關于食管癌根治術護理查房主講內(nèi)容概述手術要點重點組織學分類解剖護理問題臨床表現(xiàn)診斷治療主要手術步驟洗手護士配合要點巡回護士配合要點護理措施第2頁,共66頁，星期六，2024年，5月

解剖前后扁窄的肌性管道上端：C6下緣續(xù)咽；下端：T11左側與胃連接；第3頁,共66頁，星期六，2024年，5月

生理狹窄食管入口處氣管分叉處膈肌裂孔處第4頁,共66頁，星期六，2024年，5月頸段（5cm）食管入口---胸骨切跡胸段（18cm）胸骨切跡---膈裂孔處上胸段：胸骨切跡---主動脈弓上緣中胸段：主動脈上緣---肺下靜脈下胸段：肺下靜脈---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--賁門

食管分段第5頁,共66頁，星期六，2024年，5月上段食管入口--主動脈弓上緣

中段

主動脈弓上緣--肺下靜脈

下段

肺下靜脈--賁門

臨床分段第6頁,共66頁，星期六，2024年，5月第7頁,共66頁，星期六，2024年，5月發(fā)生于食管粘膜上皮的消化道惡性腫瘤男性多于女性我國食道癌發(fā)病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位50~70歲最多見

食管癌第8頁,共66頁，星期六，2024年，5月發(fā)病原因化學性病因：亞硝胺生物性病因：真菌微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒缺乏維生素：A、B2、C及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足遺傳易感性食管癌前病變：食管慢性炎癥、上皮不典型增生、賁門失弛緩癥、疤痕狹窄等不良的嗜好及飲食習慣：酒、煙、茶，粗、熱、硬、快及蹲食等習慣粘膜上皮損傷

修復

損傷

細胞增生活躍

癌變第9頁,共66頁，星期六，2024年，5月

病理分型鱗狀細胞癌腺癌腺角化癌小細胞未分化癌第10頁,共66頁，星期六，2024年，5月

臨床分型第11頁,共66頁，星期六，2024年，5月髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型

臨床分型第12頁,共66頁，星期六，2024年，5月臨床病理分期第13頁,共66頁，星期六，2024年，5月TX：原發(fā)腫瘤不能測定T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌TNM分期Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結不能測定N0：無遠處轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移Mx:遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移第14頁,共66頁，星期六，2024年，5月賁門、食管淋巴結示意圖頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動脈旁食管旁賁門胃左血管旁第15頁,共66頁，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)早期：1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.可無癥狀進展期：1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.嘔吐3.胸背疼痛4.體重下降晚期：1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：鎖骨上淋巴結、肝臟第16頁,共66頁，星期六，2024年，5月

診斷病史：進行性吞咽困難X線食管鋇餐檢查食管鏡檢查食管脫落細胞拉網(wǎng)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查第17頁,共66頁，星期六，2024年，5月

治療手術治療

-根治性手術

-姑息性手術內(nèi)鏡下治療

-食管擴張，食管支架

-內(nèi)鏡下電灼切除、光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術為主的綜合治療第18頁,共66頁，星期六，2024年，5月手術適應證早期食管癌中期（Ⅱ）頸段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情況好者中期（Ⅲ）病變在5cm以上無明顯遠處轉移術前放化療與手術綜合放射復發(fā)，無遠處轉移，全身情況良好者

第19頁,共66頁，星期六，2024年，5月手術禁忌證病變侵犯范圍大有遠處轉移全身情況差，呈惡病質(zhì)第20頁,共66頁，星期六，2024年，5月

手術療法左進胸右進胸：管狀胃三切口第21頁,共66頁，星期六，2024年，5月

手術療法第22頁,共66頁，星期六，2024年，5月

第23頁,共66頁，星期六，2024年，5月第24頁,共66頁，星期六，2024年，5月第25頁,共66頁，星期六，2024年，5月第26頁,共66頁，星期六，2024年，5月第27頁,共66頁，星期六，2024年，5月第28頁,共66頁，星期六，2024年，5月第29頁,共66頁，星期六，2024年，5月第30頁,共66頁，星期六，2024年，5月第31頁,共66頁，星期六，2024年，5月第32頁,共66頁，星期六，2024年，5月第33頁,共66頁，星期六，2024年，5月第34頁,共66頁，星期六，2024年，5月第35頁,共66頁，星期六，2024年，5月第36頁,共66頁，星期六，2024年，5月第37頁,共66頁，星期六，2024年，5月第38頁,共66頁，星期六，2024年，5月第39頁,共66頁，星期六，2024年，5月第40頁,共66頁，星期六，2024年，5月第41頁,共66頁，星期六，2024年，5月第42頁,共66頁，星期六，2024年，5月第43頁,共66頁，星期六，2024年，5月第44頁,共66頁，星期六，2024年，5月第45頁,共66頁，星期六，2024年，5月第46頁,共66頁，星期六，2024年，5月1、腫瘤切除率：對奇靜脈和主動脈弓水平有外侵的腫瘤，右進胸切除機率較高2、手術創(chuàng)傷：右進胸增加了腹部切口但有利于對腹腔淋巴結的清掃；左進胸不需加腹部切口，但切開膈肌對呼吸功能有一定損害，亦不利于對腹腔淋巴結的清掃3、淋巴清掃：右進胸對胸段食管顯露好，便于食管旁淋巴結的清掃

