傷口造口護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)結(jié)構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、制度與規(guī)范（一）組織管理目前我國(guó)傷口造口失禁護(hù)理?？崎T(mén)診工作開(kāi)展模式大致分為三種：病房門(mén)診一體化、門(mén)診和住院部歸屬不同部門(mén)、多學(xué)科合作的傷口造口失禁護(hù)理中心，以傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診∕換藥室多見(jiàn)；住院部工作多以傷口小組∕壓瘡小組的管理模式運(yùn)作。門(mén)診和住院部傷口造口專科護(hù)士以專職或者兼職的形式服務(wù)全院病區(qū)，部分醫(yī)院門(mén)診?？谱o(hù)士承擔(dān)壓力性損傷∕壓瘡質(zhì)量管理工作，共同組成醫(yī)院傷口造口護(hù)理專業(yè)組。1.組織體系構(gòu)建具備三級(jí)護(hù)理管理組織體系。（1）傷口造口護(hù)理專業(yè)組在護(hù)理部的管理和指導(dǎo)下開(kāi)展工作。專業(yè)組可下設(shè)繼續(xù)教育小組、質(zhì)量控制小組、科研管理小組等，各小組內(nèi)設(shè)置組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、組員，各司其職。（2）組織管理架構(gòu)詳見(jiàn)圖9-1。圖9-1傷口造口護(hù)理專業(yè)組管理架構(gòu)2.工作職責(zé)（1）在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行管理工作，做好全院壓力性損傷預(yù)防、傷口、造口、失禁等的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。（2）督促所負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)壓力性損傷護(hù)理措施，防止護(hù)理因素導(dǎo)致的壓力性損傷發(fā)生，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓力性損傷的監(jiān)控與記錄。（3）負(fù)責(zé)院內(nèi)各病區(qū)的壓力性損傷訪問(wèn)及指導(dǎo)疑難傷口的處理。（4）科室上報(bào)壓力性損傷后，壓力性損傷管理小組在24h內(nèi)查看患者，本著實(shí)事求是的原則，確認(rèn)是否為難免壓力性損傷，并提出進(jìn)一步的防治措施。（5）對(duì)高?？剖覊毫π該p傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，積極推廣已得到證實(shí)的壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理方法。（6）收集所負(fù)責(zé)病區(qū)有關(guān)壓力性損傷護(hù)理方面的問(wèn)題及信息。及時(shí)向壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士反饋問(wèn)題。（7）具體崗位說(shuō)明詳見(jiàn)表9-1。表9-1傷口造口護(hù)理專業(yè)組崗位說(shuō)明續(xù)表9-1（二）管理制度1.傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診∕換藥室工作制度（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)院及門(mén)診的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位。（2）熱情接待就診患者，耐心做好解釋和宣傳工作。（3）保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，確保就診有序。（4）做好門(mén)診患者的檔案管理，注意保護(hù)患者隱私。（5）備齊常用器械、物品、藥品，并保持應(yīng)急備用狀態(tài)。（6）各類物品歸類放置，標(biāo)簽清晰，無(wú)菌物品、器械確保在有效期內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。（7）嚴(yán)格按操作規(guī)程和無(wú)菌原則進(jìn)行各項(xiàng)治療，防止交叉感染。（8）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做好治療登記，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。（9）認(rèn)真填寫(xiě)門(mén)診日志，建立賬目，做好物品的登記、清點(diǎn)及交接工作。（10）嚴(yán)格按規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物。2.傷口造口失禁護(hù)理?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度（1）掌握傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診工作制度及工作職責(zé)，掌握各種儀器及設(shè)備的放置、使用和保養(yǎng)方法，掌握常見(jiàn)傷口護(hù)理技能。（2）掌握基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，熟悉內(nèi)外科系統(tǒng)中與傷口造口相關(guān)的常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)，主要護(hù)理問(wèn)題和相關(guān)護(hù)理措施，熟悉整體護(hù)理和護(hù)理程序理論。（3）經(jīng)過(guò)院內(nèi)重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項(xiàng)護(hù)理工作，具有分析、判斷、處理傷口造口相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題的能力。（4）具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能與相關(guān)科室工作人員同心協(xié)力。（5）熟悉各傷口敷料性能、作用、正確的操作方法，使用后的效果評(píng)價(jià)。（6）掌握壓力性損傷（壓力性潰瘍∕壓瘡∕褥瘡）、糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍、燒燙傷、皮膚外傷等急慢性、復(fù)合傷的處理等專科處理技能。（7）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分。（8）以科室核心組為領(lǐng)導(dǎo)，由具有資質(zhì)的傷口∕造口治療師制定傷口護(hù)理專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)制度，確定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式、學(xué)時(shí)數(shù)，并組織實(shí)施。（9）由核心組成員進(jìn)行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)考核，成績(jī)合格者方可獨(dú)立從事傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診專業(yè)護(hù)士工作。（10）遵照?qǐng)?zhí)行主管衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定。3.首診負(fù)責(zé)制度（1）負(fù)責(zé)接診患者的整體評(píng)估、傷口評(píng)估、問(wèn)題分析和傷口處理、敷料選擇、預(yù)約復(fù)診和愈合后隨訪，并做好隨訪記錄。（2）發(fā)現(xiàn)疑難復(fù)雜傷口及時(shí)協(xié)助多科聯(lián)合會(huì)診處理。（3）健康指導(dǎo)：初診和治療過(guò)程中針對(duì)患者問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)并解答患者及其家屬的問(wèn)題，及時(shí)完成健康教育記錄單，并定期反饋效果。（4）記錄傷口∕造口評(píng)估和處理，負(fù)責(zé)每周質(zhì)量檢查記錄一次，患者治療結(jié)束后3d內(nèi)及時(shí)將傷口記錄整理后存檔。4.護(hù)理會(huì)診制度（1）會(huì)診范圍：全院病區(qū)。（2）會(huì)診內(nèi)容：各類復(fù)雜傷口的傷情判斷和處理指導(dǎo)（壓力性損傷、難愈傷口、術(shù)后感染傷口等）、壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)。（3）會(huì)診人員：傷口∕造口治療師。（4）會(huì)診形式：由病區(qū)主管醫(yī)生提交會(huì)診申請(qǐng)（詳見(jiàn)表9-2），臥床患者由專科護(hù)士攜帶會(huì)診箱到床邊會(huì)診，可行走患者由主管醫(yī)生陪同攜帶病歷到傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診會(huì)診。