護(hù)理部管理制度目錄各級(jí)人員崗位責(zé)任（見各級(jí)各類人員職責(zé)）出入院管理制度-------------------------------------------------------------3查對(duì)制度----------------------------------------------------------------------4交接班制度-------------------------------------------------------------------8分級(jí)護(hù)理制度---------------------------------------------------------------10消毒隔離制度---------------------------------------------------------------13護(hù)理文件書寫制度---------------------------------------------------------15差錯(cuò)事故登記匯報(bào)制度---------------------------------------------------169、物品、藥品、器械管理制度---------------------------------------------1710、衛(wèi)生宣傳教育制度--------------------------------------------------------------1911、飲食管理制度--------------------------------------------------------------2012、探視陪客制度---------------------------------------------------------------2113、護(hù)理安全管理制度---------------------------------------------------------2214、出院患者回訪制度--------------------------------------------------------2415、護(hù)理會(huì)議制度--------------------------------------------------------------2516、質(zhì)量監(jiān)控制度--------------------------------------------------------------2617、新技術(shù)管理制度-----------------------------------------------------------2718、各級(jí)護(hù)理人員考評(píng)制度--------------------------------------------------2819、護(hù)理人員培訓(xùn)制度--------------------------------------------------------3020、護(hù)士長查崗制度-----------------------------------------------------------3221、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度-----------------------------------------3322、教學(xué)管理制度--------------------------------------------------------------3423、青霉素管理制度----------------------------------------------------------3624、輸血管理制度--------------------------------------------------------------3725、護(hù)理會(huì)診制度--------------------------------------------------------------3926、護(hù)理疑難病歷討論制度---------------------------------------------------4027、危重病人搶救制度--------------------------------------------------------4128、危重患者護(hù)理管理制度----------------------------------------------4229、防跌倒、墜床制度---------------------------------------------------------4330、導(dǎo)管護(hù)理管理制度---------------------------------------------------------4431、護(hù)理人力資源調(diào)配制度---------------------------------------------------4532、病人身份識(shí)別制度---------------------------------------------------------4633、護(hù)理部獎(jiǎng)懲制度------------------------------------------------------------4734、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度---------------------------------------------------------4835、護(hù)理缺點(diǎn)管理制度---------------------------------------------------------4936、危重患者轉(zhuǎn)交接制度------------------------------------------------------5237、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度---------------------------------------------------------5338、護(hù)理部查房制度------------------------------------------------------------5539、護(hù)理部工作質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則------------------------------------------------5640、約束帶使用制度------------------------------------------------------------5741、血標(biāo)本采集和送檢管理制度------------------------------------------5842、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接制度---------------------------------------------------6043、護(hù)理不良事件匯報(bào)制度---------------------------------------------------6144、責(zé)任制護(hù)理制度--------------------------------------------------------6345、護(hù)理人員分級(jí)管理制度------------------------------------------------64出入院管理制度入院制度入院患者須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)入院證，按制度辦理入院手續(xù)，危重患者應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并做好交接班工作。病房護(hù)士準(zhǔn)備好床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重患者須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。病房護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情接待患者，依據(jù)病情安排床位，主動(dòng)向患者做自我介紹，講解相關(guān)住院須知和病房制度，幫助患者熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和患者心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，立即測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，具體填寫護(hù)理入院評(píng)定表，建立護(hù)理病歷統(tǒng)計(jì)。通知醫(yī)師檢驗(yàn)患者，立即正確實(shí)施醫(yī)囑。出院制度1、住院病人病情好轉(zhuǎn)或痊愈，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)師決定出院日期預(yù)先通知患者及其家眷，使病人及家眷思想上有所準(zhǔn)備。2、病人出院，由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師于出院前一日開出醫(yī)囑，寫好出院小結(jié)（特殊情況除外），由護(hù)士將病史送出入院處結(jié)帳，并通知家眷前來辦理出院手續(xù)。3、做好出院前健康宣傳教育，指導(dǎo)出院后家庭康復(fù)護(hù)理、注意事項(xiàng)，并征求患者對(duì)醫(yī)院和護(hù)理工作意見。4、關(guān)心病人出院整理工作，憑出院結(jié)帳單由病區(qū)護(hù)士發(fā)放出院帶藥，做好服藥指導(dǎo)，并清點(diǎn)收回病人住院期間所用醫(yī)院用具。病人出院后按要求進(jìn)行終末消毒，注銷多種診療卡，整理病史。查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度主班護(hù)士整理醫(yī)囑后正確輸入電腦，而且由本人、護(hù)士長和其它護(hù)士3人進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)正確后方可實(shí)施，并做好登記工作。臨時(shí)醫(yī)囑要統(tǒng)計(jì)實(shí)施時(shí)間并署名，對(duì)有疑問醫(yī)囑必需查清后方可實(shí)施。通常不實(shí)施口頭醫(yī)囑，當(dāng)搶救病人時(shí)，口頭醫(yī)囑實(shí)施者需復(fù)誦一遍，確定無誤后方可實(shí)施，并保留用過空瓶，經(jīng)2人查對(duì)后方可棄去。夜間臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由主班護(hù)士晨間查對(duì)一次。醫(yī)囑由醫(yī)師負(fù)責(zé)重整，由護(hù)士加強(qiáng)查對(duì)，并簽全名。護(hù)士長每七天組織并參與總對(duì)醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液前必需嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)一注意1、服藥、注射、輸液前必需嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)一注意三查：操作前、操作中、操作后三查內(nèi)容：查藥品使用期、批號(hào)、有沒有沉淀查藥品配伍禁忌查注射器使用期、是否漏氣，針筒刻度是否清楚七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和方法一注意：注意用藥后反應(yīng)2、對(duì)易致敏藥品，給藥前應(yīng)問詢有沒有過敏史、使用毒、麻、精神類藥品要經(jīng)過具體查對(duì)，用后保留空瓶，經(jīng)查對(duì)后棄去。

3、發(fā)藥或注射時(shí)，如病員提出疑問，應(yīng)立即查清后方可實(shí)施。4、天天清點(diǎn)病區(qū)備用針劑、片劑和大輸液；毒、麻、精神類藥品每班清點(diǎn)，每七天總對(duì)一次。輸血查對(duì)制度輸血前采血必需做到一人一針一管，送交叉配血單必需經(jīng)兩人核對(duì)無誤后簽上全名，再送血庫。取血時(shí)查輸血單和血袋標(biāo)簽上供血者血型、血庫編號(hào)、使用期及血量是否相符，由護(hù)士直接到血庫領(lǐng)取。查采血日期、血液有沒有凝血或溶血，并查儲(chǔ)血器有沒有破損。查病員床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型、交叉配血匯報(bào)有沒有凝集現(xiàn)象。輸血前做到雙人查對(duì)，化驗(yàn)單簽上全名方可實(shí)施。飲食查對(duì)制度發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單和飲食種類、數(shù)量是否相符。發(fā)飲食時(shí)查對(duì)床頭飲食標(biāo)識(shí)。手術(shù)病員查對(duì)制度術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，病區(qū)護(hù)士應(yīng)查對(duì)病員床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。手術(shù)前接病員時(shí)，手術(shù)室人員應(yīng)查對(duì)病員床號(hào)、姓名、性別、年齡、診療、備血、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗(yàn)結(jié)果，并帶好X光片、術(shù)中用藥等。術(shù)后病員返回病房，應(yīng)做好交接班工作，包含生命體征、傷口情況、多種引流管通暢等其它情況。供給室查對(duì)制度準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、器械清潔度、包布整齊完好等情況。送交供給室調(diào)換物品須當(dāng)面清點(diǎn)。調(diào)回消毒包均須查對(duì)名稱、數(shù)量、滅菌使用期、滅菌指示卡等。藥房查對(duì)制度配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量使用方法和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有沒有變質(zhì)、是否超出使用期；查對(duì)姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單和標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后查對(duì)目標(biāo)、結(jié)果。發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。血庫查對(duì)制度血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)要和取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。病理室查對(duì)制度1、搜集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診療時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。十一、放射科查對(duì)制度檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年紀(jì)、片號(hào)、部位、目標(biāo)。造影檢驗(yàn)時(shí)，加查藥名、藥品劑量、規(guī)格、使用期。發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。理療室及針灸科查對(duì)制度多種診療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。中、低頻診療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。熏蒸診療時(shí)，查對(duì)溫度45—55度之間。針刺診療時(shí)，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。功效科檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。診療時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。其它科室可依據(jù)上述要求，制訂本科室工作查對(duì)制度。

