(hù)理。

4、保持大便通暢。

1、講解術(shù)肢制動、術(shù)口加壓包扎的意義。

健康宣教2、講解術(shù)后檢查、用藥的目的及注意事項。

3、講解術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)知識、安全知識。

檢查復(fù)查心電圖、凝血3項，

藥物低分子肝素及口服藥物治療。

術(shù)后第1、根據(jù)辨證指導(dǎo)飲食。

一天飲食2、清淡、低鹽低脂、易消化的食物。

3、補(bǔ)氣、化痰、活血化瘀之品。

活動適當(dāng)活動。

1、拆除術(shù)口處的彈力繃帶。

護(hù)理2、觀察術(shù)口情況：術(shù)口有無滲血，滲液。

3、做好心理護(hù)理

1、告知應(yīng)如何保護(hù)傷口：避免用力抓傷口。

健康宣教

2、術(shù)U無滲血、滲液時可以沐浴。

活動漸進(jìn)的增加活動量。

術(shù)后第

護(hù)理了解病情，做好心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)。

2?5天

健康宣教服藥指導(dǎo)、疾病預(yù)防知識。

1、自由活動

活動

出院前2、酌情指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳、八段錦的練習(xí)。

一天1、出院后服藥指導(dǎo)。

健康宣教

2、告知有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施。

出院隨出院后二周內(nèi)及第一個月內(nèi)分別電話隨訪一次。

訪

冠狀動脈旁路移植術(shù)

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、皮膚、情志等。

評估

2、?？圃u估：胸悶痛、心功能、呼吸功能、腎功能、肝功能、乏力、胃納。

治療遵醫(yī)囑用藥物治療，如吸氧，補(bǔ)液準(zhǔn)確記出入量，勤巡視。

為病人抽血檢查，如血常規(guī)+血型+RH、急診生化、凝血二項，生化26項、

甲免、HIV、乙肝、丙肝、梅毒血清學(xué)檢查等，送病人做胸片、心電圖、B

檢查

超、心臟彩超、雙側(cè)頸動脈彩超，雙大隱靜脈彩超或槎動脈彩超、冠狀造

影、肺功能，指導(dǎo)留取大小便標(biāo)本。

遵醫(yī)囑正確使用藥物，注意用藥的觀察，如硝酸甘油、倍他樂克、肝素鈉、

藥物

低分子肝素等，準(zhǔn)備帶藥入手術(shù)室的所備藥物。

活動適當(dāng)活動，有不穩(wěn)定型心絞痛者臥床休息（注意防外感）

與配餐員聯(lián)系低鹽低脂低膽固醇飲食，糖尿病患者糖尿病飲食，并根據(jù)證

飲食

型指導(dǎo)患者飲食。

入院當(dāng)1、按服務(wù)規(guī)范要求，及時安置病人。

天2、保持病室安靜，整潔舒適。

3、了解病情，做好心理護(hù)理，減輕病人的焦慮情緒，樹立治病的信心。

護(hù)理4、勤巡視，根據(jù)需要協(xié)助生活所需，上好床擋，防跌撲。

5、密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。

6、保護(hù)好取血管的肢體，避免在下肢進(jìn)行輸液，梯動脈抽血?dú)狻?/p>

7、做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮，青霉素皮試，抽交叉配血，測身高體重）

1、做好住院環(huán)境及安全宣教，主管護(hù)士自我介紹。

2、講解疾病相關(guān)知識，各項檢查的知識，服務(wù)須知及藥物的作用與副作用，

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的配合及注意事項。

健康宣教3、指導(dǎo)保持大便通暢，特別是大便時切忽怒責(zé)。

4、指導(dǎo)生活有規(guī)律，戒煙酒。

5、指導(dǎo)患者術(shù)前呼吸訓(xùn)練，有效呼吸及肺功能鍛煉。

6、指導(dǎo)術(shù)后咳嗽時交叉按壓傷口的方法。

1、一般評估：同前。

評估2、?？圃u估：神志瞳孔，肢體活動的情況，循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)，肝、

