門診與住院病人健康檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為加強門診與住院病人健康檔案管理，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，遵守法律法規(guī)，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的門診和住院病人健康檔案的管理工作。第三條定義門診病人：指在醫(yī)院門診就診的病人。住院病人：指在醫(yī)院住院接受治療的病人。健康檔案：指病人的健康信息、診療記錄、檢查結(jié)果、用藥情況等相關(guān)資料的集合。第二章門診病人健康檔案管理第四條門診病人健康檔案的建立病人在每次門診就診時，醫(yī)生應(yīng)記錄病史、病情描述、體格檢查結(jié)果、診斷和治療方案等信息，并在系統(tǒng)中建立病人健康檔案。醫(yī)生應(yīng)事先征患病人的同意，手記和記錄病人的個人信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。門診病人健康檔案應(yīng)及時更新，記錄病情的變動和治療效果。第五條門診病人健康檔案的保管門診病人健康檔案應(yīng)保管在電子文件中，確保信息的安全和完整性。門診病人健康檔案的保管周期為5年，過期后應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行歸檔。門診病人健康檔案的訪問權(quán)限應(yīng)進行合理掌控，未經(jīng)授權(quán)人員不得隨便查閱或修改檔案內(nèi)容。第六條門診病人健康檔案的查詢和調(diào)閱病人可通過醫(yī)院門診病歷室提出查詢和調(diào)閱門診病人健康檔案的申請。門診病歷室應(yīng)在接到申請后，及時核實病人身份，并依照規(guī)定的程序供應(yīng)相關(guān)檔案信息。門診病人健康檔案的查詢和調(diào)閱應(yīng)記錄相關(guān)信息，包含查詢?nèi)?、查詢時間和目的等。第七條門診病人健康檔案的使用門診病人健康檔案應(yīng)作為醫(yī)生診療和護理的依據(jù)，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和安全性。醫(yī)生在使用門診病人健康檔案時，應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進行身份驗證，確保使用的是正確的檔案。醫(yī)生在使用門診病人健康檔案時，應(yīng)及時記錄診療過程和結(jié)果，并在檔案中予以更新。第三章住院病人健康檔案管理第八條住院病人健康檔案的建立住院病人入院時，醫(yī)生應(yīng)對病人進行認真的病史詢問和體格檢查，并記錄在病歷中。醫(yī)生應(yīng)在住院病人健康檔案中記錄疾病診斷、治療方案、手術(shù)記錄、化驗結(jié)果、病程記錄等認真信息。住院病人健康檔案應(yīng)包含病人的個人信息、病歷、醫(yī)囑、護理記錄等。第九條住院病人健康檔案的保管住院病人健康檔案應(yīng)保管在紙質(zhì)和電子文件中，確保信息的安全和完整性。住院病人健康檔案的保管周期為30年，過期后應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行歸檔。住院病人健康檔案的訪問權(quán)限應(yīng)進行嚴格掌控，未經(jīng)授權(quán)人員不得查閱或修改檔案內(nèi)容。第十條住院病人健康檔案的查詢和調(diào)閱住院期間，醫(yī)生和護士可通過醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進行住院病人健康檔案的查詢和調(diào)閱。外部人員如需查詢和調(diào)閱住院病人健康檔案，需供應(yīng)合法的授權(quán)文件，并經(jīng)過相關(guān)審核程序。第十一條住院病人健康檔案的使用住院病人健康檔案應(yīng)作為醫(yī)生診療和護理的緊要參考，確保醫(yī)療服務(wù)的準確性和及時性。醫(yī)生在使用住院病人健康檔案時，應(yīng)遵從醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，確保對病人的診療過程進行記錄和跟蹤。護士在使用住院病人健康檔案時，應(yīng)及時記錄護理過程和效果，并在檔案中予以更新。第四章監(jiān)督和責任第十二條監(jiān)督和檢查醫(yī)院管理部門對門診和住院病人健康檔案的管理工作進行定期監(jiān)督和檢查，確保制度的執(zhí)行和有效性。監(jiān)督部門可隨機抽查門診和住院病人健康檔案，核實檔案的完整性、準確性和規(guī)范性。第十三條法律責任未依照本制度執(zhí)行的個人或單位，應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)受到相應(yīng)的紀律處分和法律責任。對于因不按規(guī)定使用或泄露病人健康信息而引發(fā)的糾紛和損失，相關(guān)責任人應(yīng)承當法律責任。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理部門全部，如有需要，可依據(jù)實際情況進行修訂和增補。第十五條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，并漸漸替代原有相關(guān)制度。第十六條更多制度參考更多有關(guān)門診與住院病人健康檔案管理的制度詳見《醫(yī)院管理制度》和《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度》。以上為醫(yī)院門診與住院病人健康檔案管理制度的內(nèi)容。本制度的目的是為了加強健康檔案