交接班制度值班人員必需堅(jiān)守崗位，推行職責(zé)，確保各項(xiàng)診療護(hù)理工作準(zhǔn)確、立即進(jìn)行。天天必需按時(shí)交接班，接班者必需提前15分鐘到科室，進(jìn)行財(cái)產(chǎn)清點(diǎn)工作，嚴(yán)格遵守十二個(gè)不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。值班者必需在交班前完成本班各項(xiàng)工作，寫好交接班匯報(bào)及各項(xiàng)護(hù)理統(tǒng)計(jì)，處理好用過物品，碰到危重病人和特殊情況病員，必需具體在床邊交班；碰到搶救病員，需要時(shí)必需和接班者共同做好工作方可離去。日班必需為中夜班做好用物準(zhǔn)備，如無菌敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，方便下一班工作所需。交接班中如發(fā)覺病情改變、診療器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問，接班時(shí)發(fā)覺問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)覺問題，則由接班者負(fù)責(zé)。日班交接班匯報(bào)應(yīng)由主班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清楚、內(nèi)容簡明、要有連貫性、利用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如進(jìn)修護(hù)士或輪轉(zhuǎn)護(hù)士填寫交班本時(shí)，帶教老師或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽全名，中夜班應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士書寫。交班內(nèi)容：交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡人數(shù)和新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢驗(yàn)處理病人病情改變、部分病員異常心理狀態(tài)。交清醫(yī)囑實(shí)施情況，重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出入量統(tǒng)計(jì)、多種檢驗(yàn)標(biāo)本采集及多種處理完成情況，對(duì)還未完成工作應(yīng)向接班者交待清楚。查看昏迷、癱瘓等危重病人有沒有壓瘡及各班護(hù)理工作完成情況、多種導(dǎo)管固定和引流管通暢等情況。交清常備珍貴、毒、麻、限劇、精神及搶救藥品、多種器械儀器數(shù)量和效能，交接班者均應(yīng)簽全名。交接班者共同巡視檢驗(yàn)病房及病員，查看重危病員診療及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，病房是否達(dá)成清潔、整齊、平靜要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。交接班應(yīng)做到十二個(gè)不交不接：本班任務(wù)沒有完成不交不接辦公室、診療室不清潔不交不接危重病人動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)不全不交不接物品及搶救器材不全不交不接重病員床單位不整齊不交不接儀表不整齊不交不接沒有為下一班做好準(zhǔn)備工作不交不接多種導(dǎo)管不通暢不交不接醫(yī)療器械等物品不全不交不接10、輸血、輸液未交待清楚不交不接11、未查對(duì)好上班醫(yī)囑不交不接12、劇毒藥、麻醉藥不完備不交不接

分級(jí)護(hù)理制度患者住院期間，應(yīng)依據(jù)疾病不一樣、病情輕重，給不一樣等級(jí)護(hù)理。尤其護(hù)理〔指征〕1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、多種復(fù)雜或大手術(shù)后患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替換診療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；7、其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。〔護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)〕1、嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征；2、依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施診療、給藥方法；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確測(cè)量出入量；4、依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；5、保持患者舒適和功效體位；實(shí)施床旁交接班。I級(jí)護(hù)理〔指征〕1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2、手術(shù)后或診療期間需要嚴(yán)格臥床患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生改變患者?！沧o(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)〕1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施診療、給藥方法；4、依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；5、提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。II級(jí)護(hù)理〔指征〕1、病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；2、生活部分自理患者。〔護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)〕1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施診療、給藥方法；4、依據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理方法和安全方法；5、提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。四、III級(jí)護(hù)理〔指征〕1、生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期患者?！沧o(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)〕1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施診療、給藥方法；4、提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。.7.1修訂消毒隔離制度必需認(rèn)真落實(shí)實(shí)施衛(wèi)生行政部門頒布“消毒隔離工作常規(guī)”。必需使用有國家衛(wèi)生許可證消毒劑、消毒器械和一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用具。進(jìn)入人體組織或無菌器械醫(yī)療用具，必需達(dá)成滅菌，多種注射、穿刺、采血器械必需落實(shí)一人、一用、一滅菌方針，凡接觸皮膚、黏膜器械和用具必需達(dá)成消毒或滅菌。醫(yī)護(hù)人員上崗必需衣帽整齊、進(jìn)入診療室、換藥室、無菌室，必須戴好口罩、帽子，從事多種診療，操作前后均應(yīng)洗凈雙手，用托盤到要求處理室進(jìn)行操作。污物處理必需遵照三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（1）消毒---清洗---消毒標(biāo)準(zhǔn)。（2）婦產(chǎn)科、皮膚科污物四步法消毒（消毒---煮沸---清洗---消毒）（3）一次性用物，用后分類放置，統(tǒng)一處理。醫(yī)院手術(shù)室、無菌室、換藥室等，空氣、物體表面和醫(yī)療用具等必需符合國家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，做到每日消毒2次，每七天根本清潔1次，每個(gè)月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，一旦培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)超出要求標(biāo)按時(shí)，必需采取方法，重新消毒。醫(yī)院必需有消毒隔離工作制度，醫(yī)院管理部門，定時(shí)對(duì)醫(yī)院消毒滅菌工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)。認(rèn)真做好出院、死亡患者床單位終末消毒，床褥等用紫外線照射或臭氧消毒，床頭柜、床檔等用有效消毒藥液擦洗，鋪好備用床準(zhǔn)備迎接新病人入院。多種消毒物品、如無菌包等必需干燥保留在專柜之中，注明有效日期，通常為14天，梅雨季節(jié)為7天。10、對(duì)特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料應(yīng)立即焚燒。11、發(fā)生醫(yī)源性感染，造成傳輸流行，應(yīng)立即匯報(bào)當(dāng)?shù)胤酪哒竞蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門，采取有效消毒方法杜絕播散。12、隔離病房、隔離病室及床邊隔離，必需按傳染病標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。13、多種物品消毒滅菌具體方法參考消毒細(xì)則。

護(hù)理文件書寫制度護(hù)理文件是整個(gè)醫(yī)療文件中一個(gè)關(guān)鍵組成部分，統(tǒng)計(jì)著患者住院期間生命體征，各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理方法，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)及科研寶貴資料和關(guān)鍵依據(jù)，含有法律證實(shí)效果，也表現(xiàn)了醫(yī)院管理水平和工作質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，認(rèn)真保管。多種護(hù)理文件書寫要求：統(tǒng)計(jì)立即、正確、真實(shí)、完整，內(nèi)容簡明，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切。護(hù)理文件書寫應(yīng)該文字工整、字跡清楚、表示正確、語句通順、無錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫應(yīng)用藍(lán)黑、碳素墨水。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護(hù)理文件應(yīng)根據(jù)要求內(nèi)容書寫，并有對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)期間、試用期間醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修人員應(yīng)該接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。護(hù)士長有審閱、修改護(hù)士書寫病歷責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)該注明修改日期，修改人簽全名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。因搶救急危患者，未能立即書寫病歷，相關(guān)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。八、具體書寫要求參考護(hù)理文件書寫細(xì)則。差錯(cuò)事故登記匯報(bào)制度一、各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，由專員負(fù)責(zé)認(rèn)真進(jìn)行專冊(cè)登記，按時(shí)上報(bào)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，相關(guān)人員應(yīng)主動(dòng)采取多種方法，以降低或消除不良后果，并立即主動(dòng)向科室匯報(bào)；科室應(yīng)立即向護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科及分管院長匯報(bào)。發(fā)生I類差錯(cuò)1小時(shí)內(nèi)責(zé)任人向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重者立即報(bào)院部。三、各科室每個(gè)月做好差錯(cuò)事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表，于次月5日前交護(hù)理部。四、事故或差錯(cuò)發(fā)生后，不得弄虛作假、隱瞞、偏護(hù)、掩蓋事實(shí)；不得偽造病史欺騙領(lǐng)導(dǎo)，如有發(fā)生要追究相關(guān)各級(jí)當(dāng)事人責(zé)任，嚴(yán)厲處理，直到接收法律制裁。五、各科室應(yīng)立即對(duì)所發(fā)生差錯(cuò)事故進(jìn)行認(rèn)真討論分析，找出原因，進(jìn)行定性，制訂改善方法，提出處理意見，并對(duì)全體人員進(jìn)行教育，吸收教訓(xùn)。六、危重病人一旦發(fā)生醫(yī)療事件，匯報(bào)制度參考上述情況實(shí)施。

