慢性白血病HEMATOLOGY慢性粒細(xì)胞白血病Chronicmyelocyticleukemia(CML)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity造血干細(xì)胞的骨髓增生性腫瘤；病程發(fā)展較緩慢；主要涉及髓系；其臨床特點(diǎn)是外周血粒細(xì)胞顯著增多，脾明顯腫大，受累細(xì)胞系中可找到PH標(biāo)記染色體或（和）BCR/ABL基因重排；大多數(shù)患者因急性變而死亡；HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity克隆性造血干細(xì)胞疾病，表現(xiàn)為一系或者多系骨髓細(xì)胞異常增殖。臨床上表現(xiàn)為一種或者多種血細(xì)胞質(zhì)和量的異常、脾大、出血傾向、血栓性成和髓外化生?？梢怨餐嬖诨蛘呋ハ噢D(zhuǎn)化，最終骨髓衰竭或者轉(zhuǎn)化為急性白血病。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

骨髓增生性腫瘤MyeloproliferativeNeoplasm(MPN)慢性粒細(xì)胞性白血病BCR/ABL+慢性中性粒細(xì)胞性白血病慢性嗜酸性粒細(xì)胞性白血病真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化MPN不能分類肥大細(xì)胞增多癥HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢性粒細(xì)胞白血病的診斷臨床表現(xiàn)1血液學(xué)改變2骨髓改變3細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變4HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML臨床表現(xiàn)慢性期、加速期、急變期。脾腫大和血象異常。乏力、低熱、盜汗等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。白細(xì)胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、言語(yǔ)不清神經(jīng)癥狀、血栓形成等。急變期表現(xiàn)同急性白血病。多數(shù)為急粒變。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML血液學(xué)改變外周血白細(xì)胞明顯增高，達(dá)10~100109/L；中晚幼粒細(xì)胞和桿狀核為主，原始細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞小于5％；嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞增多；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陰性；早期血小板正常，部分增多；急變期同急性白血?。籋EMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML骨髓像

增生明顯至極度活躍；粒紅比例達(dá)10-50:1；以中晚幼粒及桿狀核細(xì)胞為主，原始細(xì)胞小于10％；嗜酸細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多；

NAP活性降低；易干抽、纖維化；急變期同急性白血??；HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

90%以上患者出現(xiàn)Ph染色體；

t(9;22)(q34;q11)；

bcr/abl融合基因編碼的P210蛋白具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖；加速期和急變期出現(xiàn)附加染色體；CML細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity1960年Nowell等發(fā)現(xiàn)CML骨髓細(xì)胞中特征的費(fèi)城染色體（Ph1）1973年Rowley證明Ph1是t(9;22)(q34;q11).1980年以后發(fā)現(xiàn)融合的BCR/ABL基因HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML加速期HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML急變期CML慢性期血象：白細(xì)胞增多，以中性晚幼粒、桿狀核和分葉核為主，嗜堿性粒細(xì)胞明顯增多。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML慢性期骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，巨核細(xì)胞明顯增多。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML正常BMHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML的鑒別診斷Ph染色體陽(yáng)性的其他白血?。?％兒童ALL和20-50％成人ALL。bcr/abl融合基因編碼P190蛋白。慢性中性粒細(xì)胞白血病的bcr/abl融合基因編碼P230蛋白。類白血病反應(yīng)：見(jiàn)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等。白細(xì)胞可達(dá)50×109/L，血小板血紅蛋白正常，NAP強(qiáng)陽(yáng)性，胞漿內(nèi)常有中毒顆粒和空泡。Ph(-)骨髓纖維化：根據(jù)白細(xì)胞數(shù)量、NAP、淚滴狀紅細(xì)胞及Ph染色體陰性等鑒別。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML類白血病反應(yīng)病因無(wú)有脾腫大多見(jiàn)少見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高增高，但多＜50×109/LNAP積分減低增高Ph1或BCR/ABL陽(yáng)性陰性HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒的治療白細(xì)胞單采化療：羥基脲（首選）、馬利蘭、靛玉紅、Ara-c、HHT干擾素伊馬替尼imatinib：格列衛(wèi)，與ABL酪氨酸激酶ATP的結(jié)合位點(diǎn)特異性結(jié)合，阻斷ATP與ABL的結(jié)合，從而特異性抑制酪氨酸磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞的增殖；分子水平的靶向治療。異基因HSCTHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒療效判斷

血液學(xué)完全緩解HCR：血象、骨髓象正常顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解MCR：骨髓Ph陽(yáng)性細(xì)胞<35%

完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：骨髓Ph陽(yáng)性細(xì)胞0

分子水平緩解融和基因轉(zhuǎn)陰HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒預(yù)后中位生存期5年左右老年、高白、巨脾、PLT過(guò)高或者過(guò)低、附加染色體為不良因素。分子遺傳學(xué)緩解者生存期長(zhǎng)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

