三級綜合醫(yī)院評審細則

核心條款

2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號

此次評審與以前最大不同有以下四點：

一、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

二、門診預(yù)約服務(wù)

三、對口支援服務(wù)

四、臨床路徑1．4．3．1展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄攸c病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。2．6．1．1患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。

（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，在對患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進有成效。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)部護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)部前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時有效。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。4．3．5．1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。

（★）【Ｃ】1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。

（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)按規(guī)定至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩保?．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)護人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施?！荆隆糠稀埃谩保?．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)務(wù)處（科）、醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)。（★）【Ｃ】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施?！荆隆糠稀埃谩保⒂邢嚓P(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆保⒂袑ε嘤?xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有成效。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）【Ｃ】1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．有疾病分類編碼人員資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！荆隆糠稀埃谩保?．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．編碼員編碼準確性不斷提高。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！荆痢糠稀埃隆?，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改?！荆隆糠稀埃谩?，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)務(wù)人員（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）【Ｃ】1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)務(wù)人員（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！荆痢糠稀埃隆?，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。6．2．1．2 醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【Ｃ】1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！荆隆糠稀埃谩?，并1．多渠道、多方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項須事前充分論證?！荆痢糠稀埃隆保⑾嚓P(guān)事項須充分征求并尊重員工意見。6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行