心血管內科1心血管疾病診斷癥狀5/8/2024胸痛chestpain2心血管疾病診斷癥狀5/8/2024病因與發(fā)生機制

3心血管疾病診斷癥狀5/8/2024

病因□

胸壁疾病□心血管疾病□呼吸系統(tǒng)疾病□縱膈疾病□其他4心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

胸壁疾病皮下蜂窩織炎帶狀皰疹非化膿性肋軟骨炎肋間神經炎肋骨骨折急性白血病多發(fā)性骨髓瘤強直性脊柱炎頸椎病5心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

心血管疾病冠心?。ㄐ慕g痛、ACS）主動脈夾層肺血栓栓塞癥肥厚型梗阻性心肌病心肌病急性心包炎二尖瓣或主動脈瓣病變主動脈竇瘤破裂肺動脈高壓心血管神經癥6心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□呼吸系統(tǒng)疾病:胸膜炎胸膜腫瘤自發(fā)性氣胸血胸肺炎急性氣管-支氣管炎肺癌7心血管疾病診斷癥狀5/8/2024

□縱膈疾病:縱膈炎縱膈氣腫縱膈腫瘤反流性食管炎食管裂孔疝食管癌8心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

其他:

隔下膿腫肝膿腫脾梗塞肝癌9心血管疾病診斷癥狀5/8/2024發(fā)生機制

引起胸痛的原因主要為胸部疾病。各種化學、物理因數及刺激因子刺激胸部的感覺神經纖維纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。(

如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤)

病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯系，來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經原，引起相應體表區(qū)域的痛覺，稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。10心血管疾病診斷癥狀5/8/2024胸部神經感覺纖維:

肋間神經感覺纖維→胸壁/胸膜/心包

交感神經纖維→心臟/主動脈

迷走神經纖維→氣管/支氣管

膈神經的感覺纖維

放射痛(radiatingpain)或牽涉痛11心血管疾病診斷癥狀5/8/2024臨床表現□發(fā)病年齡□胸痛部位□胸痛性質□持續(xù)時間□影響因素12心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□發(fā)病年齡青壯年：結核性胸膜炎自發(fā)性氣胸心肌炎心肌病風濕性心瓣膜病40歲以上：心絞痛

ACS

支氣管肺癌13心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□胸痛部位包括放射部位1)胸壁疾病:

局限、壓痛，如炎癥可伴紅腫熱。帶狀泡疹。肋軟骨炎，在1、2軟骨處，無紅腫2)食管及縱隔疾病:

胸骨后，進食或吞咽加重3)心臟疾病:

心前區(qū)與胸骨后及劍突下，可放射左肩、左臂內側，達無名指小指，以及左頸、左頰4)動脈夾層:

胸背腰，向下放射5)呼吸疾病:

患側，肺尖部肺癌以肩部腋下為主6)肝膽及隔下膿腫:

右下胸14心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□胸痛性質可呈劇烈、輕微、隱痛如：帶狀皰疹---刀割、燒灼食管炎---燒灼心絞痛、AMI---絞榨，伴重壓窒息感動脈夾層---撕裂樣肺血栓栓塞---絞痛、劇痛干性胸膜炎---鈍痛、刺痛15心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血的為陣發(fā)性；而炎癥、腫瘤、栓塞、梗死則為持續(xù)性。16心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□影響因素主要為：誘發(fā)、加重、緩解的因素。如：心絞痛食管疾病胸膜炎17心血管疾病診斷癥狀5/8/2024伴隨癥狀1.伴吞咽困難或咽下痛:

食道、縱隔疾病2.伴咳嗽、咯痰、發(fā)熱:

氣管、支氣管、肺部疾病3.伴咯血:

肺栓塞、支氣管肺癌4.伴呼吸困難:

大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞5.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現:

AMI、動脈夾層、主動脈竇瘤破裂、大面積肺栓塞18心血管疾病診斷癥狀5/8/2024問診要點1.一般資料:

發(fā)病年齡、職業(yè)、起病急緩，誘因、加重與緩解方式2.胸痛表現:

部位、性質、程度、持續(xù)時間及有無放射痛3.伴隨癥狀:

包括呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度19心血管疾病診斷癥狀5/8/2024發(fā)紺

cyanosis

20心血管疾病診斷癥狀5/8/2024

發(fā)紺是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現。在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處明顯。廣義的發(fā)紺還包括少數由于異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫現象。

21心血管疾病診斷癥狀5/8/2024發(fā)生機制

發(fā)紺是由于血液中脫氧血紅蛋白含量絕對含量增多所致。發(fā)紺的出現與否取決于血液中脫氧血紅蛋白的絕對量，而非還原血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例。22心血管疾病診斷癥狀5/8/2024

發(fā)紺在毛細血管血液的脫氧血紅蛋白超過50g/L時出現。但是，臨床實踐中血氧飽和度SaO2

<85%，甚至在85%以上已見發(fā)紺。假設血紅蛋白150g/L：

血紅蛋白150g/L

動脈靜脈氧飽和度100%96%75%66%20vol/dl19vol/dl15vol/dl13vol/dl未飽和度0%4%25%33%(50g/L)

0vol/dl1vol/dl5vol/dl6.5vol/dl

23心血管疾病診斷癥狀5/8/2024病因□

血液中脫氧血紅蛋白增多

□血液中存在異常血紅蛋白衍生物

△

呼吸系統(tǒng)疾病*△心血管疾病**△吸入氣中氧分壓低△高鐵血紅蛋白血癥（先天性，特發(fā)性，中毒）△硫化血紅蛋白血癥（+便秘或硫化物）24心血管疾病診斷癥狀5/8/2024*導致血液中脫氧血紅蛋白增多的呼吸系統(tǒng)疾病由于通氣或換氣功能障礙，肺氧合作用不足，致體循環(huán)中脫氧血紅蛋白含量增多。氣道阻塞肺實質與肺間質疾病肺血管疾病25心血管疾病診斷癥狀5/8/2024**導致血液中脫氧血紅蛋白增多的心血管疾病心力衰竭發(fā)紺型先天性心臟病周圍血流障礙靜脈血栓性靜脈炎，靜脈曲張動脈休克，血栓閉塞性脈管炎，雷諾病26心血管疾病診斷癥狀5/8/2024臨床表現□

