【tips】本文由王教授精心編輯整理，學知識，要抓緊！急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷1.病因由腎小管損傷引起的ARF稱為急性腎小管壞死（ATN），兩個主要病因是缺血和中毒。導致腎臟低灌注原因包括血管內容量下降、血管阻力改變和心排出量減少。

（1）血管內容量下降的原因：出血、胃腸道丟失、脫水、過度利尿等。

（2）全身血管阻力的情況：敗血癥、過敏反應、麻醉、減輕心臟后負荷藥物的使用。血管緊張素轉換酶抑制劑、非甾體抗炎藥、腎上腺素、去甲腎上腺素、麻醉劑和環(huán)孢霉素等均能引起腎小球濾過功能下降。

（3）心排出量不足導致有效循環(huán)容量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包壓塞等引起腎臟血液灌注下降。引起ATN的另一個主要原因是有腎臟毒性制劑的使用。外源性毒物比內源性毒物更常見。常見的外源性腎臟毒性制劑包括：①腎毒性抗微生物藥物，如氨基苷類抗生素、多黏菌素B、萬古霉素和多種頭孢菌素均可導致ATN，危險因素包括存在基礎腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥，如含有關木通的制劑，其中的成分馬兜鈴酸可引起。腎小管間質腎??；含關木通的制劑主要有龍膽瀉肝丸、分清丸、耳聾丸、八正散等；其他腎毒性中藥醫(yī)|學教育網搜集整理還有烏頭、附子等。③造影劑，危險因素包括老齡、基礎腎臟?。ㄑ寮◆?gt;5mg/dl），容量不足、糖尿病腎病伴腎功能不全（血清肌酐>2mg/dl）、造影劑用量過大、近期使用過其他腎毒性制劑。④環(huán)孢霉素A，它通過引起嚴重的腎血管痙攣而導致遠端。腎小管功能異常。⑤抗腫瘤藥物如順鉑和重金屬制劑如汞、鎘和砷。⑥生物毒素，如魚膽。

內源性毒物包括含有血紅蛋白的產物、尿酸和副蛋白。橫紋肌溶解后的肌紅蛋白尿可導致ATN，脫水和酸中毒可加重肌紅蛋白尿性腎功能不全。大量的血紅蛋白也可導致ATN，大量的血管內溶血見于嚴重的輸血反應和溶血性貧血。高尿酸血癥見于細胞更新過快和細胞溶解，生殖細胞腫瘤以及白血病和淋巴瘤的化療是主要原因。多發(fā)性骨髓瘤時的本-周氏蛋白可直接導致腎小管損傷和腎小管堵塞。

2.臨床表現(xiàn)臨床上分為少尿型和非少尿型，后者病情多較輕，預后相對較好。少尿型ATN分為少尿期、多尿期和恢復期，但不一定均出現(xiàn)。

（1）少尿期：多持續(xù)5～7天，有時可達10～14天。主要癥狀如下：①尿量減少至少尿甚至無尿。②系統(tǒng)癥狀可有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和血液系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴重者表現(xiàn)為多臟器衰竭。③生化及電解質異常除血肌酐、尿素氮上升，腎小球濾過率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高鉀血癥較為常見。

（2）多尿期：常持續(xù)1～3周，每日可達3000～5000ml。尿比重偏低，可出現(xiàn)水和電解質紊亂。

（3）恢復期：腎功能基本恢復正常，但肌酐清除率仍可偏低?；颊叨啻嬖跔I養(yǎng)不良，仍易發(fā)生感染。

3.診斷和鑒別診斷一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每習上升≥44.2pmol／L）時，應考慮到ARF的可能。然后按腎前性、腎實質性和腎后性進行醫(yī)|學教育網搜集整理鑒別。懷疑ATN者應追問病史，明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下：

（1）尿沉渣檢查。

（2）尿液診斷指標檢查包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數(shù)和鈉排泄分數(shù)等對腎前性氮質血癥和ATN的鑒別有意