物品、藥品、器械管理制度物品管理制度1、各部門物品、財(cái)產(chǎn)、設(shè)備由護(hù)士長全方面負(fù)責(zé)管理。2、物品、財(cái)產(chǎn)、設(shè)備應(yīng)做到定點(diǎn)放置，并有護(hù)士長分別指定專員保管，建立帳目，健全領(lǐng)取、報(bào)損制度，做好統(tǒng)計(jì)，確保帳物相符。凡借出物品必需要有登記手續(xù)，經(jīng)手人應(yīng)署名，并報(bào)請(qǐng)護(hù)士長同意，搶救物品不得隨意外借。財(cái)產(chǎn)等必需做到每班清點(diǎn)，如有遺失，立即尋求原因，并立即向護(hù)士長匯報(bào)，依據(jù)情況負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)賠償。5、儀器、設(shè)備要有操作統(tǒng)計(jì)，確保呈備用狀態(tài)。6、護(hù)士長、保管人員因工作需要調(diào)動(dòng)時(shí)，必需認(rèn)真做好移交手續(xù)，并做到清點(diǎn)雙方署名。藥品管理制度醫(yī)院各病區(qū)全部設(shè)有小藥柜，由診療班人員專門管理，所備藥品品種、數(shù)量應(yīng)依據(jù)各科室具體用藥情況而定。病房備用藥品有一定基數(shù)，工作人員不得私自使用或外借。病房藥品應(yīng)建立帳冊(cè)，每日清點(diǎn)，帳物相符，由診療班人員專門保管，每七天有總對(duì)。每次使用后，要立即依據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)充。藥品標(biāo)簽清楚、醒目，固定放置，要有編號(hào)并和登記本相符。藥品過期、變質(zhì)、藥瓶損壞要立即和護(hù)士長聯(lián)絡(luò)給予更換、處理。要依據(jù)多種藥品不一樣性質(zhì)分別妥善保管。麻醉藥、劇毒藥應(yīng)嚴(yán)格交班并加鎖保管，做到雙人雙鎖專柜保管，每次使用后均應(yīng)統(tǒng)計(jì)。外用藥標(biāo)簽為紅色，內(nèi)服藥標(biāo)簽為藍(lán)色，做到分開放置。氯化鉀標(biāo)簽應(yīng)用紅筆書寫。對(duì)光不穩(wěn)定藥品如氨茶堿應(yīng)用避光紙遮蓋保管。對(duì)熱不穩(wěn)定如血清、胰島素等應(yīng)放入冰箱保管。珍貴藥應(yīng)專柜放置，三班清點(diǎn)。消毒藥品和其它藥品應(yīng)分開放置，專柜擺放。多種藥品應(yīng)按使用期前后次序排列和使用，要求從左到右。如病人停藥或出院，應(yīng)立即將藥品退回藥房。器械管理制度有專員負(fù)責(zé)保管，定時(shí)檢驗(yàn)，保持清潔、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用器械必需了解其性能及保養(yǎng)方法，使用后要經(jīng)過消毒---清潔---消毒后歸還原處。

衛(wèi)生宣傳教育制度病人住院后要具體介紹病區(qū)環(huán)境、相關(guān)規(guī)章制度及專科疾病防治知識(shí)，使病人立即熟悉醫(yī)院新環(huán)境，增加醫(yī)學(xué)知識(shí)，安心治病。在病人住院期間要反復(fù)進(jìn)行健康宣傳教育，落實(shí)預(yù)防為主方針，講解相關(guān)疾病防治知識(shí)，包含藥品名稱、服藥注意事項(xiàng)、合理飲食、手術(shù)過程等，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，配合診療、手術(shù)及護(hù)理工作順利進(jìn)行。出院前要做好相關(guān)功效鍛煉指導(dǎo)，增強(qiáng)抗病能力，出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話回訪，了解病人疾病恢復(fù)情況，進(jìn)行對(duì)應(yīng)衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育。四、科室每個(gè)月必需召開公休座談會(huì)2次，向病員進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，聽取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作意見。

飲食管理制度病人入院后，護(hù)士要嚴(yán)格依據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑正確書寫飲食單交營養(yǎng)室。護(hù)士每日三餐要幫助配餐員正確發(fā)放飲食，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生。病員開飯時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，了解病員進(jìn)餐情況，立即和醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。四、征求病員對(duì)醫(yī)院飲食意見，加強(qiáng)和營養(yǎng)室溝通，對(duì)特殊飲食病人要嚴(yán)格控制飲食量，做到統(tǒng)計(jì)正確，以免影響診療效果。五、對(duì)營養(yǎng)不良患者要激勵(lì)進(jìn)食，以增強(qiáng)體質(zhì)，早日康復(fù)。六、病區(qū)病人床尾必需有和醫(yī)囑相符飲食卡，每次飲食調(diào)整要立即更換床尾飲食卡，護(hù)士長平日要不定時(shí)抽查，每七天要進(jìn)行總對(duì)。

探視陪客制度探視者按醫(yī)院要求時(shí)間進(jìn)入病房，每次不得超出2人，以免影響病人休息。1.2米以下兒童不得進(jìn)入病房。危重病人家眷可持醫(yī)院病危通知單隨時(shí)探視，如病情不宜探視者醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。醫(yī)師決定病人是否需要陪護(hù)，由病區(qū)護(hù)士長立即簽發(fā)或撤消陪護(hù)證，陪客以一人為限。陪客因事臨時(shí)離開患者，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士說明去向及返回時(shí)間。取適當(dāng)班護(hù)士同意后方可離去。若陪客常常外出，已失去陪同意義，病區(qū)護(hù)士長可停止其陪同，收回陪客證。結(jié)束離院時(shí)，應(yīng)將借用物品交還護(hù)士辦公室。探視、陪客者應(yīng)注意儀表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。探視、陪客者必需遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不在患者面前談?wù)撊魏尾∪瞬∏椋坏梅啿∈?，不在病房中高聲談笑，不在病室?nèi)吸煙，不亂拋果皮紙屑，保持病室整齊、潔凈。探視、陪客者要珍惜公共財(cái)物，節(jié)省用水、用電，如有損壞照價(jià)賠償。7：30~10：30為醫(yī)生查房時(shí)間；12：30~14：30為病人午休時(shí)間；20：30后為病人入睡時(shí)間，為給病人發(fā)明愈加好醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)環(huán)境，上述時(shí)間段為非探望時(shí)間。

護(hù)理安全管理制度建立差錯(cuò)事故登記匯報(bào)制度，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故、意外每個(gè)月進(jìn)行討論、分析，制訂整改方法并做好統(tǒng)計(jì)。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后依據(jù)性質(zhì)不一樣上報(bào)職能部門，由科室填寫護(hù)理差錯(cuò)事故記錄表，上繳護(hù)理部匯總，并填寫在護(hù)士長手冊(cè)上。三、護(hù)理部每三個(gè)月開展全院性護(hù)理差錯(cuò)案例分析，尋求發(fā)生原因，提出整改方案，杜絕護(hù)理隱患及差錯(cuò)事故發(fā)生，確保醫(yī)療護(hù)理安全。四、實(shí)施查對(duì)制度，嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)四不準(zhǔn)”。三查為：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)為：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)方法。四不準(zhǔn)為：不準(zhǔn)打錯(cuò)青霉素、不準(zhǔn)輸錯(cuò)血、不準(zhǔn)抱錯(cuò)嬰兒推錯(cuò)尸體、不準(zhǔn)接錯(cuò)手術(shù)病人開錯(cuò)手術(shù)部位。五、天天做好醫(yī)囑查對(duì)，日班三人查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，一人查病歷卡，一人查電腦，一人查診療卡，三人要簽全名，對(duì)重整長久醫(yī)囑要雙人查對(duì)并署名，夜班查對(duì)中班醫(yī)囑，第二天主班查對(duì)昨日夜班醫(yī)囑。六、嚴(yán)格實(shí)施每七天1次醫(yī)囑總對(duì)制度并署名，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)科室，要按時(shí)上報(bào)護(hù)理部。七、做好診療查對(duì)制度，有診療班排藥，中班護(hù)士查對(duì)，當(dāng)日加藥者再次查對(duì)并署名，輸液者再次查對(duì)并書寫輸液統(tǒng)計(jì)并署名。八、青霉素皮試必需有二人看結(jié)果，做好雙署名，皮試陽性者按要求做好11個(gè)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，青霉素輸液必需用紅網(wǎng)套并有雙人查對(duì)署名，輸液過程中要加強(qiáng)巡視親密觀察有沒有反應(yīng)。九、化療藥、升壓藥等特殊性藥品要嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)密觀察患者病情改變，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次輸液巡回卡。十、認(rèn)真實(shí)施輸血雙人查對(duì)署名制度，配血時(shí)嚴(yán)格遵守一人一針一管，輸血過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。十一、臨床上通常不實(shí)施口頭醫(yī)囑，除非在搶救病人時(shí)，但必需要求護(hù)士再反復(fù)一遍并保留使用過藥液瓶，便于事后查對(duì)。十二、嚴(yán)格杜絕護(hù)理不安全原因，多種物品必需做到定點(diǎn)放置。十三、嚴(yán)格遵守護(hù)士交接班制度。、3修訂出院患者回訪制度為深入加強(qiáng)我院行風(fēng)建設(shè)，提升服務(wù)水平，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，提升患者滿意度，依據(jù)我院實(shí)際情況，開展出院患者回訪工作：一、出院回訪必需在患者出院后1-2周內(nèi)完成。