血液中脫氧血紅蛋白增多

□血液中存在異常血紅蛋白衍生物

△

中心性發(fā)紺△周圍性發(fā)紺△混合性發(fā)紺△高鐵血紅蛋白血癥△先天性高鐵血紅蛋白血癥△硫化血紅蛋白血癥27心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△中心性發(fā)紺

因心肺疾病致SaO2↓，全身性，除四肢/顏面外，還累及粘膜與軀干皮膚，皮膚溫暖。可有杵狀指，紅細胞增多。A.肺性B.心性混合性28心血管疾病診斷癥狀5/8/2024A.肺性:

呼吸功能不全、通氣/換氣功能障礙、肺氧合不足。見于各種嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸道阻塞：如喉、氣管、支氣管阻塞。肺部疾?。褐匕Y肺炎、慢阻肺、肺淤血、肺水腫、肺間質纖維化。肺血管疾?。悍嗡ㄈ⒃l(fā)性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺。B.心性混合性:

心臟和大血管的異常通道，部分靜脈血未經肺循環(huán)進行氧合；分流(>1/3)導致體循環(huán)動靜脈血混合。見于發(fā)紺型先天性心臟病。29心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△

周圍性發(fā)紺

血流淤滯/或周圍血管收縮→組織缺氧→還原血紅蛋白↑。

特點：肢體末端、下垂部位、皮溫低；按摩、加溫可減輕發(fā)紺。A.淤血性:B.缺血性:

30心血管疾病診斷癥狀5/8/2024A.淤血性:

體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢，氧在組織中被攝取過多如：右心衰，縮窄性心包炎，局部靜脈病變B.缺血性:

周圍血管痙攣，及心輸出量減少，血流緩慢，周圍組織灌注不足如：休克，血栓閉塞性脈管炎，寒冷等

31心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△

混合性發(fā)紺

中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在?？梢娪谛牧λソ?。

32心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

血液中存在異常血紅蛋白衍生物

由于高鐵血紅蛋白血癥/硫化血紅蛋白血癥，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力，脫氧血紅蛋白增多。33心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△

高鐵血紅蛋白血癥

化學/或藥物中毒致血紅蛋白分子中的二價鐵被三價鐵取代，使之失去與氧結合的能力。

硝酸鹽、苯胺、磺胺、亞硝酸鹽、伯氨喹啉等。

高鐵血紅蛋白>30g/L時出現發(fā)紺。發(fā)病急驟，氧療無效。靜脈血深棕色。靜脈注射亞甲藍、硫代硫酸鈉或大量維生素C有效。

腸源性青紫：因大量進食含亞硝酸鹽的變質蔬菜而引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥。34心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△先天性高鐵血紅蛋白血癥

自幼發(fā)紺，家族史，身體狀況好。35心血管疾病診斷癥狀5/8/2024△

硫化血紅蛋白血癥

服用含硫藥物或化學品。

硫化血紅蛋白>5g/L時出現發(fā)紺，氧療發(fā)紺不能改善。血液藍褐色，不能恢復為血紅蛋白，所以持續(xù)時間長達數月。一般認為患者同時有便秘或服含硫藥物。36心血管疾病診斷癥狀5/8/2024伴隨癥狀□

伴呼吸困難□伴杵狀指□伴意識障礙和衰竭表現常見于重癥心肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量氣胸。異常血紅蛋白血癥：不伴呼吸困難。提示病程長，主要見于發(fā)紺型先天性心臟病和某些慢性肺部疾病。見于某些藥物、化學物質中毒，休克、重癥肺炎、急性左心衰。37心血管疾病診斷癥狀5/8/2024問診要點□

發(fā)病年齡、性別

□發(fā)紺部位及特點

□發(fā)病誘因及病程38心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

發(fā)病年齡、性別幼年：發(fā)紺型先天性心臟病先天性高鐵血紅蛋白血癥育齡婦女：特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥39心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

發(fā)紺部位及特點

區(qū)分中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺40心血管疾病診斷癥狀5/8/2024□

發(fā)病誘因及病程

如起病急驟，最常見心肺疾?。蝗缗懦姆渭膊?，應詢問有無相關藥物化學物品，變質蔬菜，和持久便秘情況下多食蛋類或硫化物。41心血管疾病診斷癥狀5/8/2024心悸palpitation42心血管疾病診斷癥狀5/8/2024

心悸是人們對心搏的一種感知。是指患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心率可快、可慢、也可心律不齊、心搏增強。部分患者可以心率和心律正常。43心血管疾病診斷癥狀5/8/2024病因□

心臟搏動增強

□心律失常

□心臟神經癥44心血管疾病診斷癥狀5/8/2024心臟搏動增強生理性＊劇烈運動或精神過度緊張＊飲酒、濃茶或咖啡＊藥物如腎上腺素、麻黃鹼、阿托品、甲狀腺素病理性＊心室肥大高血壓心、瓣膜病、先天心、腳氣性心臟?。渌鹦呐K搏動增強的疾病

甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細胞瘤45心血管疾病診斷癥狀5/8/2024心律失常＊

心動過速竇性心動過速等＊

心動過緩

竇性心動過緩、高度AVB、