臨床非計劃性拔管影響因素研究目錄TOC\o"1-2"\h\u13270臨床非計劃性拔管匯總 0205561病人因素 074351.1基礎(chǔ)生理因素 0126281.2疾病類別與病情 087291.3肌力水平 1121241.4意識狀態(tài) 1285581.5疼痛、舒適度和配合度 189542管理因素 1268492.1護士年資與護患比 15372.2護理人員培訓(xùn) 149582.3護理流程管理 1122163導(dǎo)管因素 1300463.1導(dǎo)管固定 1293723.2插管方式 1297914環(huán)境因素 251694.1高危時段 2206614.2病房環(huán)境 2氣管插管是搶救和治療危重患者的重要手段，而非計劃性拔管(unplannedextubation，UE)是重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit，ICU)患者進行有創(chuàng)機械通氣時的主要并發(fā)癥之一，是指患者在無拔管指征的情況下，在護理、治療或搬運過程中故意將插管拔除或意外拔除。對患者而言，可導(dǎo)致呼吸困難、氣道損傷、喉部和氣管水腫、再插管困難、醫(yī)院獲得性感染甚至死亡。對家屬而言，患者機械通氣時間增加、在ICU停留時間延長、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重、因病情變化而增加死亡威脅及預(yù)后的不確定性，對家屬的心理造成破壞性影響，甚至持續(xù)數(shù)年。UE也是一種嚴(yán)重的不良事件，威脅危重患者的安全，與更高的病死率、發(fā)病率和資源利用風(fēng)險相關(guān)。成人在危急情況下，如果正確識別風(fēng)險因素并使用有效的預(yù)防策略，大多數(shù)UE就可以避免。隨著ICU患者存活率增高，降低UE的發(fā)生率也成了護理管理的重要目標(biāo)。本文對UE的危險因素進行論述，以促進臨床上進一步提升對UE的認(rèn)識，尋求有效防范措施，提高ICU患者的生存質(zhì)量。1病人因素1.1基礎(chǔ)生理因素性別與年齡是病人基礎(chǔ)生理方面非計劃性拔管危險因素。男性病人拔管發(fā)生率較高可能與其較女性更為強壯、拔管成功率高有關(guān)。研究表明老年病人易發(fā)生非計劃性拔管且并發(fā)癥更加嚴(yán)重。1.2疾病類別與病情呼吸系統(tǒng)疾病尤其是COPD病人與ＡＰＡＣＨＥⅡ評分≥１７分的病人非計劃性拔管發(fā)生率較高，可能與該類疾病置管類型高危更易引起病人不適，置管時間長有關(guān)。1.3肌力水平由于躁動、譫妄等不良意識與精神狀態(tài)，肌力水平與身體活動能力較強的病人更易發(fā)生自行拔管，天津護理質(zhì)量控制中心2019版《預(yù)防成人經(jīng)口氣管插管非計劃性拔管護理專家共識》將肌力水平評估作為非計劃性拔管風(fēng)險評估流程的首要一項。1.4意識狀態(tài)病人意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜水平和精神狀況是導(dǎo)致非計劃性拔管的重要因素。當(dāng)病人ＧＣＳ評分≥９分即意識狀態(tài)處于中輕度昏迷水平時，其拔管風(fēng)險增高且有明顯閾值變化，考慮到病人上肢肌力與身體移動水平為非計劃性拔管的直接影響因素，推測可能與較高意識狀態(tài)下病人仍存在部分肢體活動能力可自行拔管有關(guān)。1.5疼痛、舒適度和配合度疼痛不僅會使病人產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良精神狀態(tài)，還會導(dǎo)致自行拔管的發(fā)生，提示臨床護理中應(yīng)關(guān)注病人疼痛水平，提高病人舒適度。