表9-2傷口治療中心護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單（5）會(huì)診等級(jí)1）緊急會(huì)診：將影響患者生命安全∕病情∕生活質(zhì)量的急性傷口∕造口問(wèn)題，病區(qū)提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，傷口治療中心將在30min派出專業(yè)人員到床邊會(huì)診。2）普通會(huì)診：不影響患者生命安全或病情的急慢性傷口，病區(qū)提出普通會(huì)診，傷口治療中心將在24h內(nèi)派出專業(yè)人員會(huì)診。5.消毒隔離制度（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌原則和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，非工作人員禁止入內(nèi)。（2）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)，污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。（3）換藥用品均保持無(wú)菌，并保證在有效日期內(nèi)使用，做到一人一用。（4）碘伏、酒精等應(yīng)密閉保存，每周更換。無(wú)菌溶液（生理鹽水）及置于無(wú)菌儲(chǔ)物槽中的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)4h。（5）換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離。敷料應(yīng)放入黃色防滲透的醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)，并貼有特殊感染標(biāo)識(shí)，由專人收集處理。（6）落實(shí)每日清潔的消毒制度，地面濕式清掃，抹布、拖把等衛(wèi)生用具專用，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)達(dá)到“Ⅲ類衛(wèi)生環(huán)境”標(biāo)準(zhǔn)。6.傷口造口護(hù)理專業(yè)組業(yè)務(wù)范圍（1）各類急慢性傷口1）慢性頑固性傷口：各種難愈傷口，包括糖尿病足潰瘍，下肢靜脈性潰瘍，3、4期壓力性損傷等。2）皮膚缺損：包括各種外傷性及醫(yī)源性皮膚缺損，如大面積皮膚撕脫傷、燒燙傷、擦傷、刀砍傷、巨大皮膚腫物切除術(shù)后等。3）術(shù)后傷口及各類感染性傷口：蜂窩組織炎、癰、壞死性筋膜炎、手術(shù)后切口感染不愈、創(chuàng)面膿毒癥等。4）其他傷口：癌性傷口、鼻咽瘺、腸瘺等。（2）造口1）胃造口、腸造口、泌尿造口護(hù)理，造口及其周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥（造口旁疝、出血、皮膚黏膜分離、糞水性∕刺激性皮炎、增生、肉芽腫等）的專業(yè)處理。2）造口患者及其家屬的教育指導(dǎo)，定期隨訪。3）造口用品的選擇與維護(hù)。（3）大小便失禁及相關(guān)皮膚問(wèn)題處理。（4）留置管道的處理及穿刺口處理。（5）膀胱造瘺管、腹腔引流管、膽道引流管的處理及維護(hù)。二、人力資源（一）人員配置1.素質(zhì)要求建議（1）熱愛(ài)護(hù)理工作，有較強(qiáng)的責(zé)任心，有組織、溝通能力，具備良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。（2）學(xué)歷：大專及以上。（3）職稱：護(hù)師及以上。（4）工作年限：3年及以上。（5）傷口∕造口相關(guān)外科科室工作經(jīng)歷：3年及以上。（6）具備傷口造口護(hù)理?？谱o(hù)士資質(zhì)。2.人員編配原則各級(jí)醫(yī)院按照實(shí)際情況，依據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模、傷口治療中心∕門(mén)診運(yùn)作模式等條件，遵從功能需要、以人為本、能級(jí)對(duì)應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。（二）人員培訓(xùn)1.理論培訓(xùn)要求（1）皮膚結(jié)構(gòu)與皮膚護(hù)理：掌握皮膚的結(jié)構(gòu)和功能，熟悉慢性傷口皮膚的典型變化以及皮膚護(hù)理、傷口邊緣護(hù)理的重要性，最終能夠使傷口治療成功。（2）傷口管理與交流：掌握交流的技巧及步驟，最終能夠與患者、工作團(tuán)體進(jìn)行有效的交流，促進(jìn)和諧團(tuán)隊(duì)建設(shè)。（3）傷口類型和傷口愈合：掌握傷口的分類、慢性傷口的特點(diǎn)以及影響傷口愈合紊亂的各種原因，最終能夠根據(jù)傷口類型選擇最佳的治療方案。（4）傷口評(píng)估和傷口記錄：掌握傷口評(píng)估的內(nèi)容及要點(diǎn)，了解與傷口記錄相關(guān)的內(nèi)容以及記錄形式，最終能夠在記錄文件中使用正確的術(shù)語(yǔ)并對(duì)傷口既往病史進(jìn)行歸檔。（5）衛(wèi)生與敷料更換：了解典型的感染源和感染環(huán)節(jié)，能夠在住院患者與門(mén)診患者更換敷料時(shí)執(zhí)行衛(wèi)生指南，并且能夠?qū)I(yè)地進(jìn)行標(biāo)本采集，在進(jìn)行檢查時(shí)為鑒別細(xì)菌提供幫助。（6）臨床營(yíng)養(yǎng)支持與傷口愈合：了解各營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)傷口愈合的影響，能夠基于患者情況合理地選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方案，能夠選擇正確的輸入途徑并且根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果有序地加以調(diào)整。（7）疼痛：掌握疼痛評(píng)估的方法與技巧、WHO疼痛三階梯藥物治療及5項(xiàng)原則，在更換敷料期間避免引起患者的疼痛，達(dá)到減輕患者疼痛，提高舒適度的目的。（8）壓力性損傷與預(yù)防：掌握歐洲壓力性潰瘍咨詢小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）∕美國(guó)壓力性潰瘍咨詢小組（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）分級(jí)體系，能夠在臨床實(shí)踐中執(zhí)行包括全身性評(píng)估在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)量表），最終能夠?qū)I(yè)地應(yīng)用減壓措施以及進(jìn)一步的預(yù)防措施，并為患者制訂進(jìn)一步的身體活動(dòng)計(jì)劃。（9）敷料的選用與治療：了解常用消毒劑的作用原理、適應(yīng)證及清創(chuàng)術(shù)的操作，掌握各階段傷口治療的原則及傷口治療常用技巧。最終能夠依據(jù)患者的傷口狀況和生活狀況使用敷料，并在經(jīng)濟(jì)方面進(jìn)行控制。（10）糖尿病足綜合征（DiabeticFootSyndrome，DFS）：了解糖尿病足綜合征的原因、表現(xiàn)以及后果，掌握Wagner分級(jí)方法及基本的糖尿病足綜合征診斷措施，掌握防治及護(hù)理要點(diǎn)，最終能夠采用專業(yè)的方法選擇減壓措施以及進(jìn)一步的預(yù)防措施，并對(duì)患者的足部護(hù)理、足部檢查、足部包扎以及鞋襪穿著提出建議。（11）下肢靜脈潰瘍的預(yù)防及壓力治療：了解血管性下肢潰瘍的原因、表現(xiàn)以及預(yù)后，掌握嚴(yán)重性分級(jí)及基本的診斷措施，掌握各種加壓技術(shù)和加壓系統(tǒng)，掌握預(yù)防腿部潰瘍的特殊措施。（12）與傷口治療有關(guān)的法律問(wèn)題：熟悉與傷口護(hù)理相關(guān)的法律規(guī)定，并在法律界定的范圍內(nèi)給患者予以傷口護(hù)理，保證治療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。師資要求：具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熱心教育，能夠?qū)谠炜趯W(xué)科發(fā)展提出建設(shè)性意見(jiàn)，富于創(chuàng)新精神，并具有較高科研水平的臨床醫(yī)療高級(jí)職稱、國(guó)際認(rèn)證的造口治療師∕傷口治療師、本科學(xué)歷及以上的護(hù)士長(zhǎng)都是培訓(xùn)教師的主要選擇。2.實(shí)踐培訓(xùn)要求在完成理論課程的基礎(chǔ)上，需制訂詳細(xì)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地培訓(xùn)。（1）熟悉工作環(huán)境，了解傷口、造口處理流程，學(xué)會(huì)網(wǎng)上檢索相關(guān)資料。（2）熟悉傷口、造口處理流程及各種敷料的作用、適應(yīng)證，掌握典型個(gè)案病例的資料收集方法。（3）準(zhǔn)確進(jìn)行壓力性損傷分期和選擇敷料與處理方法，完成一篇拓展性讀書(shū)報(bào)告。（4）獨(dú)立處理簡(jiǎn)單傷口或造口，完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告。（5）在指導(dǎo)教師帶教下處理復(fù)雜傷口、造口操作考核。內(nèi)容涉及濕性愈合理念、換藥流程、無(wú)菌技術(shù)、傷口評(píng)估、敷料選擇、傷口包扎、拆線方法，以及下肢潰瘍、糖尿病足、惡性腫瘤傷口等慢性傷口的基本護(hù)理方法，常見(jiàn)造口并發(fā)癥的護(hù)理，造口患者的健康教育等。