慢性淋巴細(xì)胞白血病Chroniclymphocyticleukemia(CLL)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityWHO：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤SLL/CLL。低度惡性的小淋巴細(xì)胞疾病。成熟小淋巴細(xì)胞大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和脾，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。絕大部分B細(xì)胞性。歐美國(guó)家多見(jiàn)。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity臨床表現(xiàn)老年、男性、早期無(wú)自覺(jué)癥狀。癥狀：非特異代謝亢進(jìn)。體征：淋巴結(jié)腫大和脾臟腫大。晚期出現(xiàn)全血減少。易合并自免溶貧(8%)。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC＞10×109/L，L占50%以上（絕對(duì)值＞5×109/L），Coombs可陽(yáng)性。骨髓：有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少。免疫分型：B細(xì)胞：CD5、CD19、CD20、CD23

T細(xì)胞：CD2、CD3、CD5染色體：約50%異常。

B細(xì)胞：del13q14-q23.1、+12、14q+、del11q22-q23.1；

T細(xì)胞：inv(14)等。淋巴結(jié)活檢：小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityDiseaseentitySIGCD5CD10CD11CCD19CD20CD22CD23CD25CD103Chroniclymphocyticleukemia+/–++

–

–/++

+/––/+++

–/+–Prolymphocyticleukemia+++––/+++/–++/–––Hairycellleukemia+/––/+

–++++++–/++++Mantlecelllymphoma+++––+++–/+––Splenicmarginalzonelymphoma+–/+–/+++++/––/+––Lymphoplasmacytoidlymphoma+/––/+––++/–+/––/++/–

–Follicularcenterlymphoma+–+–++++–/+–––=Leukemiacellsdonotexpressthesurfaceantigen;+=leukemiacellsfrommostcasesexpressthesurfaceantigen;+/–=low-levelexpression;–/+=mostcaseseitherdonotexpresstheantigenorexpressitatverylowlevels;++=high-levelexpressionofthesurfaceantigeninnearlyallcases.sIg=surfaceimmunoglobulinCLL-BMHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL-BMHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL的診斷癥狀、體征。WBC＞10×109/L，L占50%以上，絕對(duì)值＞5×109/L骨髓淋巴細(xì)胞≥40%，幼淋巴細(xì)胞＜55％。免疫表型：CD5、CD23陽(yáng)性。排除其他淋巴細(xì)胞增高的疾病。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL的鑒別診斷病毒感染反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）：MBL是指健康個(gè)體外周血中存在低水平的單克隆性B淋巴細(xì)胞增多、絕對(duì)值<5×109/L，同時(shí)無(wú)LPD的臨床癥狀，無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大（所有淋巴結(jié)<1.5cm），無(wú)貧血和血小板減少，并排除因CLL和其他LPD所造成淋巴瘤白血病幼淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLLBinnet臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)存活期A血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，＜3個(gè)區(qū)域淋巴組織腫大＞7年B血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，≥3區(qū)域淋巴組織腫大5-7年C除B表現(xiàn)外，貧血（男＜110g/L，女＜100g/L）或血小板減少（＜100×109/L)＜2年HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLLRai臨床分期HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityO期：僅有淋巴細(xì)胞增高和BM浸潤(rùn)Ⅰ期：淋巴細(xì)胞增多伴淋巴結(jié)腫大Ⅱ期：淋巴細(xì)胞增多伴肝或脾腫大Ⅲ期：淋巴細(xì)胞增多伴Hb＜110g/LⅣ期：淋巴細(xì)胞增多伴Plt＜100×109/LCLL的治療根據(jù)分期和病情選擇方案A期不治療，B和C期治療可以單藥化療也可以聯(lián)合化療HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityB-CLL的治療指征進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/或血小板減少進(jìn)展或惡化。巨脾（如左肋緣下>6cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長(zhǎng)直徑>10cm）或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（LDT）小于6個(gè)月。而且，淋巴細(xì)胞增多或淋巴結(jié)腫大的因素除CLL外，還應(yīng)排除其他原因（如感染）。自身免疫性貧血和/或血小板減少對(duì)皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：（1）在以前6月內(nèi)無(wú)明顯原因的體重下降≥10%；（2）嚴(yán)重疲乏[如ECOG體能狀態(tài)（PS）≥2；不能工作或不能進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)]；（3）無(wú)其他感染證據(jù)，發(fā)熱>38.0℃，≥2周；（4）無(wú)感染證據(jù)，夜間盜汗>1個(gè)月。苯丁酸氮芥(瘤可寧)：

2~6mg/d，緩解率15~25%；環(huán)磷酰胺(CTX)：

50~100mg口服，療效與前者相似；氟達(dá)拉濱(Fludarabine)：

25~30mg/m2/d×5天，緩解率50~90%；FC、FCR、COP、CHOP等聯(lián)合方案。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity化學(xué)治療：細(xì)胞周期非特異性藥物單克隆抗體治療：抗CD52，抗CD20放療：腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀HSCT并發(fā)癥治療：感染的防治(抗生素、丙球)；糖皮質(zhì)激素治療AIHA；切脾。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity其他治療CLL預(yù)后病程不一，中位生存期3-4年左右。死因主要為骨