病人醫(yī)療記錄管理制度1.前言本制度適用于我院全部醫(yī)務人員，旨在規(guī)范和管理病人醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、存儲、傳遞和保密工作，確保醫(yī)療記錄的準確性、完整性和機密性，為供應優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務供應保障。2.醫(yī)療記錄的創(chuàng)建與填寫2.1醫(yī)生應在與病人進行診療過程中，及時記錄相關信息，包含病史、既往病史、體格檢查結果、診斷看法、治療方案、手術操作記錄等內(nèi)容。2.2醫(yī)療記錄應使用統(tǒng)一的病案首頁，包含個人信息、入院記錄、過敏史、診療計劃、病程記錄、手術記錄、出院記錄等。醫(yī)療記錄的填寫應清楚、準確，不得有涂改、漏填等情況。2.3醫(yī)生應準確記錄醫(yī)療操作過程中使用的藥物、治療器械等信息，包含名稱、規(guī)格、用量等。并保管相關的醫(yī)療操作票據(jù)作為備查。2.4醫(yī)生應及時記錄病人的治療效果、用藥反應等情況，并依據(jù)需要進行病情變動的追蹤和更新。3.醫(yī)療記錄的存儲與傳遞3.1醫(yī)務人員應將醫(yī)療記錄保管在電子病歷系統(tǒng)中，確保信息的安全性和可訪問性。3.2醫(yī)務人員每次離開電子病歷系統(tǒng)，應及時退出賬號，確保個人賬號信息的安全。3.3醫(yī)務人員應定期對電子病歷系統(tǒng)進行備份，確保數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。3.4醫(yī)務人員在需要傳遞醫(yī)療記錄時，應使用受保護的網(wǎng)絡通信渠道，確保傳輸過程中數(shù)據(jù)的安全性和機密性。3.5醫(yī)務人員在傳遞醫(yī)療記錄時，應注明傳遞時間、接收人和目的地，確保傳遞記錄的準確性。3.6病人有權要求了解和復印本身的醫(yī)療記錄，醫(yī)務人員應樂觀幫助并供應必需的支持。4.醫(yī)療記錄的保密工作4.1醫(yī)務人員應嚴守保密義務，不得將病人的個人信息和醫(yī)療記錄泄露給任何非授權的第三方。4.2醫(yī)務人員在討論病人情況時，應選擇隱私環(huán)境，并確保討論內(nèi)容不被無關人員聽到或取得。4.3醫(yī)務人員在處理電子病歷時，應采取必需的措施，保證信息的安全，防止系統(tǒng)被非法入侵。4.4醫(yī)務人員離開工作崗位時，應鎖定計算機或關閉電子病歷系統(tǒng)，避開他人濫用系統(tǒng)。4.5離職的醫(yī)務人員離開醫(yī)院后，應提交個人賬號權限申請，并注銷在電子病歷系統(tǒng)中的賬號。4.6對于違反保密規(guī)定的醫(yī)務人員，將視情節(jié)嚴重程度進行相應的紀律處分。5.醫(yī)療記錄的合法使用和留存5.1醫(yī)務人員應遵守法律法規(guī)和相關政策，合法使用病人的醫(yī)療記錄。不得利用醫(yī)療記錄進行個人攀比、違法活動等行為。5.2醫(yī)務人員應依照相關規(guī)定，確保醫(yī)療記錄的留存時間和存檔方式，不得隨便銷毀醫(yī)療記錄。5.3醫(yī)務人員應定期對存檔的醫(yī)療記錄進行審核和清理工作，確保信息的準確性和完整性。5.4醫(yī)務人員應妥當保管醫(yī)療記錄的原始紙質(zhì)料子，確保不被非授權人員取得和使用。5.5在病人要求刪除或修改醫(yī)療記錄時，醫(yī)務人員應審慎處理，確保信息的準確性，并做好相應的記錄和備份工作。6.懲罰和責任追究6.1對于有意竄改、偽造或銷毀醫(yī)療記錄的醫(yī)務人員，將追究其法律責任并進行相應紀律處分。6.2對于丟失或泄露病人醫(yī)療記錄的醫(yī)務人員，將追究責任，并依據(jù)情況予以相應紀律處分。6.3病人對醫(yī)療記錄的不正當使用和泄露行為，將進行調(diào)查，并依據(jù)情況予以相應的懲罰。7.附則7.1本制度的解釋權歸醫(yī)院管理部門全部，并可依據(jù)實際情況進行相應的修訂和調(diào)整。7.2本制度自頒布之日起施行，醫(yī)務人員應嚴格依照制度執(zhí)行，不得擅自修改或違反。7.3醫(yī)務人員應接受相關培訓，了解和掌握本制度的內(nèi)容和要求。7.4對于違反本制度的醫(yī)務人員，將進行相