廣東省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行政許可變更申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位（蓋章）：法定代表人（簽名）：許可證號(hào)：申請(qǐng)事項(xiàng)：生產(chǎn)許可變更變更情形：□單位名稱變更□法定代表人變更□設(shè)施地址變更□適用范圍變更聯(lián)系人：聯(lián)系電話：廣東省科學(xué)技術(shù)廳制二〇一九年填寫(xiě)說(shuō)明基本信息表中內(nèi)容應(yīng)與原許可證上內(nèi)容完全一致。變更事項(xiàng)登記表中應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)變更前、變更后與變更原因的內(nèi)容。填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整，必須使用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰，不得涂改。申請(qǐng)變更事項(xiàng)內(nèi)容涉及法定代表人變更、設(shè)施地址名稱變更的，附件內(nèi)容不需要填寫(xiě)；涉及適用范圍變更的申請(qǐng)事項(xiàng)，則需要填寫(xiě)附件。

一、基本信息（本表中內(nèi)容應(yīng)與原許可證上內(nèi)容完全一致）許可證號(hào)單位名稱法定代表人設(shè)施地址適用范圍有效期變更事項(xiàng)登記變更事項(xiàng)包括：?jiǎn)挝幻Q、法定代表人、設(shè)施地址、適用范圍。原許可內(nèi)容須與原許可證上一致。變更后內(nèi)容須與證明文件上一致（設(shè)施地址和適用范圍參照檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)）。變更事項(xiàng)原許可內(nèi)容變更后內(nèi)容變更原因本人（本企業(yè)/本組織）承諾填寫(xiě)的內(nèi)容信息真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、出租或超許可范圍使用的情形，本人（本企業(yè)/本組織）愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的法律責(zé)任。許可單位蓋章：法定代表人簽字：申請(qǐng)時(shí)間：年月日附件廣東省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行政許可（生產(chǎn)）申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)請(qǐng)加蓋騎縫章廣東省科學(xué)技術(shù)廳制二〇一九年填表須知1、本《申請(qǐng)書(shū)》適用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可新申請(qǐng)和延續(xù)申請(qǐng)。2、本《申請(qǐng)書(shū)》填寫(xiě)空格處不夠時(shí)可自行調(diào)整。3、本《申請(qǐng)書(shū)》“單位地址”是指申請(qǐng)單位法人證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)明的地址，“設(shè)施地址”是指實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施所在地地址，需具體至“xx棟xx層”。4、本《申請(qǐng)書(shū)》需在所選“□”內(nèi)劃“√”。本《申請(qǐng)書(shū)》的每一項(xiàng)須由申報(bào)單位如實(shí)填寫(xiě)。5、本《申請(qǐng)書(shū)》“省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)設(shè)施環(huán)境檢測(cè)報(bào)告”需填寫(xiě)最近一次檢測(cè)報(bào)告編號(hào)，新申請(qǐng)單位可不提供省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告編號(hào)。6、本《申請(qǐng)書(shū)》須蓋騎縫章。申報(bào)單位基本信息單位名稱單位類別□事業(yè)單位□企業(yè)□社會(huì)團(tuán)體組織□個(gè)體工商戶□其他：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人單位地址郵編設(shè)施負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位郵箱單位組織架構(gòu)二、申請(qǐng)事項(xiàng)動(dòng)物品種等級(jí)設(shè)施具體地址面積三、省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)設(shè)施環(huán)境檢測(cè)報(bào)告編號(hào)為：及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告編號(hào)為：。四、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基本情況序號(hào)動(dòng)物品種動(dòng)物品系動(dòng)物等級(jí)引種單位引種數(shù)量引種時(shí)間現(xiàn)有存欄量五、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理和倫理管理等基本情況1、本單位實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理機(jī)構(gòu)為：□管理和使用委員會(huì)（IACUC）□管理委員會(huì)□管理與倫理委員會(huì)□其他；2、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理機(jī)構(gòu)成員（委員會(huì)）名單：3、本單位實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理機(jī)構(gòu)最高管理者在單位的職務(wù)（崗位）為；4、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理機(jī)構(gòu)每年開(kāi)展次管理會(huì)議。5、在使用和運(yùn)輸過(guò)程中，是否有維護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利，關(guān)愛(ài)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物？□是□否，說(shuō)明原因：。6、處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)，是否有對(duì)其實(shí)施安死術(shù)？□是，主要安死術(shù)的方式：。□否，說(shuō)明原因：。六、專業(yè)技術(shù)人員基本信息序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱/職務(wù)所學(xué)專業(yè)崗位在崗年限七、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)產(chǎn)品（包括實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料、墊料、籠器具、飲水等）和設(shè)施環(huán)境質(zhì)量的檢測(cè)能力基本情況。生產(chǎn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物去向情況?！鯘M足自身需求，數(shù)量占比約%?！鯘M足市場(chǎng)需求，數(shù)量占比約%；其中銷售省外約%。2、使用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的飼料、墊料、籠器具、飲用水等情況。（1）購(gòu)買的飼料主要來(lái)源于、等單位；年均用量約KG。（2）購(gòu)買的墊料主要來(lái)源于、等單位；年均用量約KG。（3）購(gòu)買的籠器具包括：□開(kāi)放式籠器具□IVC□EVC□隔離器（包）□其它；主要來(lái)源于、等單位，3、飲用水為：□市政生活飲用用水?！鯗缇好磕隀z測(cè)次?！跗渌好磕隀z測(cè)次。4、具有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施環(huán)境質(zhì)量的檢測(cè)能力：□自檢，每年檢測(cè)次?！跷袡C(jī)構(gòu)檢測(cè)，每年檢測(cè)次。5、具有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量的檢測(cè)能力：□自檢，每年檢測(cè)次?！跷袡C(jī)構(gòu)檢測(cè)，每年檢測(cè)次。八、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安全管理情況，內(nèi)容包括應(yīng)急方案、廢棄物品處理方案。1、制定應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生傳染性疾病等突發(fā)事件的應(yīng)急程序或方案情況。□應(yīng)急程序/方案為（標(biāo)題及文號(hào)）；□無(wú)，說(shuō)明原因：。2、安全管理制度基本情況。（1）人員安全防護(hù)措施：。（2）防火措施：。（3）其他：。3、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體處理方式：□無(wú)害化處理，處理單位：；□焚燒□其他：。4、墊料處理方式：□無(wú)害化處理，處理單位：；□焚燒□其他：。5、其它廢棄物處理方式：□無(wú)害化處理，處理單位：；□焚燒□其他：。法定代表人授權(quán)委托書(shū)授權(quán)委托書(shū)委托人（單位名稱）：法定代表人：電話：地址：被委托人（姓名）：性別：年齡：工作單位：電話：茲授權(quán)（被委托人）代為辦理申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證事宜。委托權(quán)限（請(qǐng)?jiān)谝韵路娇騼?nèi)打勾）：□代為提交有關(guān)材料□代為簽收有關(guān)法律文書(shū)□代為參與現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)□其它：委托時(shí)限：自