中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——郁證

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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——郁證

細(xì)目一：概述

一、郁證的概念及源流

1.郁證的概念

郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，

或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

2.郁證的源流

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)五氣之郁的論述?！端貑?wèn)?六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土

郁奪之，金郁泄之，水郁折之”?！督饏T要略》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病

證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今?！兜は姆ā穼⒂糇C

列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)

的治療方劑。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。《景岳全書(shū)》將情志之郁稱

為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治?！杜R證指南醫(yī)案》充分注意

到精神治療對(duì)郁病具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。

二、《丹溪心法》的六郁之說(shuō)

《丹溪心法》將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，創(chuàng)立了

六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。

三、郁證與西醫(yī)病名的關(guān)系

郁證主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、瘴癥及焦慮癥等。另外，也見(jiàn)于更年期綜合征及反應(yīng)

性精神病。

細(xì)目二：病因病機(jī)

一、郁證的常見(jiàn)病因

情志失調(diào)，體質(zhì)因素。

二、郁證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

郁證的基本病機(jī)：氣機(jī)郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。

病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。病理性質(zhì)初起屬實(shí)，日久屬虛或見(jiàn)虛實(shí)夾雜。郁證

初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。病久則易由實(shí)轉(zhuǎn)

虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

細(xì)目三：辨證論治

一、本病的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷

(-)診斷要點(diǎn)

1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如

有炙商，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。

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2.病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病

情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。

3.多發(fā)于青中年女性。無(wú)其他病證的癥狀及體征。

(-)鑒別診斷

1.虛火喉痹：郁證中梅核氣應(yīng)注意和虛火喉痹相鑒別。梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情

志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有

關(guān)。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽

部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)。

2.噎膈：梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要

在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

二、本病的基本治療原則及方法

理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。

實(shí)證，首當(dāng)理氣開(kāi)郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、

降火、祛痰、化濕、消食等法。虛則補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。虛實(shí)

夾雜者，又當(dāng)兼顧。

三、肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛等證候的主癥、

治法和方藥及治療的加減變化

【須牢記的架構(gòu)圖】

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(-)肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛等證候的主

癥、治法和方藥

1.肝氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，腕悶曖氣，不思飲食，

大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、川茸、芍藥、甘草。

2.氣郁化火證

主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便

秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方：丹桅逍遙散加減。常用藥：柴胡、薄荷、郁

金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、桅子。3.痰氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔

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白膩，脈弦滑。

治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。

代表方：半夏厚樸湯加減。

常用藥：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜。

4.心神失養(yǎng)證

主癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足

蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。

治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。

代表方：甘麥大棗湯加減。

常用藥：甘草、小麥、大棗。

5.心脾兩虛證

主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄

白，脈細(xì)。

治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃黃、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、術(shù)

香、神曲。

6.心腎陰虛證

主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，

脈細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)心腎。

代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。

常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸。柏

子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮。

（二）本病常見(jiàn)證候治療的加減變化

肝氣犯胃，胃失和降，曖氣頻作，皖悶不舒。加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降

逆；兼有食滯腹脹者，加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾而見(jiàn)腹脹、腹

痛、腹瀉者，加蒼術(shù)、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕，理氣止痛；兼有血瘀而見(jiàn)胸脅刺

痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。

氣郁化火證，熱勢(shì)較甚，口苦、大便秘結(jié)者，加龍膽草、大黃瀉熱通腑；肝火犯胃，脅

肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、曖氣、嘔吐者，加黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上

炎，頭痛、目赤、耳鳴，加菊花、鉤藤、刺羨藜清熱平肝；熱盛傷陰，舌紅少苔、脈細(xì)

數(shù)，去當(dāng)歸、白術(shù)、生姜，加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。

痰氣郁結(jié)證，濕郁氣滯而兼胸脫痞悶、曖氣、苔膩，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；

痰郁化熱，煩躁、舌紅、苔黃，加竹茹、瓜萎、黃苓、黃連清化痰熱；病久入絡(luò)而有瘀血

征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫喑或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化

瘀。心神失養(yǎng)證，血虛生風(fēng)而見(jiàn)手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血

熄風(fēng)；躁擾、失眠，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏養(yǎng)心安神；喘促氣逆者，可合五磨

飲子開(kāi)郁散結(jié)，理氣降逆。

心脾兩虛證，心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手片理氣開(kāi)郁；頭痛加川萼、白芷活

血祛風(fēng)而止痛。

心腎陰虛證，心腎不交，心煩失眠，多夢(mèng)遺精，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；

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遺精較頻者，加熒實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎圍澀。

細(xì)目四：其他治療

一、精神治療

除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要