復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療

相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心賈紹斌整理pptPCI相關(guān)并發(fā)癥心臟相關(guān)并發(fā)癥非心臟并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈急性閉塞冠狀動(dòng)脈穿孔心臟壓塞支架內(nèi)血栓無血流現(xiàn)象邊支血管閉塞支架脫落急診CABG死亡、AMI過敏反應(yīng)血管迷走反射失血性休克心包填塞急性肺栓塞腎功能損害導(dǎo)管打折、折斷動(dòng)脈血栓形成或栓塞

穿刺部位出血、血腫動(dòng)脈夾層

整理ppt心臟并發(fā)癥血管閉塞血管破裂血管夾層穿孔血栓形成冠脈痙攣無血流現(xiàn)象支架脫落急性心肌梗死心臟壓塞死亡整理ppt(一)PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈解剖因素冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)及嚴(yán)重程度直接影響PCI治療成敗與效果：

A型病變成功率------>85%，輕度危險(xiǎn)

B型病變成功率------60%-85%，中度危險(xiǎn)

C型病變成功率------<60%，重度危險(xiǎn)整理pptPCI危險(xiǎn)性與冠脈病變類型的關(guān)系整理ppt冠脈病變類型與成功率的關(guān)系1年后無事件生存率7581整理ppt（一）PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素2.臨床因素1)年齡和性別:高齡>70歲;女性；體表面積<1.6cm2,2）疾病狀態(tài)：心力衰竭，AMI，UAP；腎功衰（Cr>2mg/dl)；左主干病變；急診PCI；既往實(shí)施PCI或CABG。

整理ppt（一）PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素3.操作技術(shù)因素：器械選擇不當(dāng)術(shù)中操作不當(dāng)

整理ppt冠狀動(dòng)脈夾層1.夾層形成兩大原因冠脈解剖因素器械、技術(shù)原因彌漫長病變成角病變鈣化病變偏心病變慢性閉塞病變導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng)球囊直徑大于病變血管直徑整理ppt2.夾層分類（NHLBI）分型特點(diǎn)急性閉塞發(fā)生率（%）

A管腔內(nèi)少量透X線區(qū)----少量或無造影劑滯留B透X線區(qū)分成兩個(gè)平行管腔3少量或無造影劑滯留C管腔外帽樣改變，10有造影劑滯留D管腔內(nèi)螺旋樣充盈缺損30

E

新出現(xiàn)持續(xù)充盈缺損9

F

非A-E型導(dǎo)致血流閉塞69整理ppt3.夾層防治嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程根據(jù)血管病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)鋼絲、球囊及支架風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)植入支架，防夾層擴(kuò)展鈣化病變忌高壓反復(fù)擴(kuò)張灌注球囊升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器緊急冠脈搭橋術(shù)（理論期待）整理ppt指引導(dǎo)管引起血管夾層整理ppt指引導(dǎo)管引起的冠脈夾層1A造影Ｂ撕裂整理ppt球囊擴(kuò)張引起的冠脈夾層2A造影B撕裂整理ppt冠狀動(dòng)脈急性閉塞

1．定義：PCI過程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI0-2級血流。

2．分型：

急性閉塞：完全閉塞，TIMI0-2級血流臨近閉塞：狹窄加重，TIMI2級血流高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄>50%，TIMI3級整理ppt3．冠脈急性閉塞的原因

冠脈夾層80%

冠脈血栓15-20%?

冠脈痙攣1-5%?

整理ppt4．冠脈閉塞與未閉塞患者惡性事件發(fā)生率惡性事件急性閉塞（%）無急性閉塞%死亡51AMI10---502急診CABG25---603圍術(shù)期死亡5---10---圍術(shù)期MI40---全國第三次冠心病介入治療病例注冊登記，擇期PCI冠脈急性閉塞率為0.8%整理ppt5．冠脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素技術(shù)操作因素：夾層、大球囊、低血壓、抗凝不充分致死因素：左心功能受損、左主干、多支病變病變因素：扭曲、成角、彌漫、偏心、CTO、多支、血栓性等病變整理ppt冠脈急性閉塞的識(shí)別胸痛90%心電圖ST抬高75%低血壓20%心律失常（傳導(dǎo)阻滯、室顫）1~10%心肌酶增高3倍以上造影前向血流TIMI0~1級整理ppt冠脈急性閉塞的防治血管直徑<2.5cm急性閉塞血管直徑>2.5cm藥物治療：無癥狀或小范圍缺血再次PTCA或STENT局限性夾層嚴(yán)重或螺旋型夾層植入STENT多個(gè)STENT結(jié)果不滿意緊急PTCACABG穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)！耐心操作、臨危不懼！整理ppt病例急性閉塞A造影Ｂ閉塞整理ppt支架內(nèi)血栓指支架植入后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性阻塞，導(dǎo)致心臟性猝死，急性心肌梗死.其定義分為：１）肯定性支架血栓形成--即經(jīng)冠脈造影證實(shí)者;2)可能性支架血栓形成--即雖未經(jīng)造影證實(shí)，但臨床資料高度懷疑者.3)不能除外性支架內(nèi)血栓形成—介入治療后患者猝死,沒有對靶血管進(jìn)行過血運(yùn)重建,且無法確認(rèn)”罪犯血管”整理ppt支架內(nèi)血栓1.原因病變血管特點(diǎn)支架本身原因彌漫長病變成角病變鈣化病變偏心病變血管腔小于2.5mm支架的材質(zhì)及設(shè)計(jì)藥物涂層支架支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力整理ppt按發(fā)生時(shí)間分類急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后0～24小時(shí)亞急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后24h～30天合稱為早期支架內(nèi)血栓晚期支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后30天～1年遲發(fā)性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后1年以上整理pptDES支架內(nèi)血栓的發(fā)生率10個(gè)隨機(jī)研究中DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率(5030例)研究名稱支架內(nèi)血栓支架長度支架長度/