按培訓(xùn)計(jì)劃和護(hù)士學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，結(jié)合病例提出問(wèn)題，讓護(hù)士進(jìn)行資料查詢和檢索，完成相關(guān)作業(yè)內(nèi)容，并通過(guò)小組討論、分享、帶教點(diǎn)評(píng)來(lái)補(bǔ)充加深理解和記憶，對(duì)特殊傷口與疑難病例采取疑難病例討論模式。三、環(huán)境（一）環(huán)境布局傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診∕換藥室的布局應(yīng)當(dāng)便于患者換藥，減少污染概率，減少人員及已發(fā)出的物品進(jìn)入清潔區(qū)。門(mén)診換藥就診的患者多，流動(dòng)性大，各種傷口患者均有，其中開(kāi)放性傷口為醫(yī)院感染的易感者，為防止交叉感染，傷口中心∕換藥室布局必須合理，區(qū)分清楚。要求寬敞明亮，光線充足，溫濕度適宜，設(shè)有無(wú)菌傷口換藥間和感染傷口換藥間，有完善的衛(wèi)生及消毒設(shè)施，如空氣消毒機(jī)和污水排放設(shè)施等。具體分為無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。（二）環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)1.進(jìn)入換藥室的人員均須戴口罩、帽子。2.換藥室放置物品的柜子表面、換藥車每日用消毒濕巾擦拭。上、下午由保潔人員打掃地面和桌面、窗臺(tái)、門(mén)框、治療床等，要求每日上下班前用消毒液清理地面。3.時(shí)刻保持換藥室通風(fēng)換氣，定期消毒空氣，每日2～3次：早晨8：00、中午12：00和下午17：00，使用等離子空氣消毒或紫外線照射消毒，每次持續(xù)0.5～1h。4.換藥前30min停止清潔工作。5.加強(qiáng)換藥室人員的管理，控制換藥人數(shù)，減少醫(yī)療區(qū)域人員密度，每次換藥只允許1名患者進(jìn)入，小兒可由1～2名家屬陪護(hù)，以降低交叉感染的發(fā)生率。6.設(shè)立獨(dú)立的更衣室和流水洗手臺(tái)。嚴(yán)格控制人員出入，凡進(jìn)入換藥室的人員均要進(jìn)行徹底嚴(yán)格的手衛(wèi)生。7.備有專用換藥車，污物垃圾桶（桶內(nèi)置一次性塑料袋）2個(gè)（醫(yī)用垃圾、生活垃圾桶），換下的臟敷料由專人定時(shí)清理。（三）環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)換藥室空氣、物表、手衛(wèi)生、無(wú)菌物品、消毒液等進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，確保微生物污染指標(biāo)符合感控管理要求。四、儀器與設(shè)備傷口治療中心∕傷口護(hù)理門(mén)診∕換藥室的儀器和設(shè)備因醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)各異，大致分為五類：1.辦公設(shè)備電腦、打印機(jī)、電話等。2.消毒凈化類等離子空氣消毒機(jī)、紫外線空氣消毒機(jī)、床單元臭氧消毒機(jī)等。3.創(chuàng)面評(píng)估類相機(jī)、創(chuàng)面評(píng)估掃描儀等。4.清創(chuàng)類超聲清創(chuàng)機(jī)、水刀系統(tǒng)、傷口負(fù)壓吸引儀等儀器。5.創(chuàng)面治療類紅藍(lán)光治療儀、威伐光治療儀、中頻電療儀等光電子治療設(shè)備，瘢痕治療儀等。具體管理要求參見(jiàn)第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。五、物品管理（一）器械1.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的置物架上，距地面20～25cm，距天花板≥50cm，距墻壁≥5cm。2.無(wú)菌物品、換藥包、切開(kāi)包、縫合包、拆線包等，按失效日期先后順序擺放，禁止與其他物品混放。3.一次性使用無(wú)菌棉球、無(wú)菌敷料推薦采用小包裝。4.用后的銳利器械如針頭、刀片均放入銳器盒中，集中銷毀。5.未使用的物品如換藥包、切開(kāi)包等應(yīng)固定存放于清潔區(qū)專用柜內(nèi)，并注明滅菌時(shí)間，隨時(shí)保持消毒物品的無(wú)菌存放，使用和發(fā)放必須由專人負(fù)責(zé)。6.科室所用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品全部集中于消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌處理。（二）耗材1.科室儲(chǔ)備一周用的物品基數(shù)，每日用后由白班護(hù)士清點(diǎn)，并及時(shí)向庫(kù)房請(qǐng)領(lǐng)、補(bǔ)齊，做好出入庫(kù)記錄。2.每月定期清點(diǎn)物資1～2次。耗材庫(kù)備最低儲(chǔ)備量，達(dá)到預(yù)警及時(shí)領(lǐng)取、補(bǔ)充。消耗大的耗材預(yù)警值設(shè)為不低于50%的最低儲(chǔ)備量，消耗少的耗材預(yù)警值設(shè)置不低于30%的最低儲(chǔ)備量。3.每次入庫(kù)時(shí)及時(shí)登記耗材有效期，對(duì)半年內(nèi)即將過(guò)期的物品做出標(biāo)識(shí)，避免使用過(guò)期物品。（三）敷料1.敷料須提前一周由科室向設(shè)備科提交申請(qǐng)計(jì)劃，設(shè)備科辦理進(jìn)貨。2.一般敷料與科室負(fù)責(zé)人溝通協(xié)調(diào)，額定每月安全庫(kù)存量，每周盤(pán)點(diǎn)現(xiàn)庫(kù)存量，預(yù)警值設(shè)為不低于20%的安全庫(kù)存量，及時(shí)做出領(lǐng)用計(jì)劃；月底進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)核查。3.消耗少的高值敷料，與設(shè)備科溝通協(xié)商后，采取急用急購(gòu)的方式。4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)做好當(dāng)月高值敷料實(shí)際使用登記，在不影響使用的情況下，盡量減少庫(kù)存量，節(jié)約支出，減少敷料積壓。六、感染控制管理（一）傷口造口治療中心的感控管理與病區(qū)管理一致，詳見(jiàn)第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。（二）傳染病的消毒隔離適用接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離和保護(hù)性隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，具體參見(jiàn)第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。（三）醫(yī)療廢物的管理1.垃圾分類放置管理（1）凡是接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物（一次性中單、尿墊、敷料、棉簽、手套、引流管及袋、造口底盤(pán)及造口袋、注射器等）均屬于醫(yī)療垃圾，必須放置于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。凡是未接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物（藥盒、包裝袋等）屬于生活垃圾，放置于生活垃圾桶內(nèi)。醫(yī)療廢物如一次性手套、一次性治療巾、一次性導(dǎo)尿管等與生活垃圾不可混放。（2）特殊感染傷口的敷料應(yīng)當(dāng)放置在雙層黃色垃圾袋內(nèi)，鵝頸式結(jié)扎封閉，貼上專用標(biāo)識(shí)，送醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中存放點(diǎn)，由專門(mén)機(jī)構(gòu)焚燒處理。（3）其他相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)第二章第四節(jié)。2.回收物品預(yù)處理所有須回收的傷口處理用品必須進(jìn)行預(yù)處理：用紗布擦拭干凈剪刀、鑷子、彎盤(pán)和血管鉗上的血跡、分泌物，放入專用箱后由專人回收交消毒供應(yīng)中心。其他相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)第二章第四節(jié)。第二節(jié)過(guò)程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、安全管理（一）防范與減少壓力性損傷發(fā)生1.建立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序（1）壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在入院8h內(nèi)，對(duì)所有入院患者需進(jìn)行Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)分級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）壓力性損傷上報(bào)制度和程序：一旦科室發(fā)生壓力性損傷，要逐一上報(bào)護(hù)理部。輕、中度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)。