二、出院患者由床位護(hù)士負(fù)責(zé)回訪，關(guān)鍵是采取電話形式，對(duì)自己分管患者進(jìn)行回訪，回訪關(guān)鍵內(nèi)容包含：問詢患者康復(fù)情況、聽取患者及家眷意見和提議，并進(jìn)行健康教育和用藥指導(dǎo)。

三、標(biāo)準(zhǔn)上要求出院患者回訪率達(dá)成100％。四、要立即登記患者病情、診療及聯(lián)絡(luò)電話，要求出院患者全部有登記，對(duì)患者回訪后做好回訪統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理部會(huì)議制度護(hù)理部依據(jù)工作需要召開全院護(hù)士大會(huì)、護(hù)士長會(huì)議、專題討論會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。二、全院護(hù)士大會(huì)每十二個(gè)月召開2~3次，總結(jié)和部署工作，表彰優(yōu)異、進(jìn)行素質(zhì)教育、安全教育等，不得無故缺席。三、按要求每二周召開護(hù)士長會(huì)議1次，有特殊情況隨時(shí)召開，傳達(dá)市、區(qū)衛(wèi)生局精神及院部各項(xiàng)任務(wù)，部署護(hù)理工作內(nèi)容，落實(shí)護(hù)士獎(jiǎng)懲考評(píng)，分析工作中存在問題，提出整改方法，并協(xié)調(diào)好各科室關(guān)系。每次護(hù)士長會(huì)議、全體護(hù)士大會(huì)、專題會(huì)議、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等全部要做好統(tǒng)計(jì)并署名。

質(zhì)量監(jiān)控制度醫(yī)院要建立、健全以分管院長為領(lǐng)導(dǎo)二級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控考評(píng)網(wǎng)絡(luò)，做到目標(biāo)明確、管理到位。護(hù)理部每個(gè)月應(yīng)對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行全方面質(zhì)量檢驗(yàn)，平日要多深入臨床不定時(shí)進(jìn)行抽查，而且可利用護(hù)士長夜查崗、節(jié)假日檢驗(yàn)等多個(gè)形式，立即發(fā)覺護(hù)理工作中存在問題。三、護(hù)理部每個(gè)月依據(jù)護(hù)理檢驗(yàn)中存在較大問題，發(fā)放護(hù)理質(zhì)量反饋表，科室要認(rèn)真總結(jié)、討論，提出整改方法。護(hù)理部每三個(gè)月要召開一次護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，分析護(hù)理工作中存在問題，發(fā)生原因，提出整改方法。四、醫(yī)院成立各護(hù)理質(zhì)量考評(píng)小組，每個(gè)月開展活動(dòng)。五、各科室要設(shè)置護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)員，平日幫助護(hù)士長把好科室護(hù)理質(zhì)量關(guān)，深入提升護(hù)理質(zhì)量，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。六、護(hù)士長平日要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士崗位職責(zé)檢驗(yàn)和考評(píng)，做到每七天2次，全方面質(zhì)量檢驗(yàn)每七天1次。、7修訂

新技術(shù)管理制度一、新技術(shù)是指本院過去未開展項(xiàng)目和未應(yīng)用醫(yī)療、護(hù)理等技術(shù)，并有較高社會(huì)效益，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防工作質(zhì)量提升有較大促進(jìn)作用項(xiàng)目。二、新技術(shù)開展必需先提出申請(qǐng)，填寫《新技術(shù)開展申請(qǐng)表》，注明開展目標(biāo)、價(jià)值等由相關(guān)職能科室論證后，上報(bào)院部同意。三、如開展新項(xiàng)目，需添置必需儀器、設(shè)備，相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)填寫《醫(yī)療設(shè)備、儀器請(qǐng)購單》，經(jīng)總務(wù)科、財(cái)務(wù)科簽署意見后，由院部同意方可購置。四、購進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、儀器必需經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)收，由專門技術(shù)人員進(jìn)行安裝、調(diào)試，確保性能良好。五、對(duì)具體操作人員要加強(qiáng)上崗前培訓(xùn)，做到熟練掌握，操作嫻熟，并做好操作、檢測(cè)、維修等登記工作。

各級(jí)護(hù)理人員考評(píng)制度為落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制及落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程和常規(guī)，必需深入建立和健全各級(jí)護(hù)理人員管理和考評(píng)制度。一、護(hù)士長考評(píng)制度：

1、每個(gè)月有工作計(jì)劃和小結(jié)。

2、晨間提問每七天二次。

3、開展護(hù)理查房每個(gè)月一次，并主動(dòng)開展新業(yè)務(wù)，新技術(shù)及護(hù)理科研。

4、參與科主任查房每七天一次。

5、對(duì)護(hù)士考評(píng)每個(gè)月一次，有統(tǒng)計(jì)，并有獎(jiǎng)懲統(tǒng)計(jì)。

6、組織科內(nèi)或病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每個(gè)月一次，覆蓋面≥50%。

7、組織質(zhì)控自查并有統(tǒng)計(jì)。

8、督促護(hù)理人員嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度，建立差錯(cuò)事故登記討論統(tǒng)計(jì)本。

9、定時(shí)召開工作人員、病員及陪客座談會(huì)，聽取對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及膳食方面意見（每個(gè)月最少一次）。二、護(hù)士考評(píng)制度：

1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。

2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確立即完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

4、護(hù)理文書書寫規(guī)范，符合要求。

5、按時(shí)巡視病房，親密觀察病人病情改變。

6、認(rèn)真參與院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、護(hù)師考評(píng)制度：

1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。

2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確立即完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

4、參與危重、疑難病人護(hù)理工作，率領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)臨床實(shí)踐。

5、認(rèn)真參與院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

6、負(fù)責(zé)護(hù)士臨床實(shí)習(xí)帶教。

7、指導(dǎo)護(hù)士正確實(shí)施醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)覺問題立即處理。四、主管護(hù)師考評(píng)制度

1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。

2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確立即完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

4、處理本科護(hù)理業(yè)務(wù)上疑難問題，指導(dǎo)重危、疑難病人護(hù)理計(jì)劃制訂和實(shí)施。

5、認(rèn)真參與院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成講課任務(wù)，每十二個(gè)月撰寫護(hù)理論文最少一篇。

6、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)士臨床實(shí)習(xí)帶教，負(fù)責(zé)講課和評(píng)定成績。

