第五章護理程序進入基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-本章重點難點本章重點本章難點護理程序的概念及五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施與評價。護理診斷、護理計劃及評價?；A(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第五章護理程序護理程序是護理活動中一個連續(xù)的工作過程，是一種科學(xué)的確認問題和系統(tǒng)解決問題的工作方法。護理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和獨立性，展示了護理的服務(wù)內(nèi)涵、職業(yè)行為和專業(yè)形象，是現(xiàn)代護理理論逐步完善的標(biāo)志。首頁下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述

護理程序是在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。如系統(tǒng)理論、需要理論、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論、成長發(fā)展理論、解決問題論等。

首頁下一頁第一節(jié)第二節(jié)上一頁基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述一、護理程序的概念二、護理程序的發(fā)展背景三、護理程序的意義首頁下一頁第一節(jié)第二節(jié)上一頁基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-

護理程序是指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法。護理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。

第一節(jié)護理程序的概述返回下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述

1955年，美國護理學(xué)者莉迪亞·海爾（HallLH）第一次描述了護理是一個程序過程。

1961年奧蘭多（OrlandIJ）撰寫了《護士與患者的關(guān)系》一書，首次使用了“護理程序”一詞返回下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述

1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部權(quán)威性的《護理程序》教科書，將護理程序發(fā)展成四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。返回下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述

1973年美國召開的第一次全國護理診斷會議上，將護理診斷納入評估步驟之中。同年若埃（Bloch）等學(xué)者提出應(yīng)將護理診斷從護理評估中分離出來，作為護理程序中一個獨立的步驟，從而使護理程序由以往的四個步驟發(fā)展成為目前的五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。

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1977年美國護理學(xué)會正式發(fā)表聲明，把護理程序列為護理實踐的標(biāo)準(zhǔn)，使護理程序走向合法化。返回下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述

20世紀(jì)80年代初期，美籍華裔學(xué)者李式鸞博士來華講學(xué)，將護理程序引入我國。1994年經(jīng)美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來華介紹，全國部分醫(yī)院開始試點建設(shè)以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理的“模擬病房”。2001年袁劍云博士又在我國介紹以護理程序為基本框架的臨床路徑，促進了護理程序在我國護理工作中的運用。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述（一）對護理專業(yè)的意義

（二）對護理人員的意義（三）對護理對象的意義

返回下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)三、護理程序的意義基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟護理程序由評估護理對象的健康狀況、確認護理診斷、制定護理計劃、實施護理措施和評價護理效果五個步驟組成（圖5-1）。護理程序是一個持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運用的特性。

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評估

診斷

計劃

實施

評價

首頁下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（一）收集資料（二）整理分析資料（三）記錄資料

下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)首頁一、評估基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（一）護理診斷概念（二）護理診斷的分類（三）護理診斷的組成部分（四）護理診斷的陳述（五）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（六）書寫護理診斷的注意事項下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)首頁二、診斷基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-（一）排列優(yōu)先順序（二）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)（三）制定護理措施（四）護理計劃成文下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)首頁第二節(jié)護理程序的步驟三、計劃基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（一）實施的方法（二）實施的步驟

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四、實施基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟

評價是按預(yù)期目標(biāo)規(guī)定的時間，將護理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進行比較并做出評定、修改的過程。下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)首頁

五、評價基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（一）收集資料（二）與預(yù)期目標(biāo)進行比較，做出判斷（三）重審護理計劃下一頁上一頁第一節(jié)第二節(jié)首頁評價效果基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-復(fù)習(xí)題1．護理程序包括哪幾個步驟？每一步包含哪些護理工作？2．如何陳述護理診斷？請舉例說明。3．若病人同時存在多個護理診斷，應(yīng)如何排列？排列時應(yīng)遵循哪些原則？4．試述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別。5．設(shè)立預(yù)期目標(biāo)時，應(yīng)注意哪些問題？6．制定護理措施的要求有哪些？7．學(xué)生分組進行角色扮演，收集資料，提出護理診斷，完成一份護理病歷。

基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-

本章結(jié)束基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述所謂綜合，即指在護理活動中需要綜合運用多學(xué)科的知識處理護理對象的健康問題。

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動態(tài)，指需要根據(jù)護理對象病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題對護理措施加以動態(tài)調(diào)整。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述決策，指針對護理對象的健康問題做出護理診斷與護理計劃的決策。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述反饋，指實施護理措施所達到的結(jié)果又將決定和影響下一步的護理決策和措施，使護理活動質(zhì)量得以提高和保證。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述1.護理程序是護理學(xué)專業(yè)化的重要標(biāo)志。2.護理程序的應(yīng)用促進中國護理與國際護理接軌。3.護理程序明確了護理工作的范疇和護士角色的特征，規(guī)范了護士的專業(yè)行為。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述4.護理程序?qū)ψo理管理提出新的更高的要求，尤其在臨床護理質(zhì)量評價方面有了新的突破。5.護理程序?qū)ψo理教育的改革具有指導(dǎo)性的意義。6.護理程序推進了護理科研的進步，引導(dǎo)科研的方向。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述1.變被動工作為主動工作。2.明確自身的職責(zé)范圍和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.增強護理人員的能力。4.提高工作成就感。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述1.護理對象是護理程序的直接受益者2.護理對象獲得個體化護理3.護理對象接受持續(xù)性護理