2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓力性損傷防范制度與措施。（1）制定明確的壓力性損傷預(yù)防措施：針對(duì)不同程度的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等。對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防。（2）壓力性損傷預(yù)防措施的落實(shí)：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)專科小組到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施并實(shí)施。3.有壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施（1）壓力性損傷監(jiān)控與管理制度的建立：有完善的壓力性損傷上報(bào)、會(huì)診、處理制度，壓力性損傷預(yù)防與治療效果的跟蹤。（2）建立與落實(shí)壓力性損傷會(huì)診制度。（3）傷口疑難病例會(huì)診：壓力性損傷上報(bào)患者，必要時(shí)?？谱o(hù)士到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例護(hù)理部組織討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。（4）難免壓力性損傷定性會(huì)診：皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓力性損傷時(shí)，應(yīng)組織會(huì)診，對(duì)其壓力性損傷發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓力性損傷或可避免壓力性損傷。（5）按照傷口處理原則處理壓力性損傷，并規(guī)范記錄。1、2期壓力性損傷由臨床護(hù)士在上級(jí)會(huì)診護(hù)師的指導(dǎo)下處理，3期及以上的壓力性損傷由會(huì)診成員跟蹤處理，必要時(shí)聯(lián)系整形科、燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行手術(shù)治療。（二）降低傷口感染的發(fā)生率1.在進(jìn)行換藥過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。2.進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。3.使用合格的消毒用品及傷口敷料。4.根據(jù)傷口評(píng)估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。5.根據(jù)傷口滲液情況，掌握傷口敷料更換的頻率。（三）提高清創(chuàng)的效果與安全性1.全面評(píng)估患者全身及局部情況，選用正確的清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)的時(shí)機(jī)。2.注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織。3.掌握清創(chuàng)的適應(yīng)證。4.清創(chuàng)過(guò)程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)給予處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)診。（四）預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生1.掌握膠帶的粘貼與移除技巧。2.正確使用熱水袋。3.加強(qiáng)輸液患者的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口小組成員會(huì)診處理，并做好上報(bào)。4.安全使用電極，電極潮濕后及時(shí)更換。5.正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。6.正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成患者皮膚損傷。7.備皮過(guò)程中注意保護(hù)皮膚，以免術(shù)野皮膚損傷。（五）提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性1.正確進(jìn)行傷口評(píng)估。2.掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。如感染傷口不能使用密閉性敷料（如透明敷料、水膠體片狀敷料等）。（六）避免或減少失禁患者皮膚損傷1.保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護(hù)功能。2.根據(jù)患者失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法（1）對(duì)于持續(xù)大便失禁患者，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。（2）肛周皮膚噴或涂上1～2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬。（3）當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時(shí)，使用水膠體敷料。（4）非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等，男性尿失禁者使用尿套來(lái)收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。3.避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。（七）預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥1.制定造口護(hù)理操作流程。2.加強(qiáng)培訓(xùn)，如造口袋的換袋技巧、造口用品的特性及使用方法、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。3.正確評(píng)估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。4.根據(jù)造口及其周圍情況選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷?，預(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。5.撕除造口底盤(pán)時(shí)，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周圍皮膚的機(jī)械性損傷。6.指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。7.做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。（八）提高造口清潔灌腸的安全性1.制定造口清潔灌腸的操作流程。2.培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項(xiàng)。3.操作者必須明確患者灌腸的目的。4.使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意防止腸穿孔的發(fā)生。二、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作須由經(jīng)國(guó)家認(rèn)證和考核并接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的、具備?？谱o(hù)士資質(zhì)的傷口造口?？谱o(hù)士完成。標(biāo)準(zhǔn)中涉及的核心制度、手衛(wèi)生制度及醫(yī)療廢物處理同基礎(chǔ)護(hù)理操作要求。（一）傷口治療技術(shù)1.傷口換藥傷口換藥又稱敷料更換，包括傷口評(píng)估、去除分泌物、清潔傷口和覆蓋敷料。（1）目的保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。（2）評(píng)估與準(zhǔn)備1）評(píng)估：傷口評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)過(guò)程，包括傷口局部評(píng)估和患者全身情況評(píng)估，具體內(nèi)容詳見(jiàn)表9-3。表9-3傷口評(píng)估及護(hù)理記錄單備注：填表說(shuō)明一、此表描述慢性傷口患者的傷口護(hù)理記錄，需存入病歷。二、“*”部分填寫(xiě)均用數(shù)字或符號(hào)代表，具體示意及描述如下：（一）傷口部位1：頭部2：胸部3：腹部4：背部5：髖部6：骶部7：坐骨部8：臀部9：上肢10：下肢11：踝部12：足部13：其他（二）傷口損傷程度（分期）1.一般傷口（除2、3、4）：1：第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅斑印。2：第二期傷口：表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤(rùn)狀，疼痛，無(wú)壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有效淺坑。3：第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無(wú)疼痛感。