隨訪時(shí)間平均參考血管直徑發(fā)生率%mm病變長度(月)(mm)RAVEL018.01.88122.60SIRIUS0.421.51.49122.80ESIRIUS1.123.01.7092.55CSIRIUS2.026.21.80122.65ASPECT015.01.3562.94ELUTES0.716.01.48122.90TAXUS-II015.01.40122.99TAXUS-II1.115.91.52122.75TAXUS-IV0.621.71.5892.75TAXUS-IV0.419.81.6992.85裸金屬時(shí)代為3~16%整理ppt支架內(nèi)血栓形成后果發(fā)生率低:0.87%后果嚴(yán)重:死亡率高(20~45%);非致命性心肌梗死60~70%費(fèi)用高病人(幸存者)和家屬身心受創(chuàng)醫(yī)生的個(gè)人及社會(huì)影響受挫醫(yī)療糾紛不斷

仍是當(dāng)今PCI治療中最主要的死亡原因之一整理ppt支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素及對策臨床因素:糖尿病,腎功能不全,左室射血分?jǐn)?shù)下降(<30%)病變特征:彌漫病變,鈣化病變,分叉病變,支架內(nèi)再狹窄手術(shù)特征:多個(gè)支架,長支架,支架膨脹不良,參考血管節(jié)段殘余狹窄,IVUS測量最小支架面積<5.0mm2;術(shù)后因素:

過早停用雙重抗血小板藥物支架設(shè)計(jì)與材質(zhì)整理ppt3.支架內(nèi)血栓防治術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療術(shù)前、后低分子肝素

術(shù)中普通肝素足量預(yù)防處理

即刻CAG

多體位投照排除夾層再次PCI，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄<20%

且無充盈缺損整理ppt病例急性血栓A造影C急性血栓B支架后整理ppt病例亞急性血栓D右冠血栓B右冠造影C前降支血栓A左冠造影整理ppt冠狀動(dòng)脈穿孔

--早期識(shí)別與處置策略整理ppt心臟并發(fā)癥血管閉塞血管破裂血管夾層穿孔血栓形成冠脈痙攣無血流現(xiàn)象支架脫落急性心肌梗死心臟壓塞死亡整理ppt冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率：0.15～2.5%

Circulation1994;90:2725-2730EllisS.Ajluni,ArnoldAZetal.Increasedcoronaryperforationinthenewdeviceera,Circulation1994;90:2725-2730穿孔的類型表現(xiàn)心臟壓塞的危險(xiǎn)I造影劑滯留而無外溢8II心包或心肌染色，但無噴射13III造影劑通過>1mm開放口噴射到整個(gè)心包腔63腔內(nèi)穿孔冠脈穿孔至解剖腔內(nèi)，如冠狀竇整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt機(jī)制及危險(xiǎn)因素PTCA時(shí)導(dǎo)絲和球囊的損傷支架施放不當(dāng)特殊器械的使用復(fù)雜病變的冠脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)升高術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)少，對病變的認(rèn)識(shí)不夠全面PTCA時(shí)導(dǎo)絲前進(jìn)、球囊前進(jìn)、球囊擴(kuò)張及球囊破裂等均可導(dǎo)致冠脈穿孔。球囊/血管直徑>1.2時(shí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脈穿孔，球囊破裂尤其是針孔狀破裂會(huì)增加撕裂和冠脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)絲穿孔多見于復(fù)雜病變，如CTO、分叉、迂曲及成角等