左、右進胸比較第47頁,共66頁，星期六，2024年，5月全胃與管狀胃全胃管狀胃第48頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的動脈血供胃短動脈胃左動脈胃右動脈胃網(wǎng)膜右動脈淋巴結第49頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的血管網(wǎng)胃左動脈胃右動脈胃短動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜右動脈第50頁,共66頁，星期六，2024年，5月管狀胃管狀胃：以胃底最高點處小彎側1-2cm作為起點，于胃右動脈近幽門側2-3cm分支處切斷胃右動靜脈及所屬小網(wǎng)膜所有組織，以該點作為“管狀胃”裁制的終點，以直線切割縫合器切除至少1/3的胃組織，僅保留胃大彎部制成“管狀胃”，管狀胃外徑約4-6cm為宜第51頁,共66頁，星期六，2024年，5月管狀胃優(yōu)點1、可以有效延長胃的長度，消除吻合后吻合口張力2、管狀胃上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管及胃3、管狀胃易置于食管床，其擴張程度較小，對心肺壓迫較輕4、管狀胃在胃血供不變的情況下切除胃小彎側和賁門，使原來供應該區(qū)域的血液重新分配，使殘胃血供更為豐富，有利于吻合口愈合5、減少胃泌酸組織，使胃泌素水平下降，術后反流少，反流性食管炎發(fā)生率降低，應激性潰瘍發(fā)生率低6、管狀胃切除賁門、胃小彎及所屬淋巴結，可減少術后癌腫復發(fā)率成本高第52頁,共66頁，星期六，2024年，5月手術步驟1、平臥位：腹部胃游離、淋巴結清掃及管狀胃成形2、左側臥位：食管游離、淋巴結清掃劍突水平與腋中線交界處1cm小切口：觀察鏡腋前線第4肋間或第5肋間3cm小切口：主操作孔腋后線第6肋間1cm切口：次孔3、吻合：于主操作孔內(nèi)吻合

頸段：左胸鎖乳突肌前緣切口分離拿出食管近斷端，將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部行胃-食管吻合第53頁,共66頁，星期六，2024年，5月洗手護士配合要點術前訪視器械準備齊全超聲刀的正確安裝、使用術中無菌操作熟練配合，節(jié)省手術時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生第54頁,共66頁，星期六，2024年，5月巡回護士配合要點術前訪視器械性能的檢查、準備配合麻醉師實施麻醉正確安放手術體位正確連接腔鏡器械，調(diào)節(jié)參數(shù)術中加強觀察患者的保溫標本的正確處理妥善固定引流管第55頁,共66頁，星期六，2024年，5月可能出現(xiàn)的護理問題及措施恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對手術的擔憂有關有皮膚完整性受損的危險：與手術時間長及體位擺放有關疼痛：與手術切口有關有灼傷的危險：與電外科儀器的使用有關有低體溫的危險：與手術暴露有關第56頁,共66頁，星期六，2024年，5月可能出現(xiàn)的護理問題及措施有體液不足的危險：與切口暴露與輸液不足有關有感染的危險：與手術切口、抵抗力下降、留置導尿有關潛在并發(fā)癥：出血；腫瘤細胞種植轉移；乳糜胸；吻合口瘺第57頁,共66頁，星期六，2024年，5月恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對手術的擔憂有關

術前訪視，介紹手術室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題介紹醫(yī)生資質(zhì)，介紹成功病例病人進入手術室后熱情接待病人，多與病人交流，盡量滿足病人的要求第58頁,共66頁，星期六，2024年，5月有皮膚完整性受損的危險：與手術時間長有關

正確安置體位，骨突處安置軟墊術中加強觀察避免皮膚接觸潮濕、金屬物品第59頁,共66頁，星期六，2024年，5月疼痛：與手術切口有關術前做好解釋安慰工作，告訴病人疼痛與精神心理因素的關系協(xié)助麻醉師實施麻醉教會病人轉移疼痛的方法術后連接好鎮(zhèn)痛泵，并教會其正確使用導尿管、引流管固定好，防止牽拉引起的疼痛注意切口敷料干燥，避免感染加重疼痛第60頁,共66頁，星期六，2024年，5月有灼傷的危險：與電外科儀器的使用有關術前檢查儀器的性能，保證其完好正確安放負極板，保證電流回路的通暢避免病人肢體接觸金屬術中加強巡視不盲目加大電刀功率手術結束后，檢查病人皮膚，做出正確評估第61頁,共66頁，星期六，2024年，5月有低體溫的危險：與手術暴露與大量沖洗液的應用有關術前安放好手術體位后，注意病人保暖術中熟練配合，盡量減少手術時間沖洗液溫度控制于40℃~42℃輸液適當加溫術中加強觀察和監(jiān)測適當使用加溫裝置，如變溫毯等第62頁,共66頁，星期六，2024年，5月有體液不足的危險：與手術暴露與輸液不足有關熟練配合，減少手術時間術中加強觀察，評估尿量，及時補液正確的輸血與輸液配合止血第63頁,共66頁，星期六，2024年，5月有感染