腎功能。

遵醫(yī)囑正確用藥及治療，如呼吸機(jī)輔助通氣、吸氧、吸痰，心電血壓血氧、

入院第2治療CVP、心臟各指數(shù)的監(jiān)測及記錄，24h出入量，輸液輸血，糖尿病或應(yīng)急性

天（術(shù)高血糖者定時測血糖。

日）為病人抽血檢查，如血常規(guī)、急診生化、凝血三項、血?dú)夥治?。通知相關(guān)

檢查

人員拍床邊胸片，做心電圖。以上各項有不正常者經(jīng)治療處理后復(fù)查。

遵醫(yī)囑正確使用藥物，注意用藥后的觀察，如硝酸甘油、硝普納、合貝爽、

藥物

多巴胺、多巴酚丁安、腎上腺素、洛賽克等。

活動臥床休息。

禁食，停留胃管。拔氣管插管，胃管后4h胃蠕動恢復(fù)后可少量喝水，半流

飲食

飲食；有明顯胃腸脹氣或嘔吐者延遲進(jìn)食時間。

1、保持病室安靜，整潔舒適。

2、按服務(wù)規(guī)范要求予特護(hù)

3、觀察神志瞳孔，生命體征及心臟各指數(shù)的變化

4、保持各管道的通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察心包縱膈胸腔引流

管的顏色性質(zhì)及量，及時擠壓引流管避免堵塞。

護(hù)理5、密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理

6、做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，尿管護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理

