銀屑病關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展衡水市人民醫(yī)院張艷銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、晨僵和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾。概述可發(fā)生于任何年齡，高峰為30-50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性多見(jiàn)。一般病程良好，少數(shù)（5%）有關(guān)節(jié)破壞和畸形。家族銀屑病病史、20歲前發(fā)病、HLA-DR3和HLA-DR4陽(yáng)性、侵蝕性或多關(guān)節(jié)病、廣泛皮膚病變等提示預(yù)后不良。1、遺傳約30%患者有銀屑病家族史，遺傳位點(diǎn)PSORS1-10，同時(shí)具有HLA-B7及HLA-B27陽(yáng)性2、感染病毒（HIV）和細(xì)菌感染3、免疫NF-κB、IL-23/Th17、MHC-I抗原呈遞等4、環(huán)境發(fā)病機(jī)制本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作。發(fā)病年齡30-50歲。男女比例1:1.04-1:1.4女性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型男性脊柱關(guān)節(jié)病型臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，一般臨床特點(diǎn)分為5種類型，60%類型間可以相互轉(zhuǎn)化，合并存在。關(guān)節(jié)表現(xiàn)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型70%遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型5%-10%殘毀性關(guān)節(jié)炎型5%對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型15%脊柱關(guān)節(jié)病型5%分型以手、足遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累。分布不對(duì)稱受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾）單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，是典型的PsA。通常為銀屑病指甲病變有關(guān)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型好發(fā)年齡為20-30歲受累指、掌、跖骨可有溶骨，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式套疊狀關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸形，常伴有發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎。殘毀型關(guān)節(jié)炎病變以近端指（趾）關(guān)節(jié)為主?？衫奂斑h(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)等。對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型男性，年齡大者多見(jiàn)。以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，常為單?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺失或很輕。脊柱關(guān)節(jié)病型類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎型類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型類似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯陌榛虿话橹車P(guān)節(jié)病變的脊柱關(guān)節(jié)病型根據(jù)銀屑病的臨床特征，一般可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型。皮膚銀屑病好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，要特別注意隱藏部位的皮損，如頭發(fā)、會(huì)陰、臀部、臍周等。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。皮膚表現(xiàn)約80%PSA患者有指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常表現(xiàn)為頂針樣凹陷，其他有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝或縱嵴，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙型甲。指（趾）甲表現(xiàn)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等。系統(tǒng)損害：7%-33%患者有眼部病變，如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4%患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見(jiàn)于疾病晚期。另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等。肺部可見(jiàn)上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見(jiàn)淀粉樣變。附著點(diǎn)炎：特別在跟腱和跖腱膜附著部位，足跟痛是附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)。其他表現(xiàn)Moll和Wright分類標(biāo)準(zhǔn)1、至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上2、至少有銀屑病皮損和（或）1個(gè)指（趾）甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑和甲剝離3、血清IgM型RF陰性（滴度＜1:80）診斷標(biāo)準(zhǔn)PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損。治療適當(dāng)休息，避免過(guò)度勞累和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉。忌煙、酒和刺激性食物。一般治療藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）依曲替酯：屬芳香維甲酸類糖皮質(zhì)激素生物制劑局部藥物紫外線治療PUVA治療水浴治療對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者，考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)。物理及外科治療2019年EULAR關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎藥物治療的推薦1、銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性、可發(fā)展為重癥的疾病，需要多學(xué)科討論治療。2、治療應(yīng)以最佳醫(yī)療護(hù)理為目標(biāo)，治療方案基于患者和醫(yī)生的共同決定，同時(shí)需考慮療效、安全性和費(fèi)用。3、風(fēng)濕科醫(yī)生是處理銀屑病關(guān)節(jié)炎患者肌肉骨骼癥狀的主要角色；如果患者合并嚴(yán)重的皮膚病變，則需要與皮膚科醫(yī)生合作共同診治管理患者?？傮w原則4、銀屑病關(guān)節(jié)炎患者治療的主要目標(biāo)是通過(guò)消除炎癥，從而控制癥狀、防止結(jié)構(gòu)損傷，最大程度改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。5、在治療銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，應(yīng)考慮到每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，并做出相應(yīng)的治療決策。6、在治療銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，應(yīng)考慮到非肌肉骨骼的表現(xiàn)如皮膚、眼睛和胃腸道癥狀；還應(yīng)考慮代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥等合并癥。治療的目的是通過(guò)定期的疾病活動(dòng)度評(píng)估和適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅恼{(diào)整，達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度（1bA）。該建議提出了目標(biāo)治療（T2T）重要性。T2T策略包括明確治療目標(biāo)以及對(duì)監(jiān)測(cè)和治療調(diào)整，尤其在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中得到了很好的驗(yàn)證。推薦1控制目標(biāo)：達(dá)到以下7條中的5條壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1PASI

≤1或BSA

≤3患者疼痛VAS評(píng)分≤15患者全面疾病活動(dòng)度VAS

≤20HAQ

≤0.5壓痛起止點(diǎn)個(gè)數(shù)≤1非甾體抗炎藥可用于緩解肌肉骨骼的體征和癥狀（1bA）。與以前的版本相同，工作組繼續(xù)建議使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）緩解癥狀。必須始終仔細(xì)考慮NSAIDs獲益風(fēng)險(xiǎn)比，尤其是在心血管合并癥的人群中。推薦2銀屑病關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮局部注射糖皮質(zhì)激素作為輔助治療；也可按最小劑量謹(jǐn)慎的全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3bC）。糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)僅在短時(shí)間內(nèi)使用。工作組不建議在中軸型PsA中使用全身性糖皮質(zhì)激素。推薦3對(duì)于多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)csDMARD，對(duì)于有相關(guān)皮膚受累的患者，首選甲氨蝶呤。對(duì)于患有單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎的患者，尤其是有骨破壞、ESR/CRP升高，趾炎或指甲受累等預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)考慮使用csDMARD。推薦4、51、將csDMARD作為一線DMARD，組內(nèi)專家建議將MTX作為首選。SLR研究中顯示MTX與依那西普甚至依那西普+MTX在關(guān)節(jié)受累，皮膚受累，附著點(diǎn)炎，焦慮和身體機(jī)能等方面具有相似的功效①。①M(fèi)easePJ,GladmanDD,CollierDH,et