TEC、DCA及旋磨等改變血管壁完整性的器械容易導(dǎo)致冠脈穿孔。旋磨導(dǎo)致冠脈穿孔的危險(xiǎn)因素包括：偏心病變、病變長度>10mm及血管迂曲應(yīng)用硬導(dǎo)絲、順應(yīng)性球囊過分?jǐn)U張、高壓球囊擴(kuò)張、支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔，放置支架時(shí)球囊／血管>1.3/1時(shí)穿孔危險(xiǎn)性高CTO、分叉病變、嚴(yán)重迂曲及成角病變、復(fù)雜的B型和C型病變整理ppt診斷冠狀動(dòng)脈穿孔的診斷心包填塞的診斷整理ppt冠脈穿孔的診斷明確的穿孔術(shù)中造影易發(fā)現(xiàn)小的游離穿孔造影不易發(fā)現(xiàn)，但是也會(huì)導(dǎo)致心臟壓塞，應(yīng)注意反復(fù)造影識(shí)別血管壁外血腫造影的間接表現(xiàn)是血管壁受壓，PCI后遠(yuǎn)端血管腔的變小一般認(rèn)為是痙攣所致，應(yīng)注意排除穿孔，后者不會(huì)被硝酸甘油緩解對有較深?yuàn)A層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔整理ppt心包填塞的診斷臨床癥狀取決于穿孔的大小、液體量增長速度Ｘ線透視超聲心動(dòng)圖磁共振術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、煩躁、面色蒼白、多汗、惡心、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、低血壓狀態(tài)、一過性意識(shí)喪失時(shí)首先要想到時(shí)心臟壓塞，此時(shí)應(yīng)靜脈注射阿托品提高心率和排除迷走神經(jīng)反射，即刻行超聲或Ｘ線透視都是診斷心臟壓塞快速可靠的方法心影搏動(dòng)顯著減弱或消失（心影稍大）強(qiáng)烈提示心臟壓塞，RAO30°透視下如果心影搏動(dòng)消失、且心影內(nèi)可見與心影外緣平行相隔的透亮帶則結(jié)合癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示有心包出血

當(dāng)心包積液量<250ml時(shí)，心影大小可正常；當(dāng)積液量>250ml時(shí)心影往往向兩側(cè)稍增大，心影形態(tài)可隨體位而變化；當(dāng)積液量>1000ml時(shí)，心影可向兩側(cè)普遍增大呈燒瓶狀或梨狀，心臟正常的弧度消失，心膈角變鈍，心后間隙和上腔靜脈增寬，肺野透明度增加簡便、安全、靈敏、多角度多切面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像觀察，并能了解血流動(dòng)力學(xué)變化對數(shù)小時(shí)、甚至10天后發(fā)生的延遲性心臟壓塞有較高價(jià)值整理ppt及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷心包填塞對避免嚴(yán)重后果具有重要意義術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)冠脈游離穿孔強(qiáng)烈提示會(huì)發(fā)生心包填塞整理ppt預(yù)防做好術(shù)前準(zhǔn)備合理選擇和使用導(dǎo)絲球囊及其他成形術(shù)器械的選擇和使用充分了解病人病情，常備搶救藥物、心包穿刺及心包切開引流包

硬導(dǎo)絲及親水涂層導(dǎo)絲用于CTO病變時(shí)穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加球囊破裂和直徑過大均會(huì)導(dǎo)致血管穿孔。球囊破裂主要發(fā)生在鈣化病變，預(yù)防措施是球囊用能擴(kuò)張起的最小壓力，對鈣化病變用高壓球囊增強(qiáng)指引導(dǎo)管支持以減少應(yīng)用易穿孔導(dǎo)絲的可能、逐漸增加導(dǎo)絲硬度、通過病變后可換掉硬導(dǎo)絲措施都可減少使用易穿孔導(dǎo)絲的機(jī)會(huì)保證導(dǎo)絲在管腔內(nèi)，導(dǎo)絲通過病變后頭端應(yīng)能順利前進(jìn)，并且頭端旋轉(zhuǎn)自如導(dǎo)絲通過病變后頭端前進(jìn)受限制提示其內(nèi)膜下走行，應(yīng)回撤并重新放置導(dǎo)絲器械直徑過大：球囊／血管直徑比應(yīng)在0.5～0.6；對穿孔高?；颊呖蛇x擇較小的器械，逐漸增大直徑與壓力

整理ppt處理原則封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血通過以上處理，60-70%的病人不需要外科手術(shù)切忌心臟按壓外科急診手術(shù)整理ppt封閉穿孔球囊長時(shí)間低壓擴(kuò)張貼靠植入JoMed(帶膜)支架彈簧圈植入明膠海綿無水酒精整理ppt處理原則封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù)整理ppt保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定阻止出血最為關(guān)鍵!!1.快速輸液(鹽水.膠體液.血液回輸或血漿.全血)2.升壓藥物整理ppt處理原則封閉穿孔保持血