7、熟悉?？萍寄?，各搶救儀器處于備用狀態(tài)，及時配合搶救。

8、麻醉清醒后做好心理護(hù)理，使患者配合治療。

9、抬高患肢（取大隱靜脈）有利靜脈回流，減輕腫脹。

10、做好氣道護(hù)理，必要時吸痰

1、拔氣管插管后指導(dǎo)多做深呼吸，作有效咳嗽

2、指導(dǎo)患者兩手交叉按壓傷口來咳嗽，以減輕疼痛

健康宣教3、麻醉清醒后指導(dǎo)配合床上翻身

4、講解各管道，治療、檢查，用藥等相關(guān)知識，使患者情緒平穩(wěn)安心治療。

5,與家屬溝通好，解除他們的擔(dān)憂，使之安心配合治療。

入院第3評估同前

天（術(shù)后遵醫(yī)囑用藥及治療，如吸氧，生命體征監(jiān)測，拔漂浮導(dǎo)管，稅動脈測壓管，

治療

第一天）記24h出入量，霧化吸入等。

為病人抽血檢查，如血常規(guī)，急診生化，凝血三項，血?dú)夥治?，心酶譜。

檢查

通知相關(guān)人員拍床邊胸片，做心電圖。

遵醫(yī)囑正確用藥，注意用藥的觀察，如硝酸甘油，硝普納，多巴胺，多巴

藥物酚丁胺，腎上腺素，抗菌素，西地蘭，速尿，HCT,安體舒通，倍他樂克，

腸溶阿司匹林等。

活動床上活動

半流飲食，易消化富營養(yǎng)，低脂低膽固醇飲食，少量多餐，避免過飽，控

飲食

制入量減輕心臟負(fù)擔(dān)。

1~9同上。

護(hù)理10、鼓勵患者咳嗽咳痰，防止肺不張。

11、保持術(shù)口敷料干潔，避免感染。

健康宣教1、指導(dǎo)患者抬高取血管的肢體以利于回流，減輕腫脹

2、指導(dǎo)患者適當(dāng)床上運(yùn)動，避免做擴(kuò)胸動作，以免影響胸骨愈合。

3、余同前。

1、一般評估：同前。

評估

入院第2、專科評估：循環(huán)功能，呼吸功能，消化功能及傷口愈合等。

4?9天治療遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，如補(bǔ)液，吸氧等。

（術(shù)后做好相關(guān)檢杳，如血細(xì)胞血型，急診生化，凝血三項，血?dú)夥治?，胸片?/p>

檢查

2~7天）心電圖。

遵醫(yī)囑正確用藥，注意用藥的觀察，如西地蘭，HCT,安體舒通，倍他樂克，

藥物

腸溶阿司匹林，參麥，開博通等等。

活動床上活動過渡到下地活動，但不可做劇烈運(yùn)動。

飲食進(jìn)食易消化食物，高蛋白，高纖維飲食。

護(hù)理同前

健康宣教1、指導(dǎo)患者練習(xí)肺功能鍛煉儀，以利于肺復(fù)張。

2、指導(dǎo)多吃蔬菜水果，保持大便通暢，勿怒責(zé)。

3、在病情允許的情況下漸增加活動量，以增加呼吸，循環(huán)功能術(shù)后恢復(fù)，

避免勞累。

4、注意個人衛(wèi)生，保持術(shù)口干潔，勿用手抓傷口，避免感染，

5、注意保暖防外感。

6^余同前。

入院第治療遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，遵醫(yī)囑告知出院隨診計劃。

10~12天檢查為病人抽血檢查，如血常規(guī)，送病人復(fù)查胸片。

（術(shù)后藥物遵醫(yī)囑正確使用強(qiáng)心利尿藥，抗血小板凝集藥，注意用藥的觀察，如地高

第8~10辛，速尿，安體舒通，拜阿司匹林腸溶片

天）飲食正常飲食，根據(jù)證型指導(dǎo)患者飲食

護(hù)理做好飲食指導(dǎo)，服藥指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)及復(fù)診指導(dǎo)等。

發(fā)出院通知單，發(fā)病人滿意度調(diào)查表征詢病人意見。

健康宣教1、按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不能自行更改劑量或停藥。

2、注意情志調(diào)養(yǎng)，保持樂觀情緒

3、合理安排作息時間，保持每天睡眠充足，適當(dāng)運(yùn)動如太極拳，散步，八

段錦等，注意勞逸結(jié)合。

4、恢復(fù)期少到公共場所，注意保暖防外感。

5、注意個人衛(wèi)生，保持術(shù)口干爽，避免感染。

6、飲食宜低鹽低脂，低膽固醇，高蛋白，高維生素，根據(jù)證型指導(dǎo)患者飲

食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，勿怒責(zé)

7、按時服用阿司匹林應(yīng)選用腸溶劑型，并在飯后服用，減少胃腸道粘膜的

刺激。

8、三個月避免劇烈活動，擴(kuò)胸運(yùn)動及重力勞動

9、取血管的肢體宜抬高，必要時可使用彈力繃帶/3個月，以利于循環(huán)形

成，減少腫脹。

出院隨出院后電話隨訪至少三次，第一次出院后第一周，第二次出院后第二周，第三次出院后

防一個月。

急性心肌梗死

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、情志等。

評估2、?？圃u估：心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣窒息感或燒灼樣疼痛，伴放射痛，胃腸

道癥狀。

1、吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。必要時備臨時起搏器、呼吸機(jī)和除顫議。

治療

2、建立雙靜脈通道

做相關(guān)檢查：床邊全胸片、心電圖、心臟彩超，血液檢查（血常規(guī)、急診

檢查

生化、凝血三項、心肌酶、肌紅肌鈣蛋白、心酶譜等。

正確使用藥物，注意用藥后的觀察，如溶栓藥（注意是否有內(nèi)出血的傾向，

藥物特別是顱內(nèi)出血）、硝酸酯類藥，（注意是否有低血壓）鎮(zhèn)痛藥（是否對呼

吸有抑制）等情況。

活動絕對臥床休息。

1、根據(jù)辯證指導(dǎo)飲食。

飲食2、蛋白、低脂肪、低熱量、低鹽、無刺激性、易消化食物。

3、兩天內(nèi)宜進(jìn)流質(zhì)，之后改為飲食，少量多餐。

1、準(zhǔn)備好床單位，及時安置病人

2、監(jiān)測生命體征、血氧的變化和24小時出入量，準(zhǔn)確記錄好病情記錄。

3、注意觀察用藥后胸痛的性質(zhì)、程度，和伴隨癥狀的緩解情況。

4、保持大便通暢、配合使用中藥大承氣湯劑灌腸通下治療。

護(hù)理5、施行介入治療者，按照冠脈介入前的準(zhǔn)備和護(hù)理?？鼓委熣咭⒁獠?/p>

入院當(dāng)