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第一節(jié)護理程序的概述1.護理對象是護理程序的直接受益者。2.使護理對象獲得個體化護理。3.護理對象接受持續(xù)性照護。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟評估診斷實施計劃評價1.收集資料2.整理分析資料3.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護理診斷順序2.確定護理目標(biāo)3.制定護理措施4.構(gòu)成護理計劃1.實施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計劃圖5-1返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1.收集資料的目的（1）為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護理計劃提供依據(jù)。（3）為評價護理效果提供依據(jù)。（4）為護理科研積累資料。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2.資料的來源（1）護理對象是資料的主要來源。（2）與護理對象相關(guān)的人員。（3）其他健康保健人員。（4）護理對象的病歷及各種檢查報告。（5）醫(yī)療護理文獻。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟3.資料的分類（1）主觀資料：是護理對象對其健康狀況感受的描述，即護理對象的主訴。（2）客觀資料：是護理人員通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查所獲得的資料。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟4.資料的內(nèi)容（1）一般資料：包括護理對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。（2）現(xiàn)在健康狀況：包括本次患病情況、目前主要健康問題、日常生活型態(tài)等。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（3）既往健康狀況：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過敏史、傳染病史、用藥史、有無特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成員有無與護理對象類似疾病或家族遺傳病史。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（5）護理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽性體征等。（6）近期實驗室及其他檢查的結(jié)果。（7）目前治療和用藥情況。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（8）心理狀況：包括對本次患病的看法和態(tài)度，對治療與康復(fù)的認識，病后精神、行為及情緒的變化，護理對象的人格類型、應(yīng)對能力等。（9）社會情況：包括護理對象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟狀況、社會支持系統(tǒng)狀況等。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟5．收集資料的方法

通過觀察、交談、護理體檢及查閱有關(guān)記錄等方法收集護理對象健康狀況的資料。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（1）觀察法：是護士運用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些輔助器具如血壓計、聽診器、體溫計等獲取資料的方法。（2）交談法：

1）交談方式

2）提問方式

3）注意事項

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（3）護理體檢

是收集客觀資料的方法之一。是護士運用視、觸、叩、聽、嗅等方法，對護理對象生命體征及身體各系統(tǒng)進行的檢查。（4）查閱資料

查閱護理對象的醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護理文獻等。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1)視覺觀察：是通過視覺觀察病情、了解護理對象一般情況的一種檢查方法。2)觸覺觀察：是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法。3)聽覺觀察：通過聽覺辨別護理對象的各種聲音。4)嗅覺觀察：是通過嗅覺辨別發(fā)自護理對象體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1）交談方式：有正式交談和非正式交談兩種。正式交談是事先通知護理對象有計劃的交談；非正式交談是指護士日常工作中與護理對象的隨意而自然的交談。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2）提問方式：提問方式有開放式與封閉式兩種。開放式提問能引導(dǎo)護理對象無約束、不受限制地說出自己的想法與感受；封閉式提問用于說明具體問題或澄清某些事實，簡明扼要地提問，占用時間少，資料獲取率高。護士應(yīng)根據(jù)護理對象的狀態(tài)、配合程度、時間和場合的不同選擇不同的提問方式，也可遵循開放式與封閉式兩種提問方式交替運用的原則。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟3）注意事項：①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。②說明交談的目的及需要的時間。③引導(dǎo)護理對象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對方的話題。④避免使用護理對象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免暗示性和刺激性的提問。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟⑤注意傾聽，適當(dāng)使用非語言溝通技巧，如點頭、會意的微笑等。⑥尊重護理對象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問或套問。⑦護理對象在極度痛苦或不舒適時，不宜交談。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)

護理評估

整理分析資料

基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-1.整理資料

2.復(fù)查核實3.篩選資料

4.分析資料

返回整理分析資料第二節(jié)護理程序的步驟基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-(1)按馬斯洛的需要層次論分類

(2)按戈登的健康型態(tài)分類(3)按北美護理診斷協(xié)會的人類反應(yīng)型態(tài)分類第二節(jié)護理程序的步驟返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1）生理需要2）安全需要3）愛與歸屬的需要4）尊重需要5）自我實現(xiàn)的需要返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟

戈登的11個功能性健康型態(tài)：健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運動型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對-壓力耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟

NANDA分類法Ⅱ的13個范疇：健康促進、營養(yǎng)、排泄、活動/休息、感知/認知、自我感知、角色關(guān)系、性/生殖、應(yīng)對/壓力耐受、生命準(zhǔn)則、安全/防御、舒適、成長/發(fā)展。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟剔除對健康無意義或無關(guān)的部分，以利于集中注意要解決的問題。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（1）發(fā)現(xiàn)異常（2）找出相關(guān)因素

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．記錄應(yīng)做到及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，避免錯別字。2．主觀資料盡量用病人的原話，并加上引號。3．客觀資料要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)具體、確切。4．記錄時避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。

返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990年提出并通過的定義，即護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程中問題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護理職能達到。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟NANDA分類法Ⅱ，包括13個范疇，即：1．促進健康健康意識、健康管理。2．營養(yǎng)攝入、消化、吸收、代謝、水電解質(zhì)。3．排泄泌尿系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、皮膚黏膜系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。4．活動/休息睡眠/休息、活動/鍛煉、能量平衡、心血管-呼吸反應(yīng)。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟5．感知/認知注意、定向力、感覺/感知、認知、溝通。6．自我感知自我概念、自尊、體像。7．角色關(guān)系照顧角色、家庭關(guān)系、角色表現(xiàn)。8．性性別認同、性功能、生育。9．應(yīng)對/應(yīng)激耐受性創(chuàng)傷后反應(yīng)、應(yīng)對反應(yīng)、神經(jīng)行為應(yīng)激。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟10．生活準(zhǔn)則價值、信念、價值/信仰/行動的一致性。11．安全/防御感染、身體創(chuàng)傷、暴力、環(huán)境危害、防御過程、體溫調(diào)節(jié)。12．舒適身體舒適、環(huán)境舒適、社會舒適。13．成長/發(fā)展成長、發(fā)展。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟

1．名稱

名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描述。（1）現(xiàn)存的（2）潛在的（3）健康的繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2．定義定義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟3．診斷依據(jù)

診斷依據(jù)是做出護理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：為護理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：對護理診斷的形成起支持作用，是護理診斷成立的輔助條件。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟4.相關(guān)因素

相關(guān)因素是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。常見的相關(guān)因素有：（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治療方面（4）情境方面（5）年齡方面

繼續(xù)返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-護理診斷組成舉例基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟【名稱】腹瀉【定義】

個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟【診斷依據(jù)】

1．主要依據(jù)便次增多（＞3次/日）；松散、水樣便。

2．次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟【相關(guān)因素】1．病理生理因素胃腸道疾病；內(nèi)分泌代謝性疾??；營養(yǎng)性疾病等。2．治療因素藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。3．情境因素飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。4．年齡因素嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟簡稱PSE公式

P(problem)—護理診斷的名稱即健康問題S(signsandsymptoms)—癥狀和體征E(etiology)—相關(guān)因素。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．三部分陳述例如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān)

P

S

E繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2．二部分陳述

例如：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

P

E繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟3．一部分陳述

例如：母乳喂養(yǎng)有效

P返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷診斷核心護理對象對健康問題/生命過程問題的反應(yīng)對病人病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行適用對象個體、家庭、社區(qū)個體數(shù)量可同時有多個一個疾病一個診斷穩(wěn)定性隨護理對象反應(yīng)的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或?qū)Ｓ忻~返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．應(yīng)使用NANDA認可的護理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。2．以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項護理診斷針對一個問題。3．避免與護理目標(biāo)、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。4．相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護理措施。5．在護士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。6．應(yīng)貫徹整體護理的原則，應(yīng)包含病人的生理、心理、社會各方面現(xiàn)存的和潛在的護理問題。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2．排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護理對象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護理問題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．目標(biāo)的種類

（1）短期目標(biāo)：在幾小時或幾天內(nèi)能達到的目標(biāo)(一般l周以內(nèi))。

（2）長期目標(biāo)：相對較長時間內(nèi)才能實現(xiàn)的目標(biāo)(一般超過l周)。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2．目標(biāo)的陳述

包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評價時間。例1：

3日內(nèi)

病人

拄拐杖

行走

50米

評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟3．注意事項

（1）目標(biāo)是護理活動的結(jié)果，而非護理活動本身。（2）目標(biāo)陳述要針對一個問題，即一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則難以評價。（3）一個目標(biāo)針對一個護理診斷，一個護理診斷可有多個目標(biāo)。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（4）目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測量、可評價。避免使用含糊、不明確的詞句。（5）目標(biāo)屬護理范疇內(nèi)，即可通過護理措施達到。（6）目標(biāo)切實可行，能夠在病人能力及客觀條件的范圍內(nèi)實現(xiàn)，如考慮病人身體、心理狀態(tài)、智力水平、經(jīng)濟條件等。繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟（7）應(yīng)讓護理對象參與目標(biāo)的制定。（8）護理目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)囑保持一致。（9）目標(biāo)陳述必須包括具體日期甚至?xí)r間，為評價提供依據(jù)。返回基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟1．護理措施的類型（1）依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進行的護理活動。（2）獨立性措施：是護士獨立決策并采取的措施（3）協(xié)助性措施：是護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護理活動。

繼續(xù)基礎(chǔ)護理學(xué)第05章-護理程序-第二節(jié)護理程序的步驟2．護理措施的內(nèi)容

（1）現(xiàn)存的護理診斷：護理措施應(yīng)著重①去除或減少相關(guān)因素。②監(jiān)測問題的發(fā)展。③教育病人進行自我照顧，預(yù)防問題再次發(fā)生。

（2）潛在的護理診斷：護理措施應(yīng)著重