附件：科技成果評價機(jī)構(gòu)資格申報書管理部門申請單位專業(yè)范圍申請時間年月日青島市科技創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心制聲明我代表申請單位鄭重申明：1．提供的本申請書及附件均屬實。2．本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國科學(xué)技術(shù)進(jìn)步法》、《中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法》等法律，《科學(xué)技術(shù)評價辦法》、《科技評估管理暫行辦法》、科技部《科技成果評價試點暫行辦法》以及《青島市科技成果評價試點暫行辦法》等相關(guān)文件的規(guī)定，開展科技成果評價試點工作。申請機(jī)構(gòu)：（蓋章）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（簽名）申請日期：年月日一、單位情況名稱地址單位性質(zhì)()社團(tuán)法人；()事業(yè)法人；()企業(yè)法人；()民辦非企業(yè)聯(lián)系人職務(wù)/職稱手機(jī)號碼聯(lián)系電話電子郵件傳真號碼單位簡介：二、科技成果評價工作基本條件（每欄不夠填寫時可以單列附件）表1：科技成果評價專職工作人員名單序號姓名單位職稱專業(yè)表2：申請單位開展科技成果評價工作的內(nèi)部管理制度列表（包括申請單位擬制的科技成果評價工作規(guī)則、評價程序等管理制度）1.2.3.。。。表3：科技成果評價工作辦公場所和條件辦公地址辦公設(shè)備其他條件表4：已經(jīng)開展過的主要科技成果評價項目（包括已經(jīng)開展過的科技成果評價項目名稱、評價的起止時間、委托單位及相關(guān)的業(yè)績介紹等）1.2.3.。。。三、單位意見法定代表人簽名：（單位蓋章）年月日四、行業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)意見青島市科技創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心（蓋章）年月日五、附件1、申請單位的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件，并加蓋單位公章2、從事科技成果評價工作的專職人員簡歷，按照《表1：科技成果評價專職工作人員名單》順序排列3、相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)專家名單4、開展科技成果評價工作的內(nèi)部管理制度，按照《表2：申請單位開展科技成果評價工作的內(nèi)部管理制度列表》順序排列5、辦公場所房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃合同復(fù)印件6、證明機(jī)構(gòu)具有從事科技成果評價能力的其他業(yè)績證明材料7、機(jī)構(gòu)過去五年內(nèi)沒有相關(guān)法律訴訟的聲明8、其它相關(guān)證明材料填表說明：1、申請書第一頁專業(yè)范圍主要按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）的大類填寫代碼與類別名稱，申請單位開展綜合技術(shù)服務(wù)的需列出主要工作方向。2、申請書內(nèi)容必須按照指定格式用仿宋體小四號字填寫，如內(nèi)容較多不夠填寫，可適當(dāng)附頁，并需以A4型白紙雙面打?。ê灻?、蓋章以及審批的日期除外）。3、機(jī)構(gòu)對所填寫內(nèi)容的真實性、完整性負(fù)責(zé)，且文本材料需與電子版內(nèi)容相符；推薦單位須對機(jī)構(gòu)申報材料認(rèn)真進(jìn)行初審；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有故意隱瞞、虛報、漏報等行為，將取消申報資格。4、申請書報送至青島市科技創(chuàng)