人的出血情況，特別要注意有無顱內(nèi)出血的情況。注意靜脈用藥抗凝用藥

天

的速度和量。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，管道護(hù)理。

7、做好心理護(hù)理和與病人、家屬的溝通。

1、與患者或家屬講解疾病的相關(guān)知識、各項檢查的知識等。

2、心理指導(dǎo)：解釋先進(jìn)的治療方法，監(jiān)護(hù)設(shè)備的作用，減輕病人的焦慮情

緒

健康宣教3、告訴病人絕對臥床休息的意義及護(hù)理人員協(xié)助其翻身的重要性和必要

性，

4、保證充足的睡眠時間。

5、大便干結(jié)時，不要用力排便，告訴醫(yī)護(hù)人員協(xié)助解決。

1、心電圖改變及心肌酶改變。

評估

2、生命體征變化，有無發(fā)熱。

檢查凝血三項、心肌酶、肌紅肌鈣蛋白、心電圖。

活動臥床休息，如病情平穩(wěn)則可在床上作被動運(yùn)動

飲食低鹽、低脂、易消化半流質(zhì)飲食。

1、基礎(chǔ)護(hù)理、各管道護(hù)理。

2、密切觀察有無抗凝后的出血如，測ACT。

3、注意患者有無不適如：疼痛，心電圖變化。防再次出現(xiàn)心肌梗死。

第二天

護(hù)理4、觀察PTCA后的足背動脈博動及膚溫，術(shù)后患肢制動12h

5、保持大便通暢。

6、注意觀察胸痛的情況，做好體溫、心率、心律、血壓、呼吸的監(jiān)測

7、做好各種監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄

第3~5天活動適當(dāng)床上運(yùn)動

飲食低鹽、低脂、易消化軟飯，

其余同前

第5飛天活動適當(dāng)床周圍活動

飲食高蛋白，高熱量，高維生素，富含鐵，鋅及鈣的食物。

檢查心電圖，心肌酶，肌紅肌鈣蛋白，凝血三項，血常規(guī)等

其余同前

活動在室內(nèi)活動，時間不宜太長。

治療遵醫(yī)囑告知出院隨診計劃

藥物同前

飲食同前

檢查復(fù)查心肌酶、血常規(guī)等。

1、協(xié)助生活護(hù)理

護(hù)理2、了解胸部有無不適

第7天

3、根據(jù)病情改級別護(hù)理

1、保證每天睡眠充足，保持心情舒暢

2、服藥指導(dǎo)。按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不能自行更改劑量或停藥

3、注意安全，慢慢增加活動量，3~6周恢復(fù)正常生活避免過度勞累。

健康宣教

4、最初三個月內(nèi)不宜坐飛機(jī)及單獨(dú)外出，原則上不過性生活

5、飲食清淡，避免飽餐，宜清潔而富營養(yǎng)，防便秘。

6、隨身攜帶藥物、病歷以防路上發(fā)病及時含服。

出院前活動適當(dāng)室內(nèi)活動

一天

定期看門診，一般出院一周后門診復(fù)查，如有胸悶痛等隨時就診，教會照

健康宣教顧者心肺復(fù)蘇基本技術(shù)以備急用。

出院隨出院一個月內(nèi)每周隨訪一次，以后每半月隨訪一次

訪

介入治療急性心肌梗死

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、胸痛情況（疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、時間）。

