深靜脈穿刺置管術

深靜脈穿刺術(2)概念

經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。●概述深靜脈穿刺術(2)

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年

Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV深靜脈穿刺術(2)請大家想一想深靜脈穿刺置管的作用有哪些？深靜脈穿刺術(2)治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術深靜脈穿刺術(2)監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測

b.Swan-Ganz導管監(jiān)測

c.心導管檢查明確診斷深靜脈穿刺術(2)急救

a.放置起搏器電極

b.急救用藥深靜脈穿刺術(2)

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人●禁忌證深靜脈穿刺術(2)*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術穿刺位置有幾種？深靜脈穿刺術(2)

頸內靜脈穿刺置管術深靜脈穿刺術(2)頸內靜脈：起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋。

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

●解剖特征深靜脈穿刺術(2)深靜脈穿刺術(2)右側頸動脈迷走神經右側胸鎖乳突肌右側頸內靜脈皮瓣頭側氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個側枝深靜脈穿刺術(2)深靜脈穿刺術(2)選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂?shù)陀谧髠?/p>

c.右側無胸導管深靜脈穿刺術(2)物品準備

a.靜脈穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥、肝素鈉。

b.深靜脈套管●操作方法深靜脈穿刺術(2)體位

a.去枕平臥，頭轉向對側

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°消毒、鋪巾

局麻定位

a.2%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈穿刺術(2)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.置導管深靜脈穿刺術(2)固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行深靜脈穿刺術(2)

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁●注意事項深靜脈穿刺術(2)

掌握多種進路

a.避免一種進路反復多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果

c.回血不暢深靜脈穿刺術(2)

避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾深靜脈穿刺術(2)誤穿動脈氣胸氣栓心包填塞感染神經淋巴管損傷并發(fā)癥深靜脈穿刺術(2)1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清誤穿動脈深靜脈穿刺術(2)

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫。

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸c.肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎深靜脈穿刺術(2)原因：

a.操作技術不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%深靜脈穿刺術(2)

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈穿刺術(2)

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少。b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

3．氣栓：少見，但可致命深靜脈穿刺術(2)

表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷深靜脈穿刺術(2)處理：

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺術(2)

原因：

a.置管過深

b.導管質地較硬，不光滑，鈍圓

c.心臟原有病理性改變4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％深靜脈穿刺術(2)

表現(xiàn)：

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：

a.立即中止經深靜脈導管注輸

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓深靜脈穿刺術(2)預防：

a.選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч?/p>

b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜

c.防止導管移動，固定確切

d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。深靜脈穿刺術(2)

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。

深靜脈穿刺術(2)原因：

a.無菌操作技術

b.病人全身狀況，機體抵抗力

c.導管留置時間及無菌護理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養(yǎng)液深靜脈穿刺術(2)

表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應

c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療深靜脈穿刺術(2)

預防：

a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2-4Wc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者

e.增強全身機體抵抗力深靜脈穿刺術(2)原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸6．神經和淋巴管損傷深靜脈穿刺術(2)

鎖骨下靜脈穿刺置管術深靜脈穿刺術(2)1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。優(yōu)點深靜脈穿刺術(2)鎖骨下靜脈穿刺是盲穿盡管使用Seldinger方法(以Guardwire引導)仍然有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能操作者須清楚地知道靜脈的體表投影、走向靜脈、動脈及神經的的關系肺尖與穿刺部位的關系鎖骨下靜脈及其相關的解剖深靜脈穿刺術(2)右鎖骨下靜脈△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌匯入頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。深靜脈穿刺術(2)鎖骨下靜脈與肺尖的關系深靜脈穿刺術(2)鎖骨下靜脈與肺尖、神經關系深靜脈穿刺術(2)右鎖骨下靜脈、動脈與胸鎖關節(jié)關系深靜脈穿刺術(2)鎖骨下靜脈穿刺角度不應大于30度深靜脈穿刺術(2)

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法深靜脈穿刺術(2)穿刺方法-下路法進針點:鎖骨中點下緣0.5~1cm進針方向：針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于30°，緊靠胸鎖內下緣深靜脈穿刺術(2)△穿刺：先用1%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm深靜脈穿刺術(2)二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾深靜脈穿刺術(2)穿刺方法-上路法深靜脈穿刺術(2)股靜脈穿刺置管術

深靜脈穿刺術(2)

股靜脈為腘靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5~2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點深靜脈穿刺術(2)深靜脈穿刺術(2)股靜脈-右側內外深靜脈穿刺術(2)中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動脈血腫神經損害氣胸氣栓并發(fā)癥（1）深靜脈穿刺術(2)插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴重心律失常（室速、室顫）右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）并發(fā)癥（2）深靜脈穿刺術(2)導管留置過程中肺動脈破裂、肺出血氣囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死并發(fā)癥（3）深靜脈穿刺術(2)

導管扭曲、打結、折斷心臟機械性損傷并發(fā)癥（4）深靜脈穿刺術(2)中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

深靜脈穿刺術(2)（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。深靜脈穿刺術(2)中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。

中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。深靜脈穿刺術(2)補液試驗：

取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。深靜脈穿刺術(2)（二）適應癥

危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。

當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。

深靜脈穿刺術(2)（三）測壓裝置

用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。深靜脈穿刺術(2)零點調節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調零鈕，儀器會自動調定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。③調節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。深靜脈穿刺術(2) 圖8：cvp的測定裝置深靜脈穿刺術(2)（四）注意事項

CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當CVP為負值時，很容易吸入空氣。防感