沒(méi)有影響筋膜及肌肉層?？赡苡袎乃澜M織、死腔、滲出液或感染。4：第四期傷口：廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織，潛行深度、瘺管、滲出液或感染。傷口底部不痛。2.壓力性損傷：1：1期2：2期3：3期4：4期5：深部組織損傷6：不可分期。3.糖尿病足潰瘍（Wagner分級(jí)）：0：0級(jí)1：1級(jí)2：2級(jí)3：3級(jí)4：4級(jí)5：5級(jí)。4.下肢靜脈性潰瘍：（Widmer分級(jí)）：1：Ⅰ級(jí)2：Ⅱ級(jí)3：Ⅲa級(jí)4：Ⅲb級(jí)（三）傷口大小1.傷口大小描述：長(zhǎng)、寬、深（含竇道及潛行深度）只使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單位均為cm；深度為區(qū)間時(shí)，使用“：”連接，如：2～3.5，代表深度為2cm～3.5cm；2.竇道、潛行及瘺管方向描述舉例：（1）竇道方向：4，代表4點(diǎn)方向的竇道；（2）潛行方向：6-9，代表6點(diǎn)至9點(diǎn)方向有潛行；（3）瘺管：10，代表10點(diǎn)方向有瘺管。（四）傷口滲液（對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√”）1.色∕質(zhì)（1）血性：滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞，含有血液的其他成分；（2）血清性：滲液清亮透明，主要成分為血清，含少量細(xì)胞；（3）漿液性：滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞；（4）膿性：滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分為白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。2.量（1）無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布干燥；（2）少量滲出：指滲出量少于5ml∕24h；（3）中等滲出：指滲出量在5mL∕24h～10mL∕24h，每天至少需要一塊紗布，但不超過(guò)三塊；（4）大量滲出：指滲出量超過(guò)10mL∕24h，每天需要三塊或更多紗布。（五）傷口氣味0：一進(jìn)屋∕病房∕診室就能聞到1：進(jìn)入屋內(nèi)就能聞到2：與患者一個(gè)手臂距離能聞到3：敷料存在時(shí)可聞到4：移除敷料后可聞到5：無(wú)氣味（六）影響傷口愈合的因素1：壓力剪切力2：糖尿病3：動(dòng)脈性4：靜脈性5：營(yíng)養(yǎng)不良6：藥物7：放療8：吸煙9：腫瘤10：外傷11：結(jié)核12：手術(shù)（感染∕脂肪液化∕皮瓣壞死∕異物反應(yīng)）13：高齡14：其他（七）處理方法1：清洗消毒2：清除壞死組織3：保守銳性清創(chuàng)4：止血5：滲液管理6：加壓7：包扎8：拆線9：縫合10：給予引流（八）健康宣教1：減壓措施2：翻身∕小時(shí)（個(gè)性化）3：皮膚護(hù)理4：避免物理刺激5：營(yíng)養(yǎng)支持6：綜合治療7：其他（九）換藥頻率1：1天1次；2：1天2次；3：1天3次；4：隔日1次；5：每周2次；6：每周1次（十）特殊情況記錄傷口、其他變化及清創(chuàng)后有無(wú)不良反應(yīng)（如：清創(chuàng)過(guò)程是否順利，有無(wú)出血，生命體征是否平穩(wěn)等）。2）用物準(zhǔn)備：換藥車上層置一次性換藥包（止血鉗或鑷子2把、無(wú)菌換藥碗2個(gè)、棉球數(shù)個(gè)、紗布2塊）、無(wú)菌剪刀、敷料、0.9%氯化鈉溶液、0.5%碘伏、清潔彎盤(pán)、3%雙氧水、清潔手套、一次性無(wú)菌手套、一次性治療巾或中單、繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、直尺和相機(jī)，必要時(shí)備沖洗用注射器。換藥車下層備有生活垃圾桶、醫(yī)療廢物桶和銳器盒。（3）操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程詳見(jiàn)圖9-2。圖9-2標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程1）換藥前：換藥室環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，溫濕度適宜，光線充足，注意保護(hù)患者隱私。確定換藥的時(shí)間、所需溶液、藥物及敷料等。向患者解釋目的及過(guò)程，取得其配合；協(xié)助患者擺放舒適、便于換藥的體位。初步檢查并評(píng)估傷口，評(píng)估所需敷料種類、大小與數(shù)量。2）換藥時(shí)：①暴露傷口，將治療巾置于傷口部位之下。②將彎盤(pán)放于患者近治療部位。③洗手，戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時(shí)用酒精去除膠布痕跡），將膠布丟入醫(yī)療廢物桶。④揭下傷口敷料的最外層，脫下手套時(shí)將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療廢物桶。期間應(yīng)觀察傷口滲液的性狀、量及氣味，如外層敷料粘連皮膚較緊，可使用0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)后再移除。⑤洗手，打開(kāi)換藥包，戴一次性無(wú)菌手套，取出一把止血鉗或鑷子，分別夾取棉球若干置于兩個(gè)換藥碗內(nèi)，倒入適量0.9%氯化鈉溶液和碘伏。⑥手持止血鉗或鑷子揭去傷口內(nèi)層敷料。⑦觀察患者傷口及周圍皮膚，包括傷口的位置、大小、氣味、滲液，有無(wú)潛行、竇道或瘺管，周圍皮膚有無(wú)浸漬及顏色異常等。⑧使用清潔的止血鉗或鑷子夾取浸有碘伏的棉球，從傷口外向中間環(huán)形擦拭傷口周圍皮膚，擦拭范圍包括傷口及周圍5cm的皮膚，一個(gè)棉球只能使用1次，消毒次數(shù)根據(jù)傷口分泌物情況決定，保證至少消毒2次；最后用蘸有0.9%氯化鈉溶液的棉球清潔。應(yīng)正確使用兩把止血鉗或鑷子，不得交叉使用或互相觸碰。⑨再次評(píng)估患者傷口，測(cè)量傷口大小，經(jīng)患者同意后由助手留取影像資料。⑩必要時(shí)遵醫(yī)囑取患者傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。用無(wú)菌干紗布擦干患者傷口，再用另一塊無(wú)菌紗布擦干傷口周圍皮膚。在傷口內(nèi)放置所需填充的敷料后蓋上外層敷料。自粘性敷料應(yīng)用雙手按壓2～3min直至服貼，需用膠布或繃帶固定非自粘性敷料時(shí)，膠布粘貼方向應(yīng)與身體縱軸垂直。操作完畢后垃圾分類處理，未污染的敷料外包裝袋放入生活垃圾桶，污染的醫(yī)療廢棄物放入醫(yī)療廢物桶。3）換藥后：對(duì)患者進(jìn)行健康教育，應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容。換藥間隔及下次換藥時(shí)間；傷口不能沾水，不能自行揭下敷料；敷料脫落應(yīng)隨時(shí)更換；當(dāng)發(fā)生傷口出血、滲出多、紅腫等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員；應(yīng)注意控制飲食，合理補(bǔ)充高蛋白飲食；按時(shí)用藥，監(jiān)測(cè)血糖及血壓變化；減少患肢活動(dòng)，必要時(shí)制動(dòng)；應(yīng)保持身體各部位清潔、干燥。填寫(xiě)傷口評(píng)估及護(hù)理記錄單。（4）注意事項(xiàng)1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估仔細(xì)、全面，描述正確。②用物準(zhǔn)備齊全，無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。③核對(duì)，仔細(xì)查看，全面了解病情。④嚴(yán)格三查七對(duì)，護(hù)患溝通良好，環(huán)境適宜。⑤患者體位舒適，操作臺(tái)準(zhǔn)備合理。⑥動(dòng)作輕柔，方法正確，評(píng)估滲液與氣味。⑦照片清晰，有測(cè)量尺寸。⑧無(wú)菌觀念強(qiáng)，消毒順序正確，未跨越無(wú)菌區(qū)域。⑨敷料選擇合理，外敷料固定牢固、美觀。⑩垃圾分類規(guī)范合理。?處理過(guò)程記錄全面、真實(shí)，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。?合理收費(fèi)，無(wú)漏記、多記賬。?宣教全面，患者接受良好。2）根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序。消毒及清洗傷口方法：①清潔傷口：用消毒液消毒2遍傷口，方向是縫合傷口自上而下消毒，然后開(kāi)始螺旋式向外消毒周圍皮膚。②污染傷口：先用消毒液消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從傷口邊緣螺旋向外消毒，生理鹽水沖洗或擦拭傷口，再次消毒傷口周圍皮膚（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。③感染傷口：先用碘伏消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從外向里螺旋消毒至傷口邊緣。生理鹽水沖洗或擦拭傷口及竇道、潛行，并清除壞死組織。再次消毒傷口周圍皮膚（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。