評估

2、配合醫(yī)生評估是否要進(jìn)行急診手術(shù)或溶栓治療。

1、開通靜脈通道

治療

2、若病情允許，進(jìn)行碘過敏試驗，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備

1、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心電圖檢查

入院當(dāng)

檢查2、抽血進(jìn)行心前譜的檢查

天

3、必要時進(jìn)行胸片，心臟彩超檢查。

1、若要溶栓治療，遵醫(yī)囑正確用藥，并密切觀察用藥的效果

藥物

2、遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)病情調(diào)整藥物的用量，并注意觀察副作用。

活動絕對臥床休息

飲食與配餐員聯(lián)系，遵醫(yī)囑合理安排飲食，并囑其少量多餐，不可過飽。

1、嚴(yán)密觀察病情變化，特別是心電圖的變化。

2、做好心理護(hù)理，避免情緒激動、焦慮、緊張

3、若是進(jìn)行溶栓治療，做好藥物溶栓的護(hù)理及其它用藥的護(hù)理。

4、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，

5、若進(jìn)行綠色通道手術(shù)，則做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，若是擇期手術(shù)，則做好術(shù)前

準(zhǔn)備。

6、綠色通道手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

a）術(shù)前行備皮，碘試驗

b）術(shù)前30分鐘肌注安定

護(hù)理

C）做好術(shù)后護(hù)理

*嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別是惡性心律失常，低血壓反應(yīng)，

胸痛的情況以及全身反應(yīng)

*術(shù)口予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，嚴(yán)密觀察術(shù)口有無出血.，

滲血，皮下淤斑，皮下血腫

*觀察雙足背動脈博動以及膚溫情況，

*留置鞘管的病人應(yīng)妥善固定并告知病人，對于煩躁或欠配合的

病人約束雙上肢。并準(zhǔn)備好拔鞘管的用物

*囑病人多飲水，協(xié)助飲食及大小便

健康宣講解配合治療的重要性，簡單介紹病情，減輕其焦慮，緊張。

教

第2天1、一般評估同前

評估

2、?？圃u估：胸痛緩解程度及其它生命體征的變化。

1、繼續(xù)監(jiān)測心酶譜的變化

檢查

2、管狀造影術(shù)檢查

活動根據(jù)手術(shù)情況臥床休息，術(shù)肢制動。

飲食囑其少量進(jìn)食，不可過飽以免術(shù)中嘔吐。

活動根據(jù)手術(shù)情況臥床休息，術(shù)肢制動。

1、術(shù)前30分鐘肌注安定，囑其排空二便

2、做好術(shù)后護(hù)理

a）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別是惡性心律失常，低血壓反應(yīng)，

胸痛的情況以及全身反應(yīng)。

護(hù)理b）術(shù)口與彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，嚴(yán)密觀察術(shù)口有無出血、

滲血、皮下瘀斑、皮下血腫。

C）觀察足背動脈搏動及膚溫情況。

d）留置鞘管病人約束雙上肢并準(zhǔn)備好拔鞘管的用物

e）囑病人多飲水，協(xié)助飲食及大小便。

1、術(shù)前做好解釋工作并讓患者了解介入治療的操作過程及目的，術(shù)后體位等

健康宣

注意事項。

教

2、講解術(shù)后配合治療護(hù)理的重要性。

其余同

■刖AZ-

評估評估術(shù)口情況

第3天藥物遵醫(yī)囑運(yùn)用抗凝藥物，觀察有無出血

活動協(xié)助床上活動

1、繼續(xù)觀察生命體征的變化

護(hù)理2、做好術(shù)口護(hù)理

3、協(xié)助生活護(hù)理

健康宣講解急性心肌梗死的相關(guān)知識

教

藥物繼續(xù)觀察有無藥物副作用出現(xiàn)

活動床邊活動

第4~6天

健康宣講解心肌梗死介入治療后的注意事項

教

1、向病人交待出院用藥及注意事項

2、飲食指導(dǎo)

第7天護(hù)理3、運(yùn)動指導(dǎo)

4、健康指導(dǎo)