7、督促檢驗(yàn)護(hù)士正確實(shí)施醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)覺問題立即處理。、7修訂各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)制度一、在護(hù)理部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，每十二個(gè)月依據(jù)制訂培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍各級(jí)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)，以多渠道、多層次、多形式方法充實(shí)和更新基礎(chǔ)知識(shí)和技能，加深和拓寬專業(yè)概念和技能，深入提升護(hù)理技術(shù)水平。二、制訂各級(jí)護(hù)理人員繼續(xù)教育管理?xiàng)l例，依據(jù)條例要求將所取得課時(shí)、學(xué)分給予登記，并做為業(yè)績考評(píng)、注冊(cè)、聘用及晉升專業(yè)技術(shù)職稱條件之一。三、實(shí)施青年護(hù)士培養(yǎng)指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)制，每階段由指導(dǎo)老師進(jìn)行考評(píng)。四、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，有計(jì)劃安排西醫(yī)院校畢業(yè)護(hù)士參與中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提升中醫(yī)理論及操作水平。五、每十二個(gè)月依據(jù)臨床需要制訂合理護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，定時(shí)組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。六、定時(shí)組織多種臨床講座，以滿足不一樣層次需要。七、定時(shí)組織護(hù)理查房考評(píng)。八、對(duì)新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，必需經(jīng)過理論及操作考試合格后，才能進(jìn)入臨床。具體培訓(xùn)內(nèi)容包含：護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范、崗位職責(zé)、操作規(guī)范、護(hù)理安全教育、護(hù)理差錯(cuò)原因分析等。九、新進(jìn)護(hù)士第十二個(gè)月不可獨(dú)立值班，每人必需輪轉(zhuǎn)3~4個(gè)科室，輪轉(zhuǎn)結(jié)束前必需經(jīng)過理論及操作考評(píng)。輪轉(zhuǎn)期間要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，必需經(jīng)過全國護(hù)士注冊(cè)資格考試。十、要服從工作安排，工作二年以上護(hù)士依據(jù)需要輪轉(zhuǎn)到急診室參與翻班工作，提升搶救水平和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力。十一、主動(dòng)參與院部及護(hù)理部及科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不無故缺席，熟練掌握本科及?？谱o(hù)理知識(shí)，掌握危、重病人搶救配合過程，熟練操作本科室搶救儀器等。十二、每三個(gè)月進(jìn)行一次理論、操作考試。、7修訂