ＪＢＩ氣管插管護理推薦實踐指出向病人介紹自己，解釋治療與護理內(nèi)容，提供安慰和溝通方式，也是有效提高病人舒適度與配合度以預(yù)防自行拔管的重要護理措施?？紤]臨床氣管插管病人意識狀態(tài)與配合能力，可結(jié)合臨床實際情況實施風(fēng)險評估與知識宣教等護患互動措施。2管理因素2.1護士年資與護患比當(dāng)管床護士年資少于５年，非計劃性拔管發(fā)生率增高。證據(jù)顯示，護患比小于１／３時，病人非計劃性拔管風(fēng)險增加，可能與巡視觀察時間不足，護理工作量過大有關(guān)。2.2護理人員培訓(xùn)護理人員培訓(xùn)內(nèi)容不足、效果不佳是非計劃性拔管等不良事件管理方面的共同危險因素，完善培訓(xùn)內(nèi)容，重視理論與實際結(jié)合，采取貼近臨床環(huán)境的考核形式等方法可提高氣管插管護理培訓(xùn)效果。2.3護理流程管理非計劃性拔管護理流程管理方面的危險因素有臨床護理路徑和應(yīng)對措施考慮不周。另外無標(biāo)準(zhǔn)化撤機流程是又一獨立危險因素，當(dāng)有標(biāo)準(zhǔn)化撤機流程且護理人員按流程操作時，置管病人非計劃性拔管風(fēng)險明顯降低。目前涉及撤機護理操作標(biāo)準(zhǔn)化流程的研究不多，建議構(gòu)建科學(xué)權(quán)威的實踐推薦與操作標(biāo)準(zhǔn)以指導(dǎo)臨床氣管插管護理實踐。3導(dǎo)管因素3.1導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定方式與非計劃性拔管發(fā)生有相關(guān)性，臨床實踐中需要定期確認(rèn)導(dǎo)管位置與固定情況，確保管道的妥善固定，防止導(dǎo)管移位或拔出。但目前尚未有證據(jù)表明某種導(dǎo)管固定方式較其他方式更有效，后續(xù)可開展管道固定方式效果的對照研究以指導(dǎo)臨床導(dǎo)管固定措施的制定與實施。3.2插管方式經(jīng)口氣管插管病人非計劃性拔管發(fā)生風(fēng)險是經(jīng)鼻氣管插管病人的2.13倍，可能與經(jīng)口置管病人舒適感降低且存在用舌將導(dǎo)管頂出的情況有關(guān)。因此，臨床實踐中應(yīng)重點關(guān)注經(jīng)口氣管插管病人，及時評估口腔與導(dǎo)管固定情況，防止管道滑脫。4環(huán)境因素4.1高危時段夜班、交班前后1ｈ和撤機時段、病人翻身時為非計劃性拔管發(fā)生的高危時間段。由于夜班護理人員減少，工作量增加，且夜間光線不足，觀察評估受限等原因，護理人員對管道的關(guān)注度降低，而交班時準(zhǔn)備工作分散了護理人員對置管病人的注意力，因此，這些時段非計劃性拔管發(fā)生率較高。撤機期間病人停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，開始自主呼吸，對插管耐受性和舒適度降低，易發(fā)生自行拔管。當(dāng)病人翻身或進行變換體位的干預(yù)操作時，管道的位置與受力點發(fā)生改變而導(dǎo)致移位與脫出。為此，臨床實踐中護理人員應(yīng)重視非計劃性拔管高危時段，針對每一時段較為突出的危險因素進行科學(xué)防范，避免非計劃性拔管的發(fā)生。4.2病房環(huán)境證據(jù)指出，當(dāng)病房存在掛床，或床單元無二氧化碳監(jiān)測儀和基本床旁設(shè)備，環(huán)境和支持機制不足時，非計劃性拔管發(fā)生風(fēng)險增高。同時由于床位的增加，每個床單位床邊面積變小，護理人員活動受限，管道及設(shè)備電路固定空間減少，更易導(dǎo)致導(dǎo)管的移位與脫出。總之，非計劃性