瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理小組副主任護(hù)師

李芳玲跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理

背景01Morse跌倒評(píng)估量表03臨床實(shí)施存在的問(wèn)題02具體實(shí)施04目錄05應(yīng)急處理背景01等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求跌倒/墜床管理的重要性病人跌倒發(fā)生率跌倒的不良后果WHO報(bào)告：﹥64歲跌倒發(fā)生率為28%-35%；﹥70歲為32%-42%我國(guó)≥

65歲，跌倒死亡率58.03/10萬(wàn)，占該年齡段全部傷害致死原因的34.83%軀體器質(zhì)性傷害心理障礙功能減退經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)繼發(fā)損害以醫(yī)院為單位進(jìn)行數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)上報(bào)討論分析落實(shí)措施持續(xù)改進(jìn)制定改進(jìn)措施以我院2020年跌倒/墜床為例，對(duì)39例跌倒/墜床病人進(jìn)行數(shù)據(jù)分析（因涉及內(nèi)部資料，此處省略部分圖表）跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒病人有無(wú)陪護(hù)臨床實(shí)施存在的問(wèn)題02臨床實(shí)施存在的問(wèn)題評(píng)估不準(zhǔn)確：護(hù)士未根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)的評(píng)估；責(zé)任護(hù)士對(duì)所管床高危患者的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不了解。宣教流于形式，干預(yù)效果并不理想。用藥宣教不到位，患者不了解致跌倒藥物的注意事項(xiàng)。相關(guān)知識(shí)掌握不充分，則無(wú)法預(yù)見(jiàn)性地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題.高?；颊邿o(wú)陪人陪護(hù)。病人高估自己能力，依從性較差。Morse跌倒評(píng)估量表03Morse跌倒評(píng)估量表（MFS）：特點(diǎn)用于評(píng)估住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)01目前在美國(guó)、瑞典、澳大利亞等以及香港和臺(tái)灣等醫(yī)院均進(jìn)行過(guò)測(cè)試且廣泛應(yīng)用于臨床。03使用耗時(shí)短，簡(jiǎn)單，能快速的做出判斷02Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估?評(píng)估對(duì)象:所有住院病人評(píng)估時(shí)間：首次：入院當(dāng)班護(hù)士完成≥45分每周續(xù)評(píng)1次病情變化隨時(shí)評(píng)估Morse跌倒評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀1、跌倒/墜床史?無(wú)＝0分，有＝25分，追溯期１年2、有超過(guò)1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷1項(xiàng)＝0分，1項(xiàng)以上＝15分存在２個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷，如患者診斷為冠心病和高血壓，這２個(gè)醫(yī)療診斷都為心血管系統(tǒng)的疾病，故患者不存在第２診斷。3、行走輔助無(wú)/臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移＝0分使用拐杖/手杖/助行器/輪椅＝15分扶住他人/扶靠家具行走＝30分通過(guò)觀察和詢問(wèn)患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助來(lái)評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力。轉(zhuǎn)移：將某物從某地移動(dòng)到另一地。Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀4、靜脈治療或留置套管針

無(wú)=0

有=20

靜脈輸液會(huì)使患者由于輸液管道的牽絆、輸液后小便次數(shù)可能增加患者頻繁改變體位起臥，肝素稀釋液可能導(dǎo)致出血增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。5、步態(tài)正常?臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移=0虛弱乏力?駝背?慢行?跛行=10殘疾或功能受損（平衡力差?站立困難）=20步態(tài)是指走路時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的姿態(tài)，只參考步態(tài)的特點(diǎn)，而不考慮身體殘疾或?qū)е律眢w殘疾的潛在因素，如果患者使用輪椅應(yīng)觀察患者從輪椅轉(zhuǎn)移到病床時(shí)的步態(tài)。