3）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：急性傷口、慢性傷口。禁忌證：病情危重需隨時(shí)搶救、生命體征不平穩(wěn)的患者，如休克，防止因換藥影響患者的搶救或者因疼痛加重病情；皮膚過(guò)敏或者合并其他皮膚科疾病者，建議皮膚科會(huì)診后處理。4）如患者有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)依照先清潔、后感染的原則按順序處理傷口。5）如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，敷料末段必須保留在傷口外，記錄引流條數(shù)量。6）若傷口需要注洗，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士施行。選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度適宜，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。7）護(hù)士在清創(chuàng)及處理傷口時(shí)必須遵循護(hù)理安全的原則。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，在加強(qiáng)技術(shù)管理的基礎(chǔ)上，注意完善各種治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)記錄并制定傷口清創(chuàng)同意書(shū)。換藥過(guò)程中涉及傷口清創(chuàng)情況時(shí)，局部麻醉、傷口切開(kāi)及縫合由醫(yī)師完成，傷口∕造口專科護(hù)士在進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)（詳見(jiàn)圖9-3）時(shí)須簽署《傷口清創(chuàng)術(shù)知情同意書(shū)》，詳見(jiàn)表9-4。圖9-3保守性銳器清創(chuàng)流程圖2.傷口微生物培養(yǎng)傷口疑似感染時(shí)，可以進(jìn)行傷口的微生物培養(yǎng)。（1）目的確認(rèn)傷口感染微生物類型，指導(dǎo)局部及全身抗感染治療。（2）評(píng)估與準(zhǔn)備1）評(píng)估：傷口外觀情況，如是否有紅、腫、熱、痛、膿性分泌物并伴有異味；傷口愈合時(shí)間，是否延遲愈合、久治不愈；傷口內(nèi)是否有異物或者壞死組織殘留較多。2）用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、無(wú)菌棉棒∕棉球、無(wú)菌培養(yǎng)瓶∕盒∕試管、無(wú)菌換藥包、生理鹽水、消毒劑、無(wú)菌敷料、無(wú)菌手套、治療巾。（3）操作要點(diǎn)1）傷口清潔方法同傷口換藥。2）戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌棉棒∕棉球以順時(shí)針或者逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，由傷口的一邊至另一邊，采用“十字法”或者“之字形”由上到下涂抹取樣，部位不重復(fù)，使棉棒∕棉球沾到傷口深部滲液，注意棉棒∕棉球不可沾到傷口周圍皮膚。3）將棉棒∕棉球放置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶∕盒∕試管內(nèi)，不可觸及容器外部，盡快送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。（4）注意事項(xiàng)1）厭氧菌需要使用特殊培養(yǎng)試管，取樣后的棉棒∕棉球需要與底部的二氧化碳包或者氮?dú)獍佑|。表9-4傷口清創(chuàng)術(shù)知情同意書(shū)2）取樣處無(wú)黑痂。3.壓力性損傷護(hù)理技術(shù)壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和∕或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和∕或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)，NPUAP，2016-04-13）附加定義：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。黏膜壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。（1）目的壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分；壓力性損傷發(fā)生率是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。（2）評(píng)估與準(zhǔn)備1）評(píng)估：壓力性損傷評(píng)估及上報(bào)表詳見(jiàn)表9-5，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具詳見(jiàn)本章第五節(jié)表9-8、9-9、9-10。表9-5壓力性損傷評(píng)估及上報(bào)表—成人版續(xù)表9-52）物品準(zhǔn)備：同傷口換藥。（3）操作要點(diǎn)根據(jù)壓力性損傷不同分期∕類，具體詳見(jiàn)表9-6。表9-6壓力性損傷護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)（4）注意事項(xiàng)1）指導(dǎo)患者間隔一定時(shí)間改變體位，告知患者正確的變換體位的技巧，避免發(fā)生拖拉等動(dòng)作，以減輕局部的壓力和摩擦力。2）指導(dǎo)患者使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或者全身適用的減壓氣墊床。3）避免盲目局部按摩。4）指導(dǎo)失禁患者正確使用失禁護(hù)理用品，每日清潔皮膚，保持皮膚清潔干爽，如有糞水刺激，及時(shí)清潔更換。（二）造口治療技術(shù)1.造口袋佩戴及更換造口袋佩戴及更換包括揭除患者的舊造口袋、評(píng)估造口、清潔造口及周圍皮膚、剪裁造口底盤(pán)并進(jìn)行粘貼的過(guò)程。（1）目的收集造口排泄物，保護(hù)造口周圍皮膚，提高患者舒適度。（2）評(píng)估與準(zhǔn)備1）評(píng)估，具體內(nèi)容詳見(jiàn)表9-7。表9-7造口評(píng)估及護(hù)理記錄單續(xù)表9-7?填表說(shuō)明一、此表描述患者的造口護(hù)理記錄，須存入病歷。二、“*”部分填寫(xiě)均用數(shù)字代表，具體說(shuō)明如下：（一）造口顏色1-正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤(rùn)。2-蒼白：貧血。3-暗紅或淡紫色：缺血。（二）造口大小造口大小描述：長(zhǎng)、寬、高，只使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單位均為cm。（三）DET評(píng)分具體詳見(jiàn)本章第五節(jié)表9-13。（四）影響皮膚愈合的因素1-壓力剪切力；2-糖尿病；3-動(dòng)脈性；4-靜脈性；5-營(yíng)養(yǎng)不良；6-藥物；7-放療；8-吸煙；9-腫瘤；10-外傷；11-結(jié)核；12-手術(shù)（感染∕脂肪液化∕皮瓣壞死∕異物反應(yīng)）；13-高齡；14-其他。（五）處理方法1-清洗消毒；2-清除壞死組織；3-保守銳性情創(chuàng)；4-止血；5-滲液管理；6-加壓；7-包扎；8-拆線；9-縫合；10-給予引流。（六）健康宣教1-減壓措施；2-翻身∕h（個(gè)性化）；3-皮膚護(hù)理；4-避免物理刺激；5-營(yíng)養(yǎng)支持；6-綜合治療；7-其他。（七）換藥頻率1-qd一天一次；2-bid一天兩次；3-tid一天三次；4-qid一天四次；5-q8h每8h一次；6-qn每晚一次；7-qod隔日一次；8-biw每周兩次。（八）特殊情況記錄造口、其他變化及清創(chuàng)后有無(wú)不良反應(yīng)（如清創(chuàng)過(guò)程是否順利，有無(wú)出血，生命體征是否平穩(wěn)等）。2）用物準(zhǔn)備：檢查手套、造口袋、造口尺∕透明膜、造口護(hù)理用品（必要時(shí)）、醫(yī)用紗布∕衛(wèi)生紙、溫水、彎剪、治療巾。（3）操作要點(diǎn)1）清潔方法：①用紗布∕衛(wèi)生紙蘸溫水清潔造口及周圍皮膚，遵循由外到內(nèi)、環(huán)狀清潔的原則。②清潔后用紗布∕衛(wèi)生紙蘸干。③清潔造口黏膜時(shí)動(dòng)作輕柔，防止黏膜出血。2）測(cè)量造口：①若造口為圓形或者橢圓形，使用造口尺沿著身體長(zhǎng)軸測(cè)量造口長(zhǎng)度，與身體長(zhǎng)軸垂直的方向測(cè)量為造口寬度。②若造口為不規(guī)則形狀，使用透明膜輕置于造口上方，描摹造口形狀，確定造口大小。3）造口底盤(pán)剪裁：根據(jù)測(cè)量大小在造口底盤(pán)剪裁，無(wú)尺寸環(huán)的造口底盤(pán)先描畫(huà)再剪裁，裁剪的造口孔要比實(shí)際造口大2mm左右，剪裁后用手指將孔徑邊緣毛刺抹平。4）造口袋粘貼：①揭開(kāi)造口底盤(pán)保護(hù)紙，手勿觸及底盤(pán)粘膠，將造口底盤(pán)由下而上粘貼，逐步揭除造口底盤(pán)剩余保護(hù)紙，將造口底盤(pán)全部粘于造口周圍皮膚上。②輕壓造口底盤(pán)內(nèi)側(cè)，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，空心拳輕壓造口底盤(pán)約30s，保證充分粘貼。