5、發(fā)滿意度調(diào)查表，征詢病人意見

出院隨出院后電話隨訪，囑其要定時門診隨訪及其它注意事項

訪

心力衰竭(NYHAH-IV級)

時間項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、皮膚、情志等。

2、?？圃u估：

(1)觀察有無出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、乏

評估

力、頭暈、失眠、煩躁、尿少等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無急性左心衰發(fā)作。

(2)注意尿量、雙下肢水腫、氣促、體重、二便等情況

(3)評估心功能的情況

1、根據(jù)病情吸氧、吸痰、建立靜脈通道、上各種監(jiān)護(hù)儀

2、補(bǔ)液者嚴(yán)格控制滴速，必要時用輸液泵控制滴速

治療

3、準(zhǔn)確測量血壓，記錄出入量，每日床邊測體重

1、作相關(guān)的檢查，如心電圖、床邊胸片、心臟彩超、血液檢查等。

檢查

2、告訴患者檢查內(nèi)容及相關(guān)注意事項，指導(dǎo)患者留取各項標(biāo)本

入院當(dāng)天

正確使用藥物，注意用藥后的觀察如靜脈使用血管擴(kuò)張劑(注意嚴(yán)密觀察病

藥物

人血壓情況)；應(yīng)用洋地黃藥物(注意觀察有無洋地黃中毒情況)等。

活動囑患者絕對臥床休息

1、根據(jù)辨證指導(dǎo)飲食

飲食

2、宜低鹽低脂清淡飲食，納鹽＜2g/d。必要時限水

I、準(zhǔn)備好床單位，及時安置病人

2、做好入院介紹：主管護(hù)士自我介紹、環(huán)境及各種制度介紹、發(fā)連心卡

3、測病人心率、心律、脈搏、呼吸、血壓的變化，以及尿量、雙下肢水腫

護(hù)理情況。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理。

5、氣道護(hù)理、血糖護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理等。

6、備齊各種急救物品，做好搶救準(zhǔn)備

7、根據(jù)病情給予半坐臥位

8、保持二便通暢，大便時勿努掙

1、講解疾病相關(guān)知識、各項檢查的知識，服藥須知等。

健康宣教2、安全知識：防墜床，防燙傷，放跌倒

3、做好家屬的溝通工作

第2天1、一般評估：生命體征、情志。

評估

2、專科評估：尿量、體重、雙下肢水腫消退，氣促緩解情況等。

檢查根據(jù)病情決定

治療按醫(yī)囑執(zhí)行治療

藥物同前

囑患者臥床休息，視病情床邊小坐（心衰癥狀體征急性加重期或懷疑心肌炎

活動

病人除外）

飲食宜低鹽低脂清淡飲食，鈉鹽5g/d。

1、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，管道護(hù)理。

2、保持氣道通暢，必要時吸痰。

護(hù)理

3、做好情志護(hù)理

4、安全護(hù)理

1、指導(dǎo)避免危險因素，避免誘因

健康宣教

2、講解檢查的注意事項

活動逐漸下床活動

1、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理。

護(hù)理

2、嚴(yán)密觀察病情，如生命體征神志、水腫消退等情況

第3天

1、疾病進(jìn)展教育

健康宣教

2、選擇性講解有關(guān)高血壓，高血脂，風(fēng)濕性心臟病，心肌病等的相關(guān)知識

其余同前

評估心功能情況

檢查協(xié)助患者完成必要時需復(fù)查的項目

第4~7天低鹽飲食，根據(jù)患者心功能好轉(zhuǎn)情況，可適當(dāng)增加總?cè)肓考扳c鹽的攝入量，

飲食

鈉鹽＜5g/b。

活動每日步行數(shù)次，每次3-5分鐘

健康宣教指導(dǎo)患者運(yùn)動

評估心功能情況

活動適當(dāng)戶外運(yùn)動

第8-14

檢查協(xié)助患者完成應(yīng)復(fù)查的項目

天

健康宣教根據(jù)檢查的結(jié)果，從飲食、活動、起居等幾方面進(jìn)行健康指導(dǎo)