al.Etanerceptandethotrexateasmonotherapyorincombinationforpsoriaticarthritis:primaryresultsfromarandomized,controlledphaseIIItrial.ArthritisRheumatol2019;71:1112–24.2、對(duì)于合并皮膚受累的患者，MTX作為首選。MTX已證明對(duì)銀屑病皮損有效，在銀屑病的治療指南中被推薦使用，并已在許多國(guó)家成為銀屑病治療的標(biāo)準(zhǔn)csDMARD。MTX應(yīng)用，專家建議嘗試達(dá)到每周25mg的最佳劑量并補(bǔ)充葉酸。其他csDMARDs也已顯示出對(duì)PsA的功效，并且也可以在此階段考慮使用（盡管在皮膚中的功效較弱）：這些藥物包括來(lái)氟米特和柳氮磺吡啶（Sulfasalazine），不建議將環(huán)孢素用于治療PsA。如果在3個(gè)月內(nèi)疾病活動(dòng)度下降不足50％，或在6個(gè)月內(nèi)未達(dá)到治療目標(biāo)，則不應(yīng)繼續(xù)采用此類csDMARD治療。對(duì)于存在外周關(guān)節(jié)炎且至少對(duì)一種csDMARD反應(yīng)不佳的患者，應(yīng)開(kāi)始用bDMARD治療。當(dāng)涉及相關(guān)皮膚受累時(shí)，可首選IL-17抑制劑或IL-12/23抑制劑。推薦6在某些以外周關(guān)節(jié)為主的患者中，尤其是那些沒(méi)有不良預(yù)后因素的患者或患有輕度疾病活動(dòng)的患者，如先前在2015年建議中所述，可在開(kāi)始bDMARD治療之前，選擇更換第二種csDMARD。如果以附著點(diǎn)炎或中軸型關(guān)節(jié)炎為主，則建議早期使用bDMARD，因?yàn)閏sDMARD在這些情況下無(wú)效。2015年的建議指出與其他bDMARDs相比，TNFi作為首選，但該指南專家建議不再區(qū)分TNFi，IL-12/23抑制劑（IL-12/23i）和IL-17抑制劑（IL-17i）的順序性選擇。盡管已經(jīng)提到了重要的皮膚受累，但I(xiàn)L-12/23抑制可能對(duì)中軸受累無(wú)效。針對(duì)合并葡萄膜炎患者，可能會(huì)首選抗bTNF的單克隆抗體。IL-17抑制劑可能不適用于合并炎性腸病的患者。針對(duì)于合并用藥的建議：不推薦亦不反對(duì)聯(lián)合應(yīng)用csDMARDs及bDMARDs。迄今為止尚無(wú)明確證據(jù)表明聯(lián)合療法比單一療法更有效。建議應(yīng)用生物制劑反應(yīng)良好的患者，減少M(fèi)TX用量。對(duì)于存在外周關(guān)節(jié)炎的PsA患有,對(duì)至少一種csDMARD和至少一種bDMARD反應(yīng)不佳，或者不適合使用bDMARD時(shí)，可以考慮使用JAK抑制劑（1bB）。推薦7批準(zhǔn)用于PsA的唯一JAK抑制劑（JAKi）是托法替尼。SLR研究表明托法替尼在關(guān)節(jié)受累方面可能具有與TNFi阿達(dá)木單抗相似的療效，但在皮膚受累的患者中的療效卻一般對(duì)于至少一種csDMARD應(yīng)答不充分的輕度疾病患者，且不適用bDMARD和JAK抑制劑時(shí)，可以考慮使用PDE4抑制劑。輕度疾病定義為僅幾個(gè)關(guān)節(jié)（四個(gè)或更少，因此是少關(guān)節(jié)疾?。?，通過(guò)綜合評(píng)分和/或皮膚受累程度評(píng)價(jià)處于較低的疾病活動(dòng)。推薦8對(duì)于NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射應(yīng)答不充分的明確的附著點(diǎn)炎患者，應(yīng)考慮使用bDMARD治療。對(duì)于合并附著點(diǎn)炎的患者，NSAIDs和局部糖皮質(zhì)激素是一線治療。如果應(yīng)答不充分，對(duì)NSAID不耐受或禁忌，并且考慮到csDMARD對(duì)附著點(diǎn)炎無(wú)效，則可以使用bDMARD（TNF，IL-17或IL-12/23）。關(guān)于bDMARD，該工作組現(xiàn)在認(rèn)為所有bDMARD對(duì)附著點(diǎn)炎的療效都相似，因此刪除了對(duì)TNFi的偏好。推薦9對(duì)NSAIDs應(yīng)答不充分的活動(dòng)性中軸型關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)考慮使用bDMARD治療（根據(jù)目前的實(shí)踐，bDMARD首選TNF抑制劑），當(dāng)涉及相關(guān)皮膚病變受累時(shí)，IL-17抑制劑可能是首選。推薦10如果伴有炎癥性腸病或葡萄膜炎，則首選TNFi（單克隆抗體）。值得注意的是，IL-12/23抑制劑在axSpA中未顯示出療效，因此，由于缺乏明確的療效，未針對(duì)中軸型PsA患者使用針對(duì)IL-12/23和abatacep