具體流程詳見(jiàn)圖9-4。圖9-4造口佩戴及更換流程（4）注意事項(xiàng)1）一件式造口袋剪裁時(shí)要撐開(kāi)造口袋，防止將其戳破。2）注意觀察造口及周圍皮膚情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)師后遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。3）造口袋開(kāi)口的尾端，應(yīng)根據(jù)患者的病情及體位情況擺放。①平臥位時(shí)，垂直于身體長(zhǎng)軸。②半臥位時(shí)，與身體長(zhǎng)軸呈30°～45°斜置。③下地∕自由活動(dòng)時(shí)，平行于身體長(zhǎng)軸，垂直于地面。④新生兒一般選擇與身體長(zhǎng)軸呈30°～45°斜置。2.常見(jiàn)造口及其周圍相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理（1）目的保護(hù)造口周圍皮膚，提高患者生活質(zhì)量。（2）評(píng)估及準(zhǔn)備，同造口袋佩戴及更換。（3）操作要點(diǎn)1）造口并發(fā)癥①造口出血：較輕的造口出血多發(fā)生在術(shù)后72h以內(nèi)，以造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血為主。出血量較少時(shí)用濕潤(rùn)棉球或者紗布?jí)浩戎寡纯桑怀鲅慷鄷r(shí)用1%腎上腺素濕紗布?jí)浩然蛘咴颇习姿幏弁夥蠛蠹啿級(jí)浩?；有活?dòng)出血時(shí)需要縫扎止血。②造口缺血壞死：報(bào)告醫(yī)生，觀察造口缺血情況；判斷造口的轉(zhuǎn)歸；避免造口受壓；造口部分變紫：剪除壞死組織，使用水膠體粉劑+防漏膏+水膠體輔料處理皮膚黏膜分離，選擇一件式造口袋。③造口凹陷∕回縮：因患者體型改變導(dǎo)致造口凹陷∕回縮，囑患者減體重；使用凸面底盤(pán)造口袋（詳見(jiàn)圖9-5）；乙狀結(jié)腸造口且皮膚有持續(xù)損傷者，可考慮用結(jié)腸灌洗。④造口皮膚黏膜分離：?jiǎn)蝹?cè)淺層分離，分離深度＜0.5cm時(shí)，清理創(chuàng)面后使用造口粉；完全深層分離，使用藻酸鹽敷料填充傷口。處理完以上步驟后使用防漏膏后再粘貼造口袋。一般每2天更換1次造口底盤(pán)，滲液多者可配合水膠體∕泡沫敷料或者每日更換底盤(pán)。⑤造口狹窄：淺度狹窄（外觀皮膚開(kāi)口縮小而看不見(jiàn)黏膜）時(shí)，定期擴(kuò)肛，檢查是否存在大便梗阻；采取保守療法，囑患者攝取富含纖維素的食物，同時(shí)給予擴(kuò)肛（＞10min∕次）。深度狹窄（外觀正常，實(shí)際上指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)造口呈現(xiàn)緊拉或縮窄狀）時(shí)，手術(shù)治療。⑥造口脫垂：選用一件式造口袋，造口袋內(nèi)可涂潤(rùn)滑油；底盤(pán)孔徑尺寸要恰當(dāng)；指導(dǎo)患者正確粘貼造口袋，減少換袋次數(shù)；觀察腸梗阻的癥狀和體征；可用腹帶∕束褲固定脫垂的腸管；必要時(shí)手術(shù)。圖9-5凸面造口底盤(pán)用于造口凹陷/回縮2）造口周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥①刺激性∕糞水性皮炎∕浸潤(rùn)性破損：分析導(dǎo)致原因并去除原因；使用新型傷口敷料治療皮膚問(wèn)題；指導(dǎo)患者重新選擇造口用品，正確更換造口袋。②過(guò)敏性∕接觸性皮炎：明確過(guò)敏原；局部可外涂類固醇類藥物，保留10min后用清水洗干凈后再貼造口袋；必要時(shí)更換造口用品。③機(jī)械性損傷：揭除造口底盤(pán)較費(fèi)力時(shí)，使用剝離劑揭除；已造成的皮膚損傷，使用傷口敷料處理。（4）注意事項(xiàng)長(zhǎng)期服用瀉劑的患者常見(jiàn)結(jié)腸黏膜色素沉著，腸黏膜呈暗黑色，需與腸造口缺血壞死鑒別。3.結(jié)腸造口灌洗結(jié)腸造口灌洗指通過(guò)結(jié)腸造口注入一定量溫水，結(jié)腸擴(kuò)張后反射性收縮，使得腸腔內(nèi)的糞便和液體經(jīng)造口排出體外的過(guò)程。（1）目的定期進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗可訓(xùn)練患者規(guī)律排便，提高造口患者生活質(zhì)量。（2）評(píng)估與準(zhǔn)備1）評(píng)估，同造口袋佩戴及更換。2）用物準(zhǔn)備：灌洗系統(tǒng)（集水袋、帶流量控制開(kāi)關(guān)的引流管、圓錐體灌洗頭、袖式引流袋、腰帶、固定環(huán)、夾子）、熱開(kāi)水、涼開(kāi)水、溫度計(jì)、量杯、潤(rùn)滑劑、檢查手套、造口護(hù)理用品（必要時(shí)）、輸液架。（3）操作要點(diǎn)1）灌洗液配置：①先將熱開(kāi)水倒入量杯中，再加涼開(kāi)水，測(cè)量水溫為38～40℃（灌洗時(shí)36～38℃）。②關(guān)閉流量控制開(kāi)關(guān)，將配置好的灌洗液1000mL倒入集水袋中。③將集水袋掛于輸液架上，液面位于患者造口上方40～60cm。④松開(kāi)流量控制開(kāi)關(guān)，排氣至圓錐體灌洗頭，灌洗流量夾。2）患者取半臥位或者坐于馬桶上。3）戴手套，將涂有潤(rùn)滑劑的手指插入造口，以擴(kuò)張?jiān)炜诓⒋_定插進(jìn)灌洗頭的方向。4）灌洗：①將袖式引流袋底盤(pán)置于造口處，系腰帶，將袖式引流袋與底盤(pán)連接，用固定環(huán)固定，袖式引流袋末端置于便盆∕馬桶內(nèi)。②松開(kāi)流量控制開(kāi)關(guān)至少量灌洗液潤(rùn)滑灌洗頭后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，將灌洗頭緩慢插入患者結(jié)腸造口內(nèi)，輕輕施壓使灌洗頭緊貼造口，防止水從灌洗頭與腸黏膜間隙中漏出。③松開(kāi)流量開(kāi)關(guān)，使溫水緩慢注入結(jié)腸造口內(nèi)，控制水流速度為60～100mL∕min，先慢后快，時(shí)間控制在10～15min。④注入溫水后，關(guān)閉流量控制開(kāi)關(guān)，將灌洗頭保持在原位5～10min。⑤緩慢移除灌洗頭，溫水會(huì)連同糞便沿袖式引流袋流入便盆∕馬桶內(nèi)。⑥流出量減少后，將袖式引流袋下端夾閉，囑患者在室內(nèi)走動(dòng)或者喝少許溫開(kāi)水刺激腸蠕動(dòng)，隨后的10～15min會(huì)有較多溫水連同糞便再次排出，至有氣體排出后將袖式引流袋上端反折。⑦待液體流盡，拆除灌洗裝置，流動(dòng)水沖干凈，晾干備用。（4）注意事項(xiàng)1）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：大便排空沒(méi)有規(guī)律、造口用品過(guò)敏、造口位置不當(dāng)不能使用造口袋的降結(jié)腸或者乙狀結(jié)腸永久性單腔造口患者；為造口患者行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。禁忌證：結(jié)腸殘留腫瘤或者腸道炎性疾病患者（如腸道激惹綜合征、克羅恩病、憩室病、放射性腸炎等）；小腸或者升結(jié)腸造口患者；伴有造口旁疝、狹窄、回縮、脫垂等并發(fā)癥者；有精神疾病不能配合灌洗者。2）觀察溫水流入速度和患者耐受情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。3）灌洗在每天同一時(shí)間±（2～3）h進(jìn)行，灌洗效果不滿意的情況下，24h內(nèi)不要重復(fù)進(jìn)行。4）造口患者開(kāi)始結(jié)腸造口灌洗的時(shí)機(jī)宜從術(shù)后1～3個(gè)月開(kāi)始；需要放化療者，放化療結(jié)束后再進(jìn)行。5）第一周每天進(jìn)行灌洗；有便秘習(xí)慣者，可每2d灌洗1次，規(guī)律排便形成前繼續(xù)使用造口袋。第三節(jié)結(jié)局質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、敏感指標(biāo)（一）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率1.指標(biāo)定義（1）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率：是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)與統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)的百分比。（2）壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和∕或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性焦痂，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。（3）院內(nèi)壓力性損傷：是指患者入院24h后新發(fā)生的壓力性損傷。2.指標(biāo)意義護(hù)理人員通過(guò)對(duì)壓力性損傷發(fā)生率的監(jiān)測(cè)可以了解其發(fā)生的現(xiàn)狀、趨勢(shì)、特征及影響因素，為其預(yù)防、控制等管理活動(dòng)提供依據(jù)，以進(jìn)行歷史性、階段性的自身比較，或與國(guó)家、地區(qū)標(biāo)桿水平相比較，并進(jìn)行目標(biāo)性改善，可減少院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。