上海市醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：（章）法定代表人：（簽名）（重要負責人）年月日上海市衛(wèi)生局制

醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱第二名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□執(zhí)業(yè)許可證有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日醫(yī)療機構(gòu)地址行政區(qū)劃靜安區(qū)互聯(lián)網(wǎng)址：電話□□□□□□□□傳真□□□□□□□□郵編□□□□□□分支機構(gòu)名稱與否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）院外執(zhí)業(yè)點與否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）設(shè)置單位名稱主管單位名稱等級□三級□二級□一級□甲等□乙等□丙等□未評估所有制形式□全民□集體□私人□中外合資□其他性質(zhì)□非營利性政府辦□非營利性非政府辦□營利性從屬關(guān)系□中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬□省轄市區(qū)、地轄市屬□縣（旗）屬□街道辦事處屬□鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務(wù)對象□社會□內(nèi)部□境外類別□綜合醫(yī)院□中醫(yī)醫(yī)院□中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院□民族醫(yī)醫(yī)院□?？漆t(yī)院□康復醫(yī)院□婦幼保健院□小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）□中心衛(wèi)生院□鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院□街道衛(wèi)生院□療養(yǎng)院□綜合門診部□專科門診部□中醫(yī)門診部□中西醫(yī)結(jié)合門診部□民族醫(yī)門診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所□衛(wèi)生所□醫(yī)務(wù)室□衛(wèi)生保健所□衛(wèi)生站□村衛(wèi)生室（所）□急救中心□急救站□臨床檢查中心□?？萍膊》乐卧骸鯇？萍膊》乐嗡鯇？萍膊》乐握尽踝o理院□護理站□其他診斷機構(gòu)法定代表人姓名重要負責人姓名性別□男□女性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積投資總額萬元流動資金萬元固定資金萬元注冊資金萬元核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)觀測床位數(shù)牙椅數(shù)服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□健康體檢校驗記錄20□□——20□□年度校驗校驗日期：20□□年□□月□□日校驗成果：□合格□暫緩暫緩原因：□不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本原則》□評審不合格□未參與評審□其他部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查成果匯總（～年度）1、校驗期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分狀況（□有□無）2、對照執(zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)狀況（□有□無）3、聘任非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動（□有□無）4、科室承包和與外單位合作成立非獨立法人項目（□有□無）5、無證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（□有□無）6、違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（□有□無）7、市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門行政懲罰狀況（□有□無）法人代表簽字：注：如存在以上狀況，請詳細闡明年月日診斷機構(gòu)診斷科目申報表請在□中劃“√”代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□01.防止保健科□02.全科醫(yī)療科□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□03.08免疫學專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□03.12重癥監(jiān)護（內(nèi)科）□04.外科□04.01一般外科專業(yè)□04.01.01□04.01.02□04.01.03□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□04.04.01□04.05胸外科專業(yè)□04.05.01□04.06心臟大血管外科專業(yè)□04.06.01□04.07燒傷科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□04.10重癥監(jiān)護（外科）□05.婦產(chǎn)科□05.01婦科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□06.婦女保健科□06.01青春期保健專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□07.兒科□07.01新生兒專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□08.小兒外科□08.01小兒一般外科專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)診斷機構(gòu)診斷科目申報表請在□中劃“√”代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□09.小朋友保健科□09.01小朋友生長發(fā)育專業(yè)□09.02小朋友營養(yǎng)專業(yè)□09.03小朋友心理衛(wèi)生專業(yè)□09.04小朋友五官保健專業(yè)□09.05小朋友康復專業(yè)□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□12.口腔科□12.01牙體牙髓病專業(yè)□12.02牙周病專業(yè)□12.03口腔粘膜病專業(yè)□12.04小朋友口腔專業(yè)□12.05口腔頜面外科專業(yè)□12.06口腔修復專業(yè)□12.07口腔正畸專業(yè)□12.08口腔種植專業(yè)□12.09口腔麻醉專業(yè)□12.10口腔頜面醫(yī)學影像專業(yè)□12.11口腔病理專業(yè)□12.12防止口腔專業(yè)□12.13其他□13.皮膚科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□14.01美容外科□14.02美容牙科□14.03美容皮膚科□14.04美容中醫(yī)科□15.精神科□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□15.05小區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學科□21.康復醫(yī)學科□22.運動醫(yī)學科□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□23.04物理原因損傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科診斷機構(gòu)診斷科目申報表請在□中劃“√”代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重癥醫(yī)學科□30.醫(yī)學檢查科□30.01臨床體液，血液專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□30.03臨床生化檢查專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□30.05臨床細胞分子遺傳學專業(yè)□31.病理科□32.醫(yī)學影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17防止保健科專業(yè)□51.民族醫(yī)學科□51.01維吾爾醫(yī)學□51.02藏醫(yī)學□51.03蒙醫(yī)學□51.04彝醫(yī)學□51.05傣醫(yī)學□52.中西醫(yī)結(jié)合科注：附醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件（含機構(gòu)名稱、地址、診斷科目、變更記錄、備注欄）人員情況（一）職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理中醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師外國醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢查師副主任檢查師主管檢查師檢查師檢查士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究員副研究員助理研究員實習研究員專家副專家講師助教人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理中醫(yī)師主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員高級會計師會計師助理會計師會計員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：大型醫(yī)用設(shè)備X線計算機斷層掃描儀（CT）磁共振成像儀（MRI）直線加速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