護(hù)士長查崗制度經(jīng)過護(hù)士長查崗了解病區(qū)護(hù)理工作情況，立即發(fā)覺護(hù)理工作中存在問題，協(xié)調(diào)好科室之間矛盾，總結(jié)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，不停提升護(hù)理質(zhì)量。值班護(hù)士長代表護(hù)理部處理護(hù)理工作各項(xiàng)事務(wù)，立即傳達(dá)各項(xiàng)任務(wù)、處理好多種矛盾。檢驗(yàn)護(hù)理工作質(zhì)量，包含護(hù)士在崗情況、規(guī)范操作、病房整齊、病情掌握等方面內(nèi)容。接收上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)，碰到護(hù)理突發(fā)事件，合理組織、安排各科室護(hù)理人員，協(xié)調(diào)做好科室危重病人搶救及聯(lián)絡(luò)工作。做好護(hù)士長查崗統(tǒng)計(jì)，發(fā)覺問題立即指出，并和次日向護(hù)理部和相關(guān)護(hù)士長反應(yīng)。負(fù)責(zé)值班期間各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)，加強(qiáng)病房巡視。每七天組織護(hù)士長夜查崗2次，雙休日、節(jié)假日安排護(hù)士長值班，降低護(hù)理微弱步驟。新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)含義：是指本院過去未開展項(xiàng)目和未應(yīng)用醫(yī)療、護(hù)理等技術(shù)并有較高社會(huì)效益和對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防工作質(zhì)量提升有較大促進(jìn)作用。二、新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)開展必需提出申請(qǐng)，填寫《新項(xiàng)目、新技術(shù)開展、應(yīng)用申請(qǐng)表》，由相關(guān)職能科室論證后，報(bào)請(qǐng)?jiān)翰客?。如開展新項(xiàng)目、應(yīng)用新技術(shù)需添置必需儀器設(shè)備，相關(guān)科室填寫《醫(yī)療設(shè)備、儀器請(qǐng)購單》，經(jīng)總務(wù)科、財(cái)務(wù)科簽署意見后，由院部同意方可購置。教學(xué)管理制度主管護(hù)師再教育制度及要求：1.安排外出參與每十二個(gè)月Ⅱ類學(xué)分15分，Ⅰ類學(xué)分5分市、區(qū)級(jí)再教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提升內(nèi)涵及業(yè)務(wù)修養(yǎng)。2.每十二個(gè)月撰寫論文一篇，并爭取送交市、區(qū)級(jí)交流。3．每十二個(gè)月組織科室/病區(qū)教育查房一次，擔(dān)任全院性業(yè)務(wù)講課主講老師1-2次。4．激勵(lì)參與護(hù)理科研。5．臨床帶教，幫助科室/病區(qū)護(hù)士長搞好科室業(yè)務(wù)管理。二、護(hù)師再教育制度及要求：1．完成每兩年30課時(shí)再教育培訓(xùn)。選送優(yōu)異護(hù)師參與市、區(qū)組織多種類型培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班，開拓知識(shí)面。2．選拔優(yōu)異人員參與護(hù)理部組織全院性業(yè)務(wù)講課。3．擔(dān)任臨床青年護(hù)士帶教工作。4．每十二個(gè)月撰寫論文一篇。5．配合護(hù)士長參與科室質(zhì)量檢驗(yàn)。三．護(hù)士長再教育制度及要求：1．安排護(hù)士長按職稱要求完成每十二個(gè)月要求課時(shí)、學(xué)分再教育培訓(xùn)，以市級(jí)培訓(xùn)為主。擴(kuò)大知識(shí)面培訓(xùn)，如：管理人員上崗培訓(xùn)、現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)進(jìn)展和應(yīng)用等等。2．輪番參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目標(biāo)培訓(xùn)和操作。3．每個(gè)月組織科室護(hù)理教學(xué)查房一次，并輪番參與夜查房。4．要求認(rèn)真做好對(duì)帶教老師培訓(xùn)及新護(hù)士帶教。5．參與競聘上崗，優(yōu)勝劣汰。6．組織好每個(gè)月一次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、護(hù)士再教育制度及要求：1．組織安排每位護(hù)士每二年30課時(shí)市、區(qū)、院級(jí)再教育培訓(xùn)。2．組織參與每個(gè)月一次護(hù)理業(yè)務(wù)講座。3．學(xué)習(xí)西醫(yī)及中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和辨證施護(hù)知識(shí)。4．組織參與三基訓(xùn)練：科室每個(gè)月三基理論考試一次，技術(shù)操作考試一次，每三個(gè)月護(hù)理部組織三基理論和技術(shù)操作考試各一次。青霉素管理制度一、醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)熟悉青霉素性能和副作用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做到合理用藥和預(yù)防濫用，以免浪費(fèi)藥品及增加發(fā)生過敏機(jī)會(huì)。二、凡需使用青霉素病人，用藥前醫(yī)、護(hù)人員必需具體問詢患者有沒有過敏病史（包含本人及其家眷對(duì)青霉素有沒有過敏史），對(duì)其它藥品過敏疾病史，以決定是否使用青霉素。三、對(duì)需使用青霉素病人，須按衛(wèi)生部要求統(tǒng)一方法，認(rèn)真做好青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)過去有過敏史患者不得使用青霉素，也不可作過敏試驗(yàn)，做皮內(nèi)試驗(yàn)后住院病人皮試結(jié)果在醫(yī)囑上注明，同時(shí)填入體溫單、診療卡、和門診卡上，門急診病人皮試結(jié)果除在門診卡上注明外，還須在注射單上注明并寫明日期，同時(shí)嚴(yán)格根據(jù)《青霉素陽性標(biāo)志要求》做好多種標(biāo)志。四、即使青霉素皮試結(jié)果是估計(jì)青霉素過敏體質(zhì)關(guān)鍵依據(jù)，但皮膚試驗(yàn)陰性者，仍有個(gè)她人在注射青霉素后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，注射前必需備有腎上腺素等搶救藥品。五、已停用青霉素3天以上（不含第3天）者，需再次注射青霉素時(shí)，應(yīng)重新做皮膚試驗(yàn)。六、抽取青霉素稀釋液及注射青霉素時(shí)，嚴(yán)格實(shí)施一人一針筒一針頭，青霉素注射器須決對(duì)專用。七、使用青霉素須做到即沖即用。八、青霉素不得作局部用藥。青霉素一旦發(fā)生過敏性休克，必需分秒必爭，就地?fù)尵戎敝敛∪嗣撾x危險(xiǎn)，不宜移動(dòng)轉(zhuǎn)診。輸血管理制度一、護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，必需查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、病區(qū)/門急診、診療和輸血診療同意書。貼在試管上條形碼標(biāo)簽，必需填寫患者姓名、床號(hào)、病區(qū)。二、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí)，必需有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)和值班醫(yī)生）到患者床邊，根據(jù)輸血申請(qǐng)單共同查對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血，實(shí)施者、查對(duì)者在輸血申請(qǐng)單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí)，必需嚴(yán)格遵守“一人一次一管”標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者血標(biāo)本。三、血標(biāo)本和輸血申請(qǐng)單有護(hù)理人員或?qū)Ｂ毴藛T同時(shí)送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)查對(duì)。四、配血合格后，由護(hù)理人員到血庫取血。五、取血和發(fā)血雙方必需共同查對(duì)患者病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液使用期及交叉試驗(yàn)結(jié)果，及血液外觀等，正確無誤后，雙方共同署名后取回。六、輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)和值班醫(yī)生）根據(jù)“三查，九對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對(duì)輸血單及血袋標(biāo)簽上各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及實(shí)施者、查對(duì)者全名，正確無誤方可輸血。七、取回血應(yīng)立即輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)立即和血庫聯(lián)絡(luò)，不能將血放入病區(qū)一般冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)成份輕輕搖勻，避免猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品。八、輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班和值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊查對(duì)患者床號(hào)、姓名、年紀(jì)、住院號(hào)、血型等，確定和輸血單相符，再次查對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后離開。九、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不一樣供血者血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。十、輸血過程中應(yīng)先慢后快，在依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有沒有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。（2）立即通知醫(yī)師立即檢驗(yàn)、診療、搶救。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好統(tǒng)計(jì)。十一、輸血完成后，護(hù)士將輸血單貼在病史通常檢驗(yàn)粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保留最少一天。、7修訂護(hù)理會(huì)診制度科間會(huì)診由病區(qū)護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后填寫護(hù)理會(huì)診單，并由護(hù)士長審核、署名后和護(hù)理部聯(lián)絡(luò)，簡述病情和會(huì)診目標(biāo)。護(hù)理部接收會(huì)診單后，應(yīng)派護(hù)理會(huì)診小組組員前往會(huì)診，對(duì)通常會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診，急診會(huì)診應(yīng)立即前往。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診床位護(hù)士應(yīng)在場(chǎng)，向會(huì)診護(hù)士長介紹病情。會(huì)診護(hù)士長會(huì)診后應(yīng)在會(huì)診統(tǒng)計(jì)本上具體填寫會(huì)診意見，供申請(qǐng)護(hù)士參考、實(shí)施。會(huì)診護(hù)士長如遇見自己處理不了病例應(yīng)立即請(qǐng)示護(hù)理部協(xié)調(diào)處理，不可推托病人，延誤會(huì)診時(shí)間。各科病人要急會(huì)診時(shí)，通常應(yīng)先請(qǐng)示本科室護(hù)士長，再請(qǐng)相關(guān)護(hù)理會(huì)診組組員會(huì)診。如因病情和時(shí)間上不許可，可由當(dāng)班護(hù)士直接邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診護(hù)士長應(yīng)前往。申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)在護(hù)理會(huì)診單上寫明會(huì)診目標(biāo)，會(huì)診后應(yīng)在會(huì)診統(tǒng)計(jì)本上填寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)。全院大會(huì)診，急、危重及疑難病例需要護(hù)理會(huì)診時(shí)，由科室護(hù)士長提出，經(jīng)護(hù)理部同意，并確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)護(hù)理會(huì)診小組組員參與，通常由申請(qǐng)科護(hù)士長主持，護(hù)理部要有些人員參與，護(hù)士長匯報(bào)病例，床位護(hù)士做會(huì)診統(tǒng)計(jì)。護(hù)理會(huì)診組：壓瘡會(huì)診組、呼吸機(jī)會(huì)診組，會(huì)診組組員具體有護(hù)理部、內(nèi)科護(hù)士長、外科護(hù)士長、急診科護(hù)士長組成。護(hù)理疑難病例討論制度各病區(qū)護(hù)士長對(duì)科室一級(jí)護(hù)理病人，組織全科護(hù)理人員進(jìn)行病例討論。二、先由床位責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情、分析全部檢驗(yàn)資料、現(xiàn)在存在關(guān)鍵護(hù)理問題、采取護(hù)理方法及效果評(píng)價(jià)。