醫(yī)療巡查與督導(dǎo)制度1.背景和目的醫(yī)院作為供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，為了保障患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，需要建立醫(yī)療巡查與督導(dǎo)制度。本制度的目的是通過(guò)規(guī)范化、制度化的巡查和督導(dǎo)工作，全面提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，以實(shí)現(xiàn)提高患者滿意度和促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、部門、各級(jí)管理人員和醫(yī)務(wù)人員。3.責(zé)任與權(quán)限3.1醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療巡查與督導(dǎo)工作，訂立巡查計(jì)劃、巡查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估指標(biāo)，并監(jiān)督實(shí)施。3.2各科室、部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)搭配醫(yī)務(wù)部門完成巡查與督導(dǎo)工作，接受醫(yī)務(wù)部門的工作引導(dǎo)和監(jiān)督。3.3巡查人員由醫(yī)務(wù)部門布置，可以是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員或者外部專家。3.4巡查人員有權(quán)對(duì)巡查范圍內(nèi)的各科室、部門進(jìn)行檢查、提問(wèn)、查閱檔案、要求整改等操作。4.巡查與督導(dǎo)內(nèi)容4.1臨床診療工作的巡查與督導(dǎo)要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)生的診療行為、醫(yī)療操作規(guī)范、醫(yī)療文件的填寫等方面是否符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求。4.2醫(yī)療設(shè)備的巡查與督導(dǎo)要關(guān)注設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)、維護(hù)保養(yǎng)情況、質(zhì)控監(jiān)測(cè)等方面是否符合要求，確保醫(yī)療設(shè)備安全和有效使用。4.3醫(yī)療廢物處理的巡查與督導(dǎo)要關(guān)注醫(yī)療廢物的分類、收集、儲(chǔ)存、處理等環(huán)節(jié)是否符合相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和人員的影響。4.4醫(yī)療安全的巡查與督導(dǎo)要關(guān)注醫(yī)療事故的發(fā)生、防備措施的執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面是否得到有效掌控，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。4.5醫(yī)院管理的巡查與督導(dǎo)要關(guān)注各部門、科室的組織架構(gòu)、工作流程、崗位職責(zé)是否清楚明確，管理制度是否完善，是否存在違規(guī)行為和違紀(jì)現(xiàn)象。5.巡查與督導(dǎo)程序5.1月度巡查：每月由醫(yī)務(wù)部門布置巡查計(jì)劃，確定巡查范圍和時(shí)間。巡查人員依照計(jì)劃進(jìn)行巡查，并記錄巡查情況和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。5.2抽查巡查：醫(yī)務(wù)部門可以隨時(shí)對(duì)各科室、部門進(jìn)行抽查巡查，確保巡查工作的全面性和公正性。5.3不定期專項(xiàng)巡查：依據(jù)實(shí)際需要，醫(yī)務(wù)部門可以布置專項(xiàng)巡查，例如對(duì)某項(xiàng)工作的重點(diǎn)檢查和評(píng)估，或者對(duì)近期發(fā)生的醫(yī)療事故進(jìn)行追蹤調(diào)查等。5.4巡查結(jié)果反饋：巡查結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)將巡查結(jié)果反饋給相關(guān)科室、部門，并引導(dǎo)其進(jìn)行整改。巡查結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行記錄和歸檔。5.5整改督導(dǎo)：醫(yī)務(wù)部門應(yīng)對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，確保整改措施的落實(shí)和效果。6.巡查與督導(dǎo)結(jié)果處理6.1巡查結(jié)果分為合格和不合格兩種情況，不合格包含嚴(yán)重不合格和一般不合格兩種情況。6.2對(duì)于嚴(yán)重不合格的情況，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)立刻采取措施，包含停止相關(guān)工作、追責(zé)、整改等，并將相關(guān)信息報(bào)告給上級(jí)部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。6.3對(duì)于一般不合格的情況，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)要求相關(guān)科室、部門限期整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，確保整改的有效性和及時(shí)性。6.4巡查結(jié)果的處理應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄和歸檔，并由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)保管和管理。7.巡查與督導(dǎo)的監(jiān)督和評(píng)估7.1醫(yī)務(wù)部門應(yīng)建立巡查與督導(dǎo)的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制，對(duì)巡查工作進(jìn)行定期評(píng)估和改進(jìn)，確保巡查與督導(dǎo)工作的科學(xué)性和有效性。7.2監(jiān)督和評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)部門，并由醫(yī)務(wù)部門對(duì)巡查人員的工作進(jìn)行考核和獎(jiǎng)懲。7.3監(jiān)督和評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為連續(xù)改進(jìn)的依據(jù)，對(duì)醫(yī)院的管理和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期總結(jié)和改進(jìn)。8.附則8.1本制度由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后生效。8.2本制度的修改和修訂需要經(jīng)醫(yī)務(wù)部門提出，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后執(zhí)行。8.3本制度自頒布之日起施行，廢止之前