醫(yī)療服務(wù)履約承諾書模板合同編號：__________地址：聯(lián)系電話：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的需要，為確保雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療服務(wù)履約承諾書，雙方共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方應(yīng)按照本承諾書中約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)期限為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。1.2乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知其健康狀況、病史等相關(guān)信息，并按照甲方的建議接受醫(yī)療服務(wù)。第二條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)2.1甲方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。2.2甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療信息保密，不得泄露給第三方。第三條服務(wù)期限3.1本承諾書中約定的服務(wù)期限為____年，自雙方簽訂本承諾書之日起計(jì)算。3.2服務(wù)期限屆滿后，如雙方同意續(xù)約，應(yīng)簽訂書面續(xù)約協(xié)議。第四條費(fèi)用及支付4.1乙方向甲方支付的服務(wù)費(fèi)用為人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。4.2乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付款要求，按時足額支付服務(wù)費(fèi)用。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本承諾書中約定的條款，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金，違約金為本服務(wù)費(fèi)用的____%。5.2違約方應(yīng)承擔(dān)因違約產(chǎn)生的其他損失賠償責(zé)任。第六條爭議解決6.1本承諾書簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本承諾書的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。6.2如本承諾書履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本承諾書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.醫(yī)療服務(wù)履約承諾書2.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件3.乙方身份證明復(fù)印件4.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付憑證5.醫(yī)療服務(wù)記錄6.違約金計(jì)算公式說明7.爭議解決機(jī)構(gòu)名錄二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)的。2.乙方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用的。3.甲方未按照約定保密乙方個人信息和醫(yī)療信息的。4.雙方未能就續(xù)約事項(xiàng)達(dá)成一致的。5.其他違反本承諾書約定的行為。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方按照約定為乙方提供的醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理等服務(wù)。2.履約承諾書：指甲乙雙方為明確各自權(quán)利義務(wù)，保證合同順利履行而簽訂的書面文件。3.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。4.爭議解決機(jī)構(gòu)：指雙方約定解決合同爭議的機(jī)構(gòu)，如法院、仲裁委員會等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方認(rèn)為需要解除合同的：解決辦法：乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用。2.乙方未能按時支付服務(wù)費(fèi)用，甲方要求解除合同的：解決辦法：甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金。3.甲方未按照約定保密乙方個人信息和醫(yī)療信息的：解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并要求賠償損失。4.其他問題的解決辦法：雙方應(yīng)友好協(xié)商，或根據(jù)約定向爭議解決機(jī)構(gòu)申請解決。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者或其法定代理人。2.甲方提供診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。3.乙方按照約定支