三、到會(huì)護(hù)理人員對(duì)病例存在護(hù)理問題、護(hù)理方法、護(hù)理效果進(jìn)行認(rèn)真討論，提出下一步護(hù)理計(jì)劃、方法，完善個(gè)案護(hù)理，確保護(hù)理質(zhì)量。四、責(zé)任護(hù)士應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)討論情況，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)在“護(hù)理病例討論統(tǒng)計(jì)本”。五、如遇本科室處理不了疑難病例，應(yīng)立即請(qǐng)示護(hù)理部協(xié)調(diào)處理，必需時(shí)護(hù)理部可委派其它科室護(hù)士長共同參與病例討論，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)在“護(hù)理病例討論統(tǒng)計(jì)本”。六、護(hù)理部不定時(shí)檢驗(yàn)討論統(tǒng)計(jì)。、7修訂危重病人搶救制度一、搶救危重病人應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作，并開啟綠色通道，做到先搶救用藥后掛號(hào)付費(fèi)。如遇呼吸心跳驟停、大出血、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒等重危病人，急診預(yù)檢護(hù)士應(yīng)立即安置病員于搶救室，同事通知相關(guān)科室醫(yī)生。二、接診護(hù)士應(yīng)在首診醫(yī)師抵達(dá)之前作對(duì)應(yīng)處理，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立輸液通道、吸氧。三、首診醫(yī)師應(yīng)快速對(duì)病情初步診療并予緊急處理，想家眷及護(hù)送人員了解并通知病情，同時(shí)立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師組織搶救。四、參與搶救醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)厲認(rèn)真、主動(dòng)主動(dòng)、聽從指揮，做到明確分工，親密協(xié)作，做到一科搶救多科支援。五、持綠色通道危重病員，藥劑、檢驗(yàn)、放射等相關(guān)科室應(yīng)主動(dòng)配合，立即正確處理，不得影響搶救工作。六、口頭醫(yī)囑正確、清楚，護(hù)士實(shí)施時(shí)要復(fù)述一遍，避免有誤，并立即統(tǒng)計(jì)。多種搶救藥品安瓿、輸液瓶（袋）、輸血袋用完后暫行保留，方便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)。一切搶救物品實(shí)施“五定”制度（定量供給、定點(diǎn)放置、定人保管、定時(shí)查對(duì)、定時(shí)消毒），各類儀器要確保性能良好，做到班班交接并有統(tǒng)計(jì)，用后歸還原處，清理補(bǔ)充。危重患者護(hù)理管理制度一、對(duì)危重患者護(hù)理按護(hù)理常規(guī)中尤其護(hù)理，一級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行實(shí)施。二、、嚴(yán)密觀察病情改變，注意監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及多種管道通暢，正確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量。三、依據(jù)患者具體情況遵醫(yī)囑給必需監(jiān)護(hù)。四、準(zhǔn)備搶救儀器，器械和搶救藥品呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生改變立即投入搶救，并做好搶救后物品處理工作。五、立即正確實(shí)施醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)診療方法。六、按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理方法，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作標(biāo)準(zhǔn)。七、立即統(tǒng)計(jì)危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，有具體病情改變統(tǒng)計(jì)及關(guān)鍵護(hù)理方法。八、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。九、了解患者心理，給心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)。十、依據(jù)危重患者護(hù)理要求，護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控小組及護(hù)士長定時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)。十一、護(hù)士長依據(jù)患者病情做好護(hù)士人力配置，確保危重患者護(hù)理質(zhì)量，必需時(shí)護(hù)士長可向護(hù)理部匯報(bào)。防跌倒、墜床病人管理制度一、護(hù)士必需熟練掌握跌倒、墜床安全防范方法及發(fā)生意外時(shí)應(yīng)急預(yù)案。二、護(hù)士應(yīng)對(duì)每位新入院病人進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，住院期間則采取隨時(shí)和定時(shí)相結(jié)合評(píng)定方法，即病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定。三、評(píng)定分值＞6分者，護(hù)士應(yīng)填寫“跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表”，并每七天進(jìn)行評(píng)定及實(shí)施對(duì)應(yīng)防范方法；評(píng)定分值＞8分者，護(hù)士長每七天督查；評(píng)定分值＞10分者，經(jīng)護(hù)士長確定后二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。四、護(hù)理部接報(bào)后二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診登記并定時(shí)督導(dǎo)，對(duì)存在問題立即進(jìn)行分析、反饋、整改。五、對(duì)預(yù)報(bào)登記病人應(yīng)加強(qiáng)巡視監(jiān)控，立即發(fā)覺護(hù)理隱患，確保防范方法落實(shí)到位。六、一旦發(fā)生跌倒、墜床意外事件，立即按相關(guān)應(yīng)急預(yù)案處理，并立即匯報(bào)護(hù)理部。、9修訂導(dǎo)管護(hù)理管理制度一、護(hù)士必需熟練掌握多種導(dǎo)管安全操作步驟及發(fā)生意外時(shí)應(yīng)急預(yù)案。二、護(hù)士應(yīng)對(duì)每位新入院病人進(jìn)行管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，住院期間則采取隨時(shí)和定時(shí)相結(jié)合評(píng)定方法，即病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定。三、評(píng)定分值≥10分者，經(jīng)護(hù)士長確定后二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部接報(bào)后二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診登記并定時(shí)督導(dǎo)，對(duì)存在問題立即進(jìn)行分析、反饋、整改。四、做好安全防范方法，妥善固定、按時(shí)巡視確保導(dǎo)管有效引流。五、對(duì)患者進(jìn)行安全防范教育并取得患者配合，對(duì)躁動(dòng)者給必需保護(hù)性約束。六、一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫按應(yīng)急預(yù)案處理，依據(jù)病情采取對(duì)應(yīng)方法并匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)親密觀察患者全身情況。、9修訂護(hù)理人力資源調(diào)配制度一、各護(hù)理單元依據(jù)工作性質(zhì)、工作量配置一定人力，由護(hù)士長自行安排，合理調(diào)配。二、科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時(shí)調(diào)配人員，由護(hù)理部和各護(hù)理單元護(hù)士長協(xié)商處理。三、跨科室護(hù)理人力資源調(diào)配，由護(hù)理部和各護(hù)理單元護(hù)士長協(xié)商處理，依據(jù)護(hù)理工作量做好人員調(diào)配工作。四、節(jié)假日、夜間突遇特大搶救和特護(hù)患者，值班護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長必需立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，幫助指導(dǎo)部和做好人員調(diào)配工作，并向護(hù)理部匯報(bào)。五、各護(hù)理單元依據(jù)科室特點(diǎn)、工作需要可實(shí)施彈性排班。、12修訂病人身份識(shí)別制度為確保護(hù)理安全，護(hù)士在下列各關(guān)鍵步驟中，應(yīng)該對(duì)患者身份作正確性識(shí)別：㈠在實(shí)施診療護(hù)理前，尤其是在采血、給藥、輸血前。㈡病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)（尤其是危重病人、大手術(shù)病人）。轉(zhuǎn)運(yùn)路徑：1.急診→病房、手術(shù)室、ICU2.手術(shù)室病房、ICU3.病房→病房㈢病人手術(shù)前㈣使用腕帶特殊患者：手術(shù)、昏迷、神志不清、精神異常、無自主能力病人、急診搶救室病人。二、具體要求：1.病人床頭卡規(guī)范掛于病人床尾。2.護(hù)士和病人查對(duì)姓名時(shí)必需采取雙向查對(duì)法（護(hù)士問，病人答）。3.手術(shù)病人認(rèn)真填寫“手術(shù)病人交接核查表”，做好患者身份確定。三、確定程序：查看病歷，確定醫(yī)囑→查對(duì)床頭卡→和病人雙向查對(duì)姓名（特殊病人查對(duì)腕帶）。、12修訂護(hù)理部獎(jiǎng)懲制度一、護(hù)理部為表彰優(yōu)異，激勵(lì)全體護(hù)士共同進(jìn)步，定時(shí)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行績效考評(píng)，評(píng)選出優(yōu)異科室和優(yōu)異個(gè)人給精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。二、依據(jù)每個(gè)月護(hù)理部質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)存在問題科室及個(gè)人和每個(gè)月獎(jiǎng)金考評(píng)掛鉤。三、護(hù)理部組織每七天兩次夜查崗及節(jié)假日查崗，發(fā)覺問題給立即整改，并依據(jù)情況給一定獎(jiǎng)懲。四、每十二個(gè)月接收上級(jí)主管部門檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)優(yōu)異科室及個(gè)人給一定獎(jiǎng)勵(lì)。五、每十二個(gè)月對(duì)在臨床教學(xué)工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)愛學(xué)生，按計(jì)劃保質(zhì)保量完成教學(xué)計(jì)劃，受學(xué)生好評(píng)帶教老師給一定獎(jiǎng)勵(lì)。六、每三個(gè)月組織全院護(hù)理人員理論、操作考試，根據(jù)考試成績給一定獎(jiǎng)懲。七、主動(dòng)激勵(lì)護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文及參與科研課題活動(dòng)，對(duì)年內(nèi)在正式期刊上發(fā)表論文者、負(fù)擔(dān)院級(jí)以上課題科研關(guān)鍵責(zé)任人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。、12修訂護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度一、依據(jù)上海市護(hù)理質(zhì)控中心下達(dá)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部－各護(hù)理單元，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各科有和護(hù)理部相對(duì)應(yīng)質(zhì)控組織，實(shí)施全方面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。二、護(hù)理監(jiān)控組每個(gè)月必需對(duì)所分管質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行全方面檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)在護(hù)理質(zhì)量督察本上，按時(shí)交護(hù)理部。三、護(hù)理部每個(gè)月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目隨時(shí)抽查，覆蓋面達(dá)成全院各護(hù)理單元，并做好統(tǒng)計(jì)及資料匯總，并反饋到各科室。四、每三個(gè)月召開護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)內(nèi)容包含護(hù)理安全分析、護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)、整改方法落實(shí)情況。