觀察患者的起坐情況和步態(tài)是最直接有效的評(píng)估方法。Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀步態(tài)虛弱：患者可自行站立，行走時(shí)彎腰，但可以抬頭行走而不失去平衡，行走時(shí)小步態(tài)或有拖著腳走的情況。殘疾或功能障礙：因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾。步態(tài)特點(diǎn)可表現(xiàn)為站立困難，需要用力推椅子的把手站立；甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助行器行走，行走時(shí)小步態(tài)或拖著腳走。Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀6、認(rèn)知?意識(shí)狀態(tài)（評(píng)價(jià)認(rèn)知狀態(tài)詢問(wèn)：您獨(dú)子去衛(wèi)生間還是需要幫助？）量力而行?昏睡、昏迷=0分?高估自己能力或忘記自己受限制?躁動(dòng)不安、譫妄=15分詢問(wèn)患者：“您能獨(dú)自如廁還是需要幫助”，患者的答案：如果和患者的實(shí)際活動(dòng)情況符合，表示正確認(rèn)識(shí)自我能力，評(píng)分為0分；如果患者高估自己的能力，勉強(qiáng)獨(dú)自如廁，表示忘記能力有限，評(píng)分為15分。我們不僅要評(píng)估患者的認(rèn)知狀態(tài)還要評(píng)估是否有很好的遵醫(yī)行為。Morse跌倒評(píng)估量表-細(xì)則解讀具體實(shí)施04高風(fēng)險(xiǎn)病人有效預(yù)防措施一、提高防范意識(shí)向病人及家屬介紹住院環(huán)境，宣教跌倒預(yù)防措施有“跌倒/墜床高?！钡臉?biāo)識(shí)，班班交接穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋子及衣褲，以免絆倒活動(dòng)時(shí)不可超過(guò)護(hù)士宣教范圍，告知家屬需陪伴病人身邊告知病人體位轉(zhuǎn)移或行走時(shí)，尋求陪護(hù)或護(hù)士幫助告知病人出現(xiàn)虛弱乏力/昏厥/眩暈時(shí)臥床休息并及時(shí)通知護(hù)?正確使用病床護(hù)欄二、及時(shí)滿足需求病人有需求時(shí)，提供幫助，如：幫助如廁、飲水、進(jìn)食將日常生活用品放在病人觸手可及的位置指導(dǎo)病人正確使用輔助用具，并定期檢查性能指導(dǎo)正確使用呼叫鈴行動(dòng)不便或如廁次數(shù)增加時(shí)及時(shí)提供便器，床上(邊)大小便高風(fēng)險(xiǎn)病人有效預(yù)防措施三、指導(dǎo)用藥告知病人/家屬現(xiàn)用藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)患者感頭昏軟弱無(wú)力時(shí)，確保其臥床休息，并告知醫(yī)護(hù)人員接受輸液治療時(shí)盡量減少體位變動(dòng)鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮抑郁藥、抗心律失常藥、降壓藥、降糖藥、利尿藥、抗凝藥、緩瀉劑等高風(fēng)險(xiǎn)病人有效預(yù)防措施四、環(huán)境安全保持病房光線充足，地面干燥，有警示標(biāo)識(shí)、通道無(wú)障礙物病室走廊及過(guò)道、大廳、樓梯設(shè)有明顯防止跌倒標(biāo)識(shí)五、適當(dāng)約束患者躁動(dòng)不安或譫妄等情況時(shí)，合理使用約束帶運(yùn)送病人的輪椅及平車需加安全帶或護(hù)欄六、其它

陪人陪伴高風(fēng)險(xiǎn)病人有效預(yù)防措施環(huán)境警示標(biāo)識(shí)地面濕滑時(shí)/衛(wèi)生員作業(yè)時(shí)衛(wèi)生間、茶水間等扶梯處護(hù)士站

臺(tái)階1、兒科護(hù)士站臺(tái)面警示標(biāo)識(shí)”為了寶寶的安全嚴(yán)禁在此玩耍，以防跌落”2、“小心臺(tái)階”標(biāo)識(shí)或黑黃警示線衛(wèi)生間1、扶手完好2、坐便椅完好3、緊急呼叫器完好輪椅、平車1、標(biāo)識(shí)齊全2、完好備用3、知曉使用方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、措施表簽字、護(hù)理記錄警示標(biāo)識(shí)護(hù)理傳呼系統(tǒng)預(yù)防措施宣教帶輪子的床一定固定好剎車，不要隨意解鎖。預(yù)防措施宣教行動(dòng)不便住院患者有需要時(shí)及時(shí)按呼叫鈴請(qǐng)求幫助。預(yù)防措施宣教穿防滑拖鞋褲子長(zhǎng)短適中預(yù)防措施宣教保持地面清潔干燥發(fā)現(xiàn)水漬請(qǐng)繞行放置“小心地滑”牌預(yù)防措施宣教衛(wèi)生間設(shè)置扶手安裝緊急呼叫鈴預(yù)防措施宣教如廁時(shí)拉好扶手家人陪伴保持衛(wèi)生間清潔干燥預(yù)防措施宣教不要坐著睡覺(jué)把床搖平、上床欄物品放在床頭桌就近處把床搖平、上床欄預(yù)防措施宣教夜間起床請(qǐng)呼叫他人協(xié)助、勿自行下床，并遵行起床“三部曲”預(yù)防措施宣教起床“三部曲”預(yù)防措施宣教起床“三部曲”床旁站立30秒半臥式靜坐30秒雙腿自然下垂，床旁靜坐30秒預(yù)防措施宣教下床活動(dòng)有人陪伴走廊活動(dòng)抓緊扶手使用助行器不要倒走和上下樓梯預(yù)防措施上下坡時(shí)身體靠后轉(zhuǎn)移時(shí)他人協(xié)助固定剎車系好安全帶輪椅、平車的使用預(yù)防措施宣教使用特殊藥物一定要聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)臥床休息易致跌倒的藥物目錄分類造成跌倒的原因易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī)藥物名稱緩瀉劑增加患者如廁的頻率、低血壓、電解質(zhì)紊亂由病床至如廁的整個(gè)過(guò)程甘露醇、呋塞米、吲達(dá)帕胺麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低警覺(jué)性、影響認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈第一次使用、劑量改變可待因、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多降壓藥低血壓、體位性低血壓、減少腦部血流灌注、肌肉無(wú)力、眩暈最近開(kāi)始使用、改變藥物、劑量、并用多種降壓藥特拉唑嗪、卡維地洛、普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、氨氯地平、硝苯地平及緩釋片、非洛地平、尼群地平、地爾硫卓、厄貝沙坦、賴諾普利、卡托普利、硝普鈉鎮(zhèn)靜催眠藥嗜睡、眩暈、認(rèn)知受損、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、延緩反應(yīng)時(shí)間最近開(kāi)始使用、改變藥物、劑量、夜晚如廁、早晨下床咪達(dá)唑侖、阿普唑侖、地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、酒石酸吡唑坦抗精神病及抗抑郁藥錐體外系反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)不能、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、延緩反應(yīng)時(shí)間

氯丙嗪、氟哌噻噸美利曲辛、氯氮平、利培酮、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、多塞平降血糖藥低血糖、眩暈最近開(kāi)始使用、改變藥物、劑量胰島素、優(yōu)泌林、甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）、諾和靈（N、R）、格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列美脲、吡格列酮、羅格列酮、瑞格列奈、阿卡波糖、二甲雙胍抗癲癇藥鎮(zhèn)靜作用、嗜睡、眩暈、影響患者的肌肉張力及平衡感-運(yùn)動(dòng)失調(diào)

苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥抗膽堿藥低血壓、體位性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、幻覺(jué)

阿托品、東莨菪堿抗組胺藥可能影響情緒、速度、注意力、警覺(jué)；嗜睡；在老年人身上可能發(fā)生認(rèn)知障礙若在旁晚服藥，這些作用可能持續(xù)到隔天苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪麻醉藥鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、血壓降低、可逆性意識(shí)喪失手術(shù)后1-3天咪達(dá)唑侖、依托咪酯、氟烷、丙泊酚、氯胺酮、布比卡因、羅哌卡因、阿曲庫(kù)銨、利多卡因其他抗心律失常藥，睡眠、疼痛、感冒和過(guò)敏的非處方藥易致跌倒的藥物目錄相關(guān)培訓(xùn)—老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識(shí)解讀應(yīng)急處理程序05應(yīng)急處理程序患者跌倒→立即查看患者→立即通知醫(yī)生→檢查病情→病情允許下抬至病床→進(jìn)一步檢查→采取必要的急救措施→加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化→及時(shí)正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑→分析原因，做好健康宣教→準(zhǔn)備記錄，做好交接班→呈報(bào)護(hù)理安全不良事件?；颊叩箲?yīng)急處理程序

患者跌倒→立即查看患者→立即通知醫(yī)生→檢查病情→病情允許下抬至病床→進(jìn)一步檢查→采取必要的急救措施→加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化→及時(shí)正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑→分析原因，做好健康宣教→準(zhǔn)備記錄，做好交接班→呈報(bào)護(hù)理安全不良事件。應(yīng)急處理程序患者跌倒→立即查