其余同前

根據(jù)心功能情況制定出院后活動計劃：心功能I級病人可繼續(xù)日常工作，但

活動避免過累；H級病人可做些輕微的活動；心功能III級以上要限制活動，增加

臥床休息；心功能一到三級及恢復(fù)期的病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

出院前一

出院后飲食宜清淡，低鹽低脂、易消化為主，輕癥鈉鹽每日限制在5g以下，

天（出院

飲食重癥（心功能三級以上）每日鈉鹽限制在3g以下，少食多餐，多食含粗纖

指導(dǎo)）

維豐富的食物。

1、用藥指導(dǎo)，疾病預(yù)防，避風(fēng)寒，慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志。

健康宣教

2、保持二便通暢，大便時勿努掙，必要時給予緩瀉劑

3、注意安全，防跌倒，防燙傷

4、出門在外時帶齊病歷，急救藥物。

出院隨訪一周內(nèi)隨訪第一次，三個月內(nèi)隨訪第二次，六個月內(nèi)隨訪第三次，一年隨訪一次。

缺血中風(fēng)

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、皮膚、情志等

評估2、專用評估：神志、瞳孔、肢體活動情況，GCS,吞咽功能（洼田飲水

試驗）等

治療根據(jù)病情吸痰，吸氧、建立靜脈通道

檢查做相關(guān)的檢查，如CT、MREECG、血液檢查等，指導(dǎo)患者留取各項標(biāo)本。

正確使用藥物，注意用藥后的觀察、如靜滴甘露醇（注意快速滴入）、使

藥物

用溶栓，降纖藥（注意有無出血征象）等。

活動矚患者臥床休息

1、據(jù)辯證指導(dǎo)飲食

入院當(dāng)天

飲食2、據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果選擇是否留置胃管，預(yù)防誤吸

3、宜清淡，低鹽低脂，易消化的食物

1、做好入院介紹：主管護(hù)士自我介紹，環(huán)境及各種制度介紹

2、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征的變化，語言及肢體活動情況

護(hù)理3、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，管道護(hù)理。

4、氣道管理、血糖管理、安全管理、心理護(hù)理等

5、保持肢體良肢位。

1、講解疾病相關(guān)知識、各項檢查的知識，服藥須知等

健康宣教

2、安全知識：防墜床，防燙傷，防跌倒

1、一般評估：生命體征，情志

評估

2、專科評估：神志、瞳孔、肢體活動等，

治療按醫(yī)囑執(zhí)行治療

藥物同前

活動臥床時保持肢體良肢位，遵醫(yī)囑酌情針對性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

飲食同前

第二天

1、基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理。

2、保持氣道通暢，酌情及時吸痰

護(hù)理3、做好情志護(hù)理

4、安全護(hù)理

5、與病人或家屬共同制定活動計劃

健康宣教講解康復(fù)訓(xùn)練和檢查的注意事項

盡可能增加活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

活動

主動堅持正確的康復(fù)訓(xùn)練

1、播放《中風(fēng)患者康復(fù)功能鍛煉》vcd

第3~7天

健康宣教2、宣教預(yù)防再中風(fēng)的相關(guān)知識

3、講解有關(guān)高血壓、高血脂、糖尿病的相關(guān)知識

其余同前

出院前一活動1、堅持康復(fù)訓(xùn)練，患者主動運(yùn)動，家屬積極配合

天2、酌情指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳，八段錦的練習(xí)

I、服藥指導(dǎo)，疾病預(yù)防，避風(fēng)寒，慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志

健康宣教

2、注意安全，放跌倒，燙傷

出院隨訪一周內(nèi)隨訪第一次，一個月內(nèi)隨訪第一次，六個月內(nèi)隨訪第三次，一年隨訪一次

帕金森病

日期項目護(hù)理內(nèi)容

1、一般評估：生命體征、皮膚、情志等

2、?？圃u估：神志、日常