五、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每十二個(gè)月組織活動(dòng)3-4次，確定年度工作計(jì)劃，修訂質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，尋求微弱步驟，商討有效改善措施，確定公關(guān)項(xiàng)目，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化本身建設(shè)。六、各質(zhì)量管理委員會(huì)必需對(duì)整年活動(dòng)情況作總結(jié)匯報(bào)，護(hù)理部對(duì)優(yōu)異質(zhì)量管理委員會(huì)給獎(jiǎng)勵(lì)。、12修訂護(hù)理缺點(diǎn)管理制度一、有健全護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并有效運(yùn)行。發(fā)覺或發(fā)生過失行為或產(chǎn)生護(hù)患爭議，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)控或跟蹤調(diào)查，并立即匯報(bào)。二、有切實(shí)可行預(yù)防方法和應(yīng)對(duì)策略，發(fā)覺或發(fā)生過失行為應(yīng)立即采取有效方法，使對(duì)患者和護(hù)理人員損害、損失降至最低。三、疑似輸液、輸血、注射等藥品引發(fā)不良反應(yīng)或爭議應(yīng)立即匯報(bào)，并由醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存或啟封，實(shí)物交醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留，如需檢驗(yàn)應(yīng)由雙方共同指定含有檢驗(yàn)資格檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。四、發(fā)覺或發(fā)生醫(yī)療事件爭議時(shí)，患者客觀統(tǒng)計(jì)不得涂改、偽造、隱匿、銷毀，如：護(hù)理統(tǒng)計(jì)、體溫單、醫(yī)囑單等，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)情況下封存或啟封。五、有完善護(hù)理缺點(diǎn)處理步驟，如匯報(bào)、登記、調(diào)查、分析、評(píng)定、處理等，并嚴(yán)格實(shí)施。附事故分級(jí)法一級(jí)事故：造成患者死亡，重度殘疾。二級(jí)事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，造成嚴(yán)重功效障礙。三級(jí)事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷，造成通常功效障礙。四級(jí)事故：造成患者顯著人身損害其它后果。護(hù)理缺點(diǎn)分類法（依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》）：Ⅰ類缺點(diǎn)（嚴(yán)差）違反操作規(guī)程或護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，給患者帶來痛苦或延長診療時(shí)間，但未造成組織器官損傷，造成功效障礙。比如：對(duì)危重患者觀察不仔細(xì)，發(fā)覺后未立即匯報(bào)醫(yī)師，貽誤診療。2.應(yīng)用特殊藥品，如：麻醉藥、生物制劑（胰島素等）、氯化鉀、洋地黃等，注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。3.查對(duì)不嚴(yán)，輸入液體肉眼可見霉菌團(tuán)、異物，或輸錯(cuò)血、錯(cuò)打青霉素，或未作青霉素皮試注射青霉素，而發(fā)生不一樣程度反應(yīng)者。4.昏迷、危重患者和小兒等發(fā)生墜床、跌倒，造成頭部血腫，在、軟組織扭傷、骨折等。5.熱療或保暖中造成燙傷，面積＜0.25%，深Ⅱ以下者。6.使用未消毒器械或消毒過期器械施行手術(shù)者。7.多種穿刺、診療，特殊化驗(yàn)標(biāo)本取錯(cuò)、送錯(cuò)、損壞、遺失等。8.其它類似上述情況者Ⅱ類缺點(diǎn)違反操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，但未給患者造成顯性痛苦。比如：錯(cuò)服、漏服藥品，漏做過敏試驗(yàn)，但用藥后無不良反應(yīng)。漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)診療飲食。其它類似情況。Ⅲ類缺點(diǎn)通常性錯(cuò)誤，未影響診療也未給患者造成任何痛苦。匯報(bào)制度和匯報(bào)步驟護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中發(fā)覺護(hù)理缺點(diǎn)，應(yīng)立即向所在科室護(hù)士長、床位醫(yī)師匯報(bào)，主動(dòng)采取補(bǔ)救方法，盡最大努力避免或降低對(duì)患者人身損害和精神壓力。疑似嚴(yán)重缺點(diǎn)、糾紛時(shí)，病區(qū)護(hù)士長必需立即向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，最遲不能超出二十四小時(shí)，通常缺點(diǎn)在72小時(shí)內(nèi)匯報(bào)，隱瞞不報(bào)者一概追究責(zé)任。和護(hù)理缺點(diǎn)相關(guān)實(shí)物如標(biāo)本、藥品、器械、用具、統(tǒng)計(jì)應(yīng)按要求妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改，對(duì)疑似輸液、輸血、藥品引發(fā)不良后果，護(hù)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存、蓋章，嚴(yán)格實(shí)施“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”相關(guān)要求。接到護(hù)理缺點(diǎn)匯報(bào)任何一級(jí)管理者，必需立即親臨現(xiàn)場(chǎng)，作深入細(xì)致調(diào)查研究，把事情真相搞清楚，然后進(jìn)行分析、討論。發(fā)生任何一件缺點(diǎn)全部必需做到四不放過，即：未查清問題不放過；未汲取教訓(xùn)不放過；無處理結(jié)果不放過；未制訂切實(shí)可行防范方法不放過。、12修訂危重患者轉(zhuǎn)交接制度一、凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必需由護(hù)理人員全程陪護(hù)。二、依據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)定患者，填寫好轉(zhuǎn)運(yùn)單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。三、確保轉(zhuǎn)運(yùn)工具功效完好，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品?；颊呷肟茣r(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。認(rèn)真評(píng)定患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必需做到六交清：患者診療要交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上多種導(dǎo)管要交清，患者使用多種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實(shí)填寫轉(zhuǎn)接單，并通知醫(yī)生診治患者。、12修訂壓瘡預(yù)報(bào)管理制度依據(jù)護(hù)衛(wèi)醫(yī)政97-29號(hào)文件相關(guān)壓瘡管理要求：因護(hù)理不妥而發(fā)生壓瘡次數(shù)應(yīng)該為0；院外帶入壓瘡，護(hù)理入院錄要有記載，并有壓瘡處理統(tǒng)計(jì)；因病情危重、不能翻身等特殊病例可能產(chǎn)生壓瘡為難免壓瘡，則要預(yù)報(bào)，經(jīng)護(hù)理部認(rèn)可，預(yù)防方法、轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)到位。一、各病區(qū)、科室必需認(rèn)真做好壓瘡監(jiān)測(cè)、預(yù)報(bào)、控制。二、因護(hù)理不妥發(fā)生壓瘡年發(fā)生率應(yīng)該為0。三、各科室、病區(qū)按護(hù)理部統(tǒng)一要求，建立壓瘡登記監(jiān)控本和基礎(chǔ)護(hù)理統(tǒng)計(jì)本，具體登記壓瘡發(fā)生情況、原因、性質(zhì)、面積、分級(jí)、采取方法。四、壓瘡預(yù)報(bào)指征為：重危、長久臥床、活動(dòng)受限、帶入壓瘡患者，若壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分值≥5分患者，均需填寫“壓瘡預(yù)報(bào)表”。“壓瘡預(yù)報(bào)表”在24h內(nèi)交護(hù)理部，護(hù)理部收到預(yù)報(bào)表，必需親臨病房，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防方法落實(shí)，每2周跟蹤，并做好統(tǒng)計(jì)。五、對(duì)壓瘡預(yù)報(bào)患者確定立即有效預(yù)防方法和診療方案，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，并納入關(guān)鍵護(hù)理和監(jiān)控程序。每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防方法后應(yīng)在基礎(chǔ)護(hù)理本上統(tǒng)計(jì)，每七天在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中有描述，護(hù)士長每七天有監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。六、因?yàn)椴∏樗?，護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)立即填報(bào)壓瘡報(bào)表交護(hù)理部，上級(jí)教授現(xiàn)場(chǎng)確定為“難免壓瘡”，可不定護(hù)理缺點(diǎn)，但仍需主動(dòng)護(hù)理。七、帶入壓瘡：應(yīng)在壓瘡登記本和護(hù)理日程錄上具體登記壓瘡發(fā)生地點(diǎn)，和壓瘡發(fā)生部位、面積、深度、分級(jí)，立即書面上報(bào)護(hù)理部查看、認(rèn)可、登記。病區(qū)或科室應(yīng)采取有效診療及預(yù)防方法（每日換藥不少于3次，每2小時(shí)翻身一次更換體位），控制壓瘡發(fā)展。病區(qū)護(hù)士長每個(gè)月一次組織壓瘡信息分析、討論、匯總。不停修訂有效整改方法和有效褥壓防治方案。八、因?yàn)樽o(hù)理不妥發(fā)生壓瘡，依據(jù)護(hù)理要求，定性為護(hù)理事件，扣病區(qū)護(hù)理質(zhì)量分；如帶入大面積壓瘡經(jīng)過精心護(hù)理治愈應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或護(hù)理質(zhì)量加分。九、每個(gè)月護(hù)士長必需在護(hù)士長手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、診療壓瘡情況進(jìn)行登記分析。十、護(hù)理部常常下病區(qū)檢驗(yàn)，如發(fā)覺病區(qū)隱瞞不報(bào)或登記資料不真實(shí)，追究護(hù)士長責(zé)任。、12修訂護(hù)理部查房制度一、護(hù)理部定時(shí)參與院長組織行政查房、現(xiàn)場(chǎng)辦公等，和其它職能部門合作，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，立即為臨床一線處理實(shí)際問題。二、護(hù)理部定時(shí)到各臨床一線進(jìn)行護(hù)理行政查房，同護(hù)士長一起對(duì)各科出現(xiàn)管理問題立即討論并處理，完善管理，提升效率。三、護(hù)理部主任每十二個(gè)月組織全院性業(yè)務(wù)查房一次，推廣各科新技術(shù)、新方法，處理重危、疑難病例出現(xiàn)復(fù)雜護(hù)理問題，拓寬護(hù)理人員知識(shí)。事先做好病例選擇，公布查房信息，讓大家做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)查房護(hù)理部主任主持。四、查房內(nèi)容有完整統(tǒng)計(jì)。、1修訂護(hù)理部工作質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則護(hù)理質(zhì)控檢驗(yàn)每三個(gè)月排名第一獎(jiǎng)勵(lì)：護(hù)士長200元。護(hù)理質(zhì)控檢驗(yàn)每三個(gè)月排名末位扣：護(hù)士長200元。發(fā)生?類護(hù)理缺點(diǎn)，納入護(hù)理質(zhì)量考評(píng)，扣護(hù)理質(zhì)量總分1分，年內(nèi)再發(fā)生類似?類護(hù)理缺點(diǎn)，護(hù)理質(zhì)量扣分翻倍。凡患者不良投訴至護(hù)理部，當(dāng)事人扣獎(jiǎng)50元，病區(qū)護(hù)士長扣管理0.5分。凡患者表彰至護(hù)理部，當(dāng)事人獎(jiǎng)勵(lì)50元，護(hù)士長加考評(píng)分0.5分。凡患者不良投訴至院部，當(dāng)事人按院部獎(jiǎng)懲考評(píng)，病區(qū)護(hù)士長扣管理1分。凡患者表彰至院部，當(dāng)事人獎(jiǎng)勵(lì)100元，護(hù)士長加考評(píng)分1分。凡在市區(qū)級(jí)檢驗(yàn)中發(fā)覺護(hù)理質(zhì)量缺點(diǎn)，當(dāng)事人扣獎(jiǎng)100元，護(hù)士長扣獎(jiǎng)50元。凡在市區(qū)級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)中排名首位，護(hù)士長獎(jiǎng)勵(lì)200元。參與護(hù)理部組織理論操作考試，有不合格者，當(dāng)事人扣50元，護(hù)士長扣分0.5分。參與護(hù)理部組織理論操作考