登

革

熱

李桂保

2014、9、29

病因

1.傳染源

患者和隱性感染者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1日至發(fā)病后3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)。少數(shù)患者在熱退后第3日還可從血液中分離到病毒。此外蝙蝠、猴、鳥類和狗等動(dòng)物體內(nèi)可檢測(cè)到登革病毒抗體，可能為登革病毒的自然宿主，從而有可能成為本病的傳染源。2.傳播媒介蚊蟲是本病的主要傳播媒介，其中伊蚊是傳播登革病毒的主要蚊種，包括埃及伊蚊和白紋伊蚊。3.易感性在新流行區(qū)各年齡組均易感但以青壯年發(fā)病者居多。臨床表現(xiàn)潛伏期2～15日，平均為6日左右。（2）皮疹于發(fā)病后2～5日出現(xiàn)，初見(jiàn)掌心、腳底或軀干及腹部，漸次延及頸和四肢，部分患者見(jiàn)于面部，可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、紅斑疹，稍有刺癢，也有在發(fā)熱最后1日或在熱退后，于腳、腿背后、踝部、手腕背面、腋窩等處出現(xiàn)細(xì)小淤斑，1～3日內(nèi)消退，短暫遺留棕色斑，一般與體溫同時(shí)消退。（3）出血于發(fā)病后5～8日，約半數(shù)病例可出現(xiàn)不同部位、不同程度的出血，如鼻衄、皮膚淤點(diǎn)、胃腸道出血、咯血、血尿、陰道出血等。（4）淋巴結(jié)腫大全身淋巴結(jié)可有輕度腫大，伴輕觸痛。（5）其他可有肝腫大。病后患者常感虛弱無(wú)力，完全恢復(fù)常需數(shù)周。重型登革熱于病程第3～5日，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，呈腦膜腦炎表現(xiàn)或有些表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。本型常因病情發(fā)展迅速，因中樞性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。2.登革出血熱（1）休克一般發(fā)生于病程第2～5日，持續(xù)12～24小時(shí)，患者煩躁不安，四肢厥冷，面色蒼白，皮膚出現(xiàn)花紋，體溫下降，呼吸快而不規(guī)則，脈搏微弱，脈壓進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測(cè)不出，病程中還可出現(xiàn)腦水腫，偶有昏迷。若不及時(shí)搶救，4～10小時(shí)死亡。（2）出血出血傾向嚴(yán)重，有鼻出血、皮膚出現(xiàn)血大批淤斑，嘔血、便血、咯血、血尿、陰道出血，甚至顱內(nèi)出血等。檢查1.常規(guī)檢查（1）周圍血象登革熱患者的白細(xì)胞總數(shù)起病時(shí)即有減少，至出疹期尤為明顯；中性粒細(xì)胞百分比也見(jiàn)降低，并有明顯核左移現(xiàn)象，有異常淋巴細(xì)胞，退熱后1周血象恢復(fù)正常。（2）尿常規(guī)可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，有時(shí)有管型。2.病毒分離取早期病人血液，接種于白紋伊蚊細(xì)胞株（C6/36）、分離病毒后須經(jīng)特異性中和試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)加以鑒定。3.血清免疫學(xué)檢查用ELISA檢測(cè)患者血清中特異性IgM抗體，陽(yáng)性有助于登革熱的早期明確診斷。若在患者的血清中檢出登革病毒抗原，亦可作為明確診斷依據(jù)。4.其他在登革出血熱病例中尚可出現(xiàn)血液濃縮，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，電解質(zhì)失調(diào)，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，均可明確診斷。鑒別診斷1.流行性感冒鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道炎的癥狀較明顯，皮疹少見(jiàn)。2.麻疹咳嗽、流涕、流淚，眼結(jié)合膜充血、畏光，以及咽痛，全身乏力常見(jiàn)。在病程的第2～3天，90%以上患者的口腔出現(xiàn)科氏斑。皮疹為斑丘疹，首先見(jiàn)于耳后發(fā)際，漸及前額、面、頸，自上而下至胸、腹、背及四肢。3.猩紅熱急性咽喉炎較明顯，表現(xiàn)為咽痛、吞咽痛，局部充血并可有膿性分泌物，頜下及頸淋巴結(jié)腫大、觸痛。發(fā)熱24小時(shí)后開始出疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身。皮疹為彌漫充血性針尖大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感。面部充血而口鼻周圍充血不明顯，形成口周蒼白圈。4.流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、中毒癥狀、充血、出血、休克、少尿、高血容量綜合征。血清中可檢出抗流行性出血熱病毒的IgG、IgM抗體。5.鉤端螺旋體病病前有疫水接觸史。體檢時(shí)腓腸肌壓痛較明顯。血清中可檢出抗鉤端螺旋體的IgG、IgM抗體。6.恙蟲病可于腫大、壓痛的淋巴結(jié)附近發(fā)現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍。血清變形桿菌凝集試驗(yàn)（外-斐反應(yīng)）檢查，OXK凝集抗體效價(jià)達(dá)1：160或以上有診斷意義。血液接種于小鼠腹腔，經(jīng)飼養(yǎng)7～10天后可分離出恙蟲病立克次體。7.傷寒肥達(dá)反應(yīng)（傷寒桿菌血清凝集反應(yīng)）中“O”抗體效價(jià)可在1：80以上，“H”抗體效價(jià)可在1：160以上。血液和骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌生長(zhǎng)。治療目前對(duì)本病尚無(wú)確切有效的病原治療，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。1.降低體溫對(duì)高熱患者宜先用物理降溫，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退熱藥物。對(duì)高熱不退及毒血癥狀嚴(yán)重者，可短期應(yīng)用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如口服潑尼松。2.補(bǔ)液對(duì)出汗多、腹瀉者，先作口服補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡。必要時(shí)應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液，糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒，但應(yīng)時(shí)刻警惕誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥、腦疝的可能性。3.降低顱內(nèi)壓對(duì)劇烈頭痛、出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用20%甘露醇注射液快速靜脈滴注。同時(shí)靜脈滴注地塞米松，有助于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。對(duì)呼吸中樞受抑制的患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療。7預(yù)后編輯預(yù)后登革熱是一種具自限性傾向的傳染病，無(wú)并發(fā)癥患者的病程約為10天。本病通常預(yù)后良好。死亡病例多為重型患者。預(yù)防1.應(yīng)盡快進(jìn)行特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，識(shí)別輕型患者