膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的治療方法傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)(膽囊切除及膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù))ERCP／EST十LCLC+LCBDEERCP／EST+LC+LCBDE保膽取石2傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間最久臨床應(yīng)用安全有效缺點(diǎn)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢容易發(fā)生切口脂肪液化或感染長(zhǎng)時(shí)間留置T管3傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的改良小切口手術(shù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)膽囊管探查取石技術(shù)適合經(jīng)膽囊管探查膽總管的患者較少技術(shù)難度較大不便于臨床推廣膽總管切開(kāi)一期縫合適應(yīng)癥：膽總管下端通暢，Oddis括約肌功能良好，且無(wú)殘留結(jié)石無(wú)需留置T管4傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的地位逐漸被腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的用武之地：腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)薄弱的地區(qū)和單位有腹腔鏡技術(shù)禁忌者腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)者5內(nèi)鏡（EPBD/EST）+腹腔鏡（LC）雙鏡聯(lián)合手術(shù)EST已成為較為安全、療效可靠的成熟技術(shù)EPBD更加簡(jiǎn)單安全、不切開(kāi)Oddi括約肌雙鏡聯(lián)合同期治療的微創(chuàng)手術(shù)成為主流6內(nèi)鏡（EPBD/EST）+腹腔鏡（LC）的組合方法LC術(shù)前LC術(shù)中LC術(shù)后7LC術(shù)前行EST或EPBD的優(yōu)點(diǎn)能在LC前提供較完整的膽道造影圖像，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的膽道變異，減少術(shù)中膽管損傷，使LC更安全便于取出膽總管遠(yuǎn)端嵌頓的小結(jié)石，比術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石更方便可以診斷及治療十二指腸乳頭部病變?nèi)珥液酮M窄等。行EST或EPBD后，即使膽囊內(nèi)的小結(jié)石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔，可避免再次手術(shù)EST或EPBD取石如果不成功，可以行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，以期減少術(shù)后膽汁漏和膽管炎發(fā)生的幾率，為進(jìn)一步行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)創(chuàng)造條件8EST或EPBD后行LC的時(shí)機(jī)在患者沒(méi)有發(fā)生ERCP、EST及EPBD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，行LC的間隔時(shí)間越短越好，通常選擇在3天內(nèi)。9LC同期行EST或EPBD優(yōu)點(diǎn)一次性解決膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石提高EST或EPBD的成功率減少胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間等不足EST或EPBD后腸脹氣明顯，影響LC操作需要具備集放射線機(jī)、內(nèi)鏡設(shè)備、腹腔鏡設(shè)備于一體的手術(shù)室，因此臨床推廣尚有定難度10EST的可能并發(fā)癥急性膽管炎急性胰腺炎出血十二指腸穿孔遠(yuǎn)期膽管炎胰腺炎的反復(fù)發(fā)作膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)不可為了微創(chuàng)而以犧牲Oddis括約肌功能為代價(jià)！11腹腔鏡+膽道鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)（LC+LCBDE）1991年P(guān)hillip進(jìn)行首例腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)優(yōu)點(diǎn)術(shù)中出血少術(shù)后并發(fā)癥少創(chuàng)傷小、痛苦輕康復(fù)快、住院時(shí)間短缺點(diǎn)早期開(kāi)展手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)鏡下取石有時(shí)很困難仍需長(zhǎng)時(shí)間留置T管12針對(duì)留置T管的LC+LCBDE技術(shù)改良經(jīng)膽囊管取石膽囊管匯合部微切開(kāi)取石LCBDE膽總管一期縫合技術(shù)LCBDE一期縫合需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥13腹腔鏡+膽道鏡+內(nèi)鏡三鏡聯(lián)合手術(shù)EST/EPBD及LC+LCBDE之間的序貫治療--鼻膽管替代T型管引流膽管LC+LCBDE后的膽總管殘余結(jié)石行EST三鏡聯(lián)合同期治療目前治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石理想的方法組合，但費(fèi)用相對(duì)較高，非同期治療住院時(shí)間稍長(zhǎng)。14腹腔鏡+膽道鏡+內(nèi)鏡三鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥及LC+LCBDE略同更適合：無(wú)膽管狹窄的肝內(nèi)肝管結(jié)石、膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi