椎間盤源性下腰痛研究進(jìn)展西安唐城醫(yī)院張宏椎間盤疾病概述目前臨床上能對下腰痛作出正確診斷和治療的僅占15%。通常突出椎間盤的機(jī)械壓迫在腰腿痛中的作用最受重視，但許多臨床現(xiàn)象無法用機(jī)械壓迫解釋。如CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群中約1/3也有椎間盤突出但無任何臨床表現(xiàn)，而許多下腰痛病人經(jīng)影像學(xué)檢查并無椎間盤突出。因此，求解這一難題意義重大。椎間盤疾病概述

椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎間盤突出、椎間盤破裂、椎間盤吸收、椎間盤退變、失穩(wěn)，椎管狹窄。椎間盤突出癥和椎管狹窄的診斷和治療已被廣泛研究，因此長期以來椎間盤突出被看作是椎間盤疾病導(dǎo)致疼痛的先決條件。纖維環(huán)髓核椎間盤椎間盤解剖神經(jīng)解剖：脊髓到馬尾神經(jīng)。神經(jīng)解剖椎間孔神經(jīng)解剖：椎間盤纖維環(huán)的支配與痛覺感受器。神經(jīng)解剖椎間盤病理解剖椎間盤斷面圖椎間盤病理解剖椎間盤內(nèi)部斷裂；病理學(xué)：不適當(dāng)?shù)膽?yīng)力導(dǎo)致裂縫和神經(jīng)受體的生長；癥狀：背痛，腿和臀部的疼痛；椎間盤病理解剖椎間盤膨出椎間盤病理解剖椎間盤膨出；病理學(xué)：纖維環(huán)減弱，造成膨脹，壓迫神經(jīng)受體和神經(jīng)根癥狀：混合模式的背部和腿部疼痛，根性腰腿痛；椎間盤病理解剖椎間盤突出椎間盤病理解剖椎間盤脫出；病理學(xué)：環(huán)破裂和核脫出，壓迫神經(jīng)根；癥狀：根性腰腿痛；椎間盤源性腰痛概述

近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起下腰痛-----稱之為椎間盤源性下腰痛。

椎間盤源性下腰痛病理變化纖維環(huán)內(nèi)破裂和／或炎性反應(yīng)(椎間盤炎)，這些病理變化稱之為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性大約40％的慢性下腰痛病人存在IDD其病理學(xué)特征是通過纖維環(huán)的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著裂口長入的組織修復(fù)過程。椎間盤源性下腰痛致痛原因

腰椎間盤被認(rèn)為是下腰痛的主要起源部位。椎間盤纖維環(huán)外1/3和終板富有竇椎神經(jīng)支配，這構(gòu)成了椎間盤源性下腰痛的解剖基礎(chǔ)。在生物化學(xué)上，損傷或退變的椎間盤可產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如IL-8、PLA2TNFα等。這些化學(xué)物質(zhì)可以直接刺激椎間盤的傷害感受器引起腰痛，或致敏傷害感受器，使機(jī)械刺激激發(fā)疼痛。椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機(jī)制目前有關(guān)盤源性下腰痛發(fā)病機(jī)制的研究頗多，其機(jī)制十分復(fù)雜，但尚不完全清楚。隨著對下腰部的神經(jīng)支配的研究以及對其與炎性介質(zhì)及其抑制劑的關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)識，將為盤源性下腰痛的預(yù)防和治療提供新的方法和途徑。1.椎間盤內(nèi)神經(jīng)的分布明確椎間盤內(nèi)神經(jīng)的分布是理解盤源性下腰痛的基礎(chǔ)；椎間盤的神經(jīng)纖維研究表明，髓核、軟骨板以及纖維環(huán)的深層沒有神經(jīng)纖維支配；神經(jīng)末梢僅分布于椎間盤前、后縱韌帶及纖維環(huán)外層；Luschka發(fā)現(xiàn)竇椎神經(jīng)被認(rèn)為是腰椎神經(jīng)支配的里程碑。后來的學(xué)者發(fā)現(xiàn)竇椎神經(jīng)發(fā)自脊神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)的脊神經(jīng)前部，轉(zhuǎn)向中間與來自交感支的交感神經(jīng)匯合，然后穿椎間孔返回椎管，到脊神經(jīng)節(jié)的腹側(cè)，并發(fā)出分支，支配硬膜囊的腹側(cè)、血管、后縱韌帶和環(huán)狀纖維。神經(jīng)敏化：最近研究發(fā)現(xiàn)，病變椎間盤外層纖維環(huán)中，神經(jīng)纖維的密度明顯高于正常椎間盤，并且80％的病變椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)有神經(jīng)分布。Coppes等的免疫細(xì)胞化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)正常人椎間盤SP免疫反應(yīng)性神經(jīng)纖維存在于纖維環(huán)的表層，而在退變椎間盤的纖維環(huán)深層和髓核組織中也出現(xiàn)了傷害感受性神經(jīng)纖維SP陽性神經(jīng)纖維。神經(jīng)敏化：因此人們認(rèn)為，在正常椎間盤，神經(jīng)末梢只分布在外層環(huán)狀纖維，但在變性的椎間盤中，神經(jīng)纖維可隨著肉芽組織深入到椎間盤深層。由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間盤壓力及化學(xué)介質(zhì)的變化而引起疼痛。2.椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對敏感神經(jīng)纖維的刺激可能起著更為重要的作用。這些炎性介質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)主要包括：一氧化氮（NO）、白介素－1（IL－1）、腫瘤壞死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）、血管活性多肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)等。這些介質(zhì)和因子在椎間盤退變及其繼發(fā)疾病的發(fā)生機(jī)制中起重要作用。它們可能使蛋白多糖的合成減少，促進(jìn)基質(zhì)降解，從而促進(jìn)椎間盤退變。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，傷害性神經(jīng)纖維SP、VIP和降鈣素基因相關(guān)肽存在于動物和人的纖維環(huán)外層。在前、后縱韌帶和纖維環(huán)最表層有游離的神經(jīng)末梢。當(dāng)上述這些致痛物質(zhì)與其相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后可引起神經(jīng)支配范圍的疼痛，也可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來輕微刺激下即可引起疼痛。3.椎間盤后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)Crock等認(rèn)為，腰椎間盤髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失去平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是腰椎間盤內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)內(nèi)層纖維環(huán)破裂后，纖維環(huán)內(nèi)層的竇椎神經(jīng)分支易受到來自于髓核的機(jī)械和化學(xué)因素的刺激，出現(xiàn)椎間盤源性下腰痛。亦有學(xué)者提出纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)通常伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞的滲出，在椎間盤的后方形成自髓核到纖維環(huán)外層的伴有裂隙的炎性肉芽組織條帶區(qū)，隨著肉芽組織的長入，產(chǎn)生與愈合和生長有關(guān)的一些生長因子，在這些因子的作用下，椎間盤發(fā)生退變，從而引起下腰痛。4.椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化以往學(xué)者普遍認(rèn)為機(jī)械壓迫是產(chǎn)生下腰痛的直接原因。國外學(xué)者通過對無退變椎間盤標(biāo)本模擬造成椎間盤內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)生了顯著的終板離心性偏離，從而認(rèn)為終板本身或骨內(nèi)壓的增加可能是疼痛來源。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)間盤內(nèi)注射造影劑可引起背神經(jīng)節(jié)內(nèi)SP及VIP（血管活性多肽）的增多而致痛。從而認(rèn)為機(jī)械壓力可將椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)通過終板泵入鄰近椎體刺激相應(yīng)敏感神經(jīng)纖維而引起疼痛。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，化學(xué)機(jī)制的作用越來越引起人們的關(guān)注。目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，也可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。椎間盤源性下腰痛的分類椎間盤源性下腰痛

通常分為以下幾種類型：

椎間盤內(nèi)紊亂；退行性椎間盤疾病；腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定。其產(chǎn)生機(jī)制有兩種：力學(xué)機(jī)制：機(jī)械性作用化學(xué)機(jī)制：炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用Crock通過對突出椎間盤的形態(tài)學(xué)研究，提出椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的紊亂可能引起下腰痛。后來的學(xué)者進(jìn)一步提出，下腰痛的病因是由于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)髓核的紊亂和纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)。椎間盤源性下腰痛診斷

只有綜合臨床表現(xiàn),MRI，間盤造影并排除其它己知的導(dǎo)致慢性下腰痛的病因時才可診斷椎間盤源性下腰痛。

臨床特點(diǎn)最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力最高。疼痛主要位于下腰部，有時也可以向下肢放散，65％伴有膝以下的疼痛，可為單側(cè)。坐位疼痛癥狀重于站立或行走。加重因素是勞累后。

影像學(xué)特點(diǎn)常規(guī)X線檢查多呈陰性，有時可見椎間隙稍狹窄,

骨贅形成或椎間失穩(wěn)。MRI：纖維環(huán)后方的高信號區(qū)及椎間盤顯示低信號，被認(rèn)為是IDD的敏感表現(xiàn)。不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因有10％～20％的椎間盤撕裂患者M(jìn)RI可以正常。MRI的T2加權(quán)像病變椎間盤均顯示低信號改變,椎間盤變黑（黑盤征）。

MRI表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)盡管MRI檢查在T2加權(quán)上纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號區(qū)（HIZ）被認(rèn)為對椎間盤源性下腰痛有診斷意義，但HIZ的出現(xiàn)與纖維環(huán)破裂程度相關(guān)，不一定會引起盤源性下腰痛。MRI尚不能代替椎間盤造影術(shù)。椎間盤造影椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。椎間盤造影陽性表現(xiàn)為椎間盤造影時誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。椎間盤造影形態(tài)正常的椎間盤內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)。髓核內(nèi)造影劑形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據(jù)整個或大部分椎間隙。常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。椎間盤內(nèi)造影時顯示髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過2ml。纖維環(huán)破裂時造影劑外溢，沿后縱韌帶往下流。

棉花團(tuán)狀正位棉花團(tuán)狀側(cè)位分葉狀正位分葉狀側(cè)位不規(guī)則狀正位不規(guī)則狀側(cè)位纖維環(huán)破裂正位纖維環(huán)破裂側(cè)位椎間盤CT造影（CTA）椎間盤CT造影（CTA）椎間盤CT造影（CTA）破裂椎間盤CT造影（CTA）破裂椎間盤CT造影（CTA）破裂椎間盤CT造影（CTA）破裂椎間盤造影：L34正常。椎間盤造影與復(fù)制痛

在病人椎間盤內(nèi)造影主訴疼痛的同時，通?？梢娎w維環(huán)撕裂或造影劑外漏。如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼痛，說明該椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)。在低壓力和小劑量（小于2ml）的情況下復(fù)制與平時同樣的疼痛尤其重要。

判斷椎間盤造影術(shù)的診斷意義：

應(yīng)包括四個方面的內(nèi)容：椎間盤的形態(tài)、椎間盤內(nèi)壓力或容量、病人的主觀疼痛反應(yīng)、鄰近椎間盤的疼痛反應(yīng)。它是目前診斷椎間盤源性腰痛和確定損傷椎間隙水平的最重要手段和方法，椎間盤源性下腰痛的誘發(fā)因素?fù)?jù)國外流行病學(xué)最近研究報(bào)道，吸煙、高血壓和冠心病都是發(fā)生下腰痛的危險(xiǎn)因素，其原因與動脈粥樣硬化或動脈栓塞有關(guān)。以上誘發(fā)下腰痛的危險(xiǎn)因素同時都伴有高膽固醇血癥。這些發(fā)現(xiàn)支持這一假說——即動脈粥樣硬化是引起下腰痛和椎間盤退行性病變的一個原因。其發(fā)病機(jī)制可能是椎間盤和小關(guān)節(jié)周圍血管結(jié)構(gòu)受損而引起下腰痛的發(fā)生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：有或無外傷史，下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間>6周。有上述典型臨床表現(xiàn)；坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇。間盤造影陽性，椎間盤內(nèi)造影與誘發(fā)出復(fù)制痛。MR表現(xiàn)典型的間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。

椎間盤源性下腰痛的非手術(shù)治療改變活動量；非甾體類消炎藥；類固醇類藥物病灶注射；功能鍛煉；非手術(shù)治療應(yīng)最少持續(xù)6-8周。

神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)治療1腰神經(jīng)根阻滯。2腰交感神經(jīng)阻滯。3射頻髓核及纖維環(huán)成形術(shù)（IDET）。4椎間盤內(nèi)注射O3。5椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)。手術(shù)和微創(chuàng)治療傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)，盤外髓核化學(xué)溶解術(shù)，激光間盤消融術(shù)，經(jīng)皮間盤切吸術(shù)均不適用于椎間盤源性下腰痛的病人。

IDET國外多用椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(IDET)治療椎間盤源性下腰痛?？傆行式咏?0％到80％。并發(fā)癥非常少,椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。

神經(jīng)解剖：安全三角進(jìn)針；IDETIDET臭氧髓核溶解術(shù)國內(nèi)推薦臭氧髓核溶解術(shù)用于治療椎間盤源性下腰痛；國內(nèi)報(bào)道總有效率可達(dá)76.6-81%。

治療原理目前對臭氧治療腰椎間盤病變的機(jī)制尚不十分明確，根據(jù)動物及臨床實(shí)驗(yàn)有以下幾個方面的作用：氧化蛋白多糖.

破壞髓核細(xì)胞.

抗炎、鎮(zhèn)痛作用.

明顯的證據(jù)是：大體標(biāo)本可觀察到髓核失去彈性、色澤改變和干涸，切開椎間盤時髓核不會外膨。電鏡下髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結(jié)構(gòu)消失。破壞髓核細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明將離體紅細(xì)胞和其他人體細(xì)胞懸浮于生理鹽水中并接觸臭氧，細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)的酶被氧化而失去功能；臭氧能破壞細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸、膽固醇和其他功能蛋白基團(tuán)，從而改變細(xì)胞膜的通透性。另外，臭氧還能引起細(xì)胞核內(nèi)染色體的改變，造成細(xì)胞死亡。動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了臭氧注入髓核組織后，早期就能使髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性，隨后細(xì)胞壞死溶解；髓核細(xì)胞受到損害，必然造成蛋白多糖合成及分泌減少。以上兩者共同作用的結(jié)果使萎縮的髓核不能恢復(fù)。從大體標(biāo)本看，髓核接受二次臭氧注射動物的效果較1次好，可能提示在臨床治療中二次注射可以取得較完全的效果，但未經(jīng)臨床證實(shí)。在動物實(shí)驗(yàn)中還觀察到，臭氧使髓核固縮是個較緩慢的過程，可能與髓核組織沒有血管供應(yīng)，髓核內(nèi)多余水分必須緩慢滲出有關(guān)，此過程至少需1周以上,1個月左右有較好的效果。3抗炎作用：有學(xué)者利用臭氧治療關(guān)節(jié)炎癥，不僅能迅速地止痛，而且在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、降低局部溫度和增加關(guān)節(jié)運(yùn)動方面效果顯著。實(shí)驗(yàn)研究顯示臭氧是通過：①刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物；②刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和(或)免疫抑制細(xì)胞因子(如IL-10，TGF-β1)釋放，從而達(dá)到抗炎作用。

4．鎮(zhèn)痛作用

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：腰椎小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面和鄰近韌帶附著點(diǎn)處廣泛分布細(xì)小神經(jīng)纖維及神經(jīng)末梢受體；神經(jīng)受體被局部感受到的壓力和牽拉等機(jī)械刺激激活，或者被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)(如P物質(zhì)或磷脂酶A2等)激活后，敏感性提高，引起反射性的肌肉痙攣而導(dǎo)致下腰痛或(和)坐骨神經(jīng)痛。因而，臭氧使髓核萎縮，降低神經(jīng)根壓力，減輕炎癥反應(yīng)均可能是其鎮(zhèn)痛作用的主要環(huán)節(jié)。臭氧毒、副作用

臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留。臭氧能嚴(yán)重?fù)p害髓核內(nèi)結(jié)構(gòu)及終板，但對神經(jīng)根，脊髓和腰大肌損傷影響較小。脊髓、神經(jīng)根及肌肉的表面均有一層組織膜防止臭氧與組織細(xì)胞直接接觸，可能是其中的一個原因。國外應(yīng)用臭氧治療腰肌勞損，直接將臭氧注入腰大肌內(nèi)，至今沒有造成明顯損害的報(bào)道。

治療方法：治療在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行，一般均采用后外側(cè)徑路即穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤，穿刺針尖置于椎間盤的中心或中后1／3交界處。使用穿刺針口徑21G,長１４cm，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤內(nèi)，臭氧濃度為20-50ug/ml，椎間盤內(nèi)氣體注射量可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整，一般5—30ml。

治療方法在透視監(jiān)視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分20-30ug/ml醫(yī)用臭氧至椎旁間隙內(nèi)，椎旁間隙內(nèi)約10-15ml。術(shù)后給予抗生素3d以預(yù)防感染。少部分患者術(shù)后1—2周會出現(xiàn)癥狀“反跳”，可使用止痛劑對癥處理。

臨床療效

國外資料統(tǒng)計(jì)臭氧治療腰椎間盤病變的有效率在66-86％。值得注意的是，臭氧椎旁間隙內(nèi)注射治療背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS—failed

back

surgerysyndrome）有一定療效，其有效率可達(dá)44-60％。在上述報(bào)道中，均顯示醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤病變沒有出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期的合并癥。

國外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤病變的有效率

作者病例（例）隨訪（月）有效率（%）Muto93678D’ErmeM>1000668Andreula150376Cinnella157＞369Leonardi19l666Bonnetti36486Scarchilli4003680術(shù)后隨訪部分治療有效的患者，進(jìn)行影像學(xué)檢查，顯示不同治療系列突出椎間盤回縮情況存在較大差異。Muto對45例治療有效病例進(jìn)行了影像學(xué)復(fù)查(6個月以后)，發(fā)現(xiàn)僅有8例顯示椎間盤回縮。但Bonetti等在一組36例病例的治療組中，術(shù)后4個月CT