3.計(jì)算公式（1）分子說(shuō)明1）患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)為患者入院24h后發(fā)生的壓力性損傷。2）院外帶入壓力性損傷患者又發(fā)生了新部位的壓力性損傷者，計(jì)算為1例。3）住院患者中在統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生1處及以上壓力性損傷者，計(jì)算為1例。4）如果院內(nèi)壓力性損傷患者從醫(yī)院A病區(qū)轉(zhuǎn)入B病區(qū)，在計(jì)算院級(jí)院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率時(shí)作為1例計(jì)算；如果壓力性損傷未痊愈，例次記在A病區(qū)。注意交接清楚，如交接時(shí)存在壓力性損傷計(jì)為A病區(qū)例數(shù)，交接后發(fā)生的新部位壓力性損傷計(jì)為B病區(qū)例數(shù)。5）統(tǒng)計(jì)期間住院患者甲曾住過(guò)A病區(qū)和B病區(qū)，患者在A病區(qū)和B病區(qū)住院期間均新發(fā)院內(nèi)壓力性損傷，在兩個(gè)病區(qū)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)中均計(jì)為1，而在全院壓力性損傷統(tǒng)計(jì)中仍計(jì)為1。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)各病區(qū)壓力性損傷發(fā)生人數(shù)之和大于全院壓力性損傷發(fā)生人數(shù)的情況。6）納入群體：所有住院患者從入院24h后發(fā)現(xiàn)或證實(shí)為壓力性損傷患者。7）排除群體：因動(dòng)脈阻塞、靜脈功能不全、糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變，或失禁性皮炎等造成的皮膚損傷；社區(qū)獲得性壓力性損傷。（2）分母說(shuō)明1）住院患者總數(shù)是統(tǒng)計(jì)周期初在院患者數(shù)與統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)新入院患者數(shù)之和。2）同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計(jì)全院住院人數(shù)時(shí)計(jì)為N。3）同一位住院患者曾N次入住監(jiān)測(cè)目標(biāo)病區(qū)，統(tǒng)計(jì)病區(qū)住院人數(shù)時(shí)計(jì)為N；統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測(cè)目標(biāo)病區(qū)，統(tǒng)計(jì)病區(qū)住院人數(shù)時(shí)計(jì)為N。4）統(tǒng)計(jì)期間住院患者甲曾住過(guò)A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有患者甲，且在兩個(gè)病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計(jì)中均計(jì)為1例，兩個(gè)病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而患者甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計(jì)中仍計(jì)為1，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)各病區(qū)住院人數(shù)之和大于全院住院人數(shù)的情況。5）納入群體：統(tǒng)計(jì)周期所有辦理住院手續(xù)的患者。6）排除群體：辦理住院手續(xù)但實(shí)際未到達(dá)病區(qū)即撤銷住院手續(xù)或退院的患者；入院未滿24h的患者。7）“統(tǒng)計(jì)周期”可定為月、季度、年。4.數(shù)據(jù)采集根據(jù)質(zhì)量控制管理要求，需要對(duì)住院患者壓力性損傷發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄，每月分析變化并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（1）通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在護(hù)理記錄單中直接采集。（2）通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)采集。（3）翻閱護(hù)理記錄單或通過(guò)登記單人工采集。5.案例解析（1）案例1）患者于2019年9月1日入住心內(nèi)科，9月20日出院，此次住院期間共新發(fā)壓力性損傷3處，1處1期壓力性損傷，2處2期壓力性損傷，該患者應(yīng)該如何上報(bào)？（A）A.1例2期及以上壓力性損傷B.1例1期壓力性損傷、2例2期及以上壓力性損傷C.1例1期壓力性損傷D.2例2期及以上壓力性損傷2）某三甲醫(yī)院8月1—31日住院患者總?cè)藬?shù)為7888人，本月新發(fā)壓力性損傷共計(jì)13例，其中1期5例，2期4例，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷2例，術(shù)中獲得性1期壓力性損傷2例，那么如何計(jì)算該院8月份的住院患者壓力性損傷發(fā)生率？（2）解析：本院8月份住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為（二）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率1.指標(biāo)定義住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率：是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)2期及以上病例數(shù)與統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)的百分比。2.指標(biāo)意義同“住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”。3.計(jì)算公式分子、分母說(shuō)明，同“住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”。4.數(shù)據(jù)采集根據(jù)質(zhì)量控制管理要求，需要對(duì)住院患者壓力性損傷發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄，每月分析變化并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（1）通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在護(hù)理記錄單中直接采集。（2）通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)采集。（3）翻閱護(hù)理記錄單或通過(guò)登記單人工采集。5.案例解析（1）案例：某三甲醫(yī)院8月1—31日住院患者總?cè)藬?shù)為7888人，本月新發(fā)壓力性損傷共計(jì)13例，其中1期5例，2期4例，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷2例，術(shù)中獲得性1期壓力性損傷2例，院外帶入壓力性損傷共計(jì)21例，其中2期2例，3期4例，4期2例，深部組織損傷8例，不可分期5例，那么如何計(jì)算該院8月份的住院患者2期及以上壓力性損傷發(fā)生率？（2）解析：本院8月份住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為二、其他重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）傷口縮小率1.指標(biāo)定義（1）傷口是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。（2）傷口收縮是軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局，一般發(fā)生于傷后3～5d，傷口邊緣向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面。（3）傷口縮小率包括面積縮小率、深度縮小率。2.指標(biāo)意義（1）監(jiān)測(cè)傷口愈合過(guò)程，分析傷口治療的效果，為其管理活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)。由于傷口的情況會(huì)不斷發(fā)生變化，因此評(píng)估不應(yīng)是一次性的。同時(shí)，當(dāng)進(jìn)行傷口評(píng)估時(shí)，護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性和整體性的評(píng)估，而不是只觀注傷口本身。除了患者病史，尚有很多其他的因素會(huì)影響傷口及其愈合能力。全面評(píng)估可以幫助我們收集到制訂治療計(jì)劃所需的所有信息。（2）愈合的傷口表現(xiàn)：治療2～4周后傷口面積縮小20%～40%。由于傷口的情況會(huì)不斷發(fā)生變化，因此評(píng)估不應(yīng)是一次性的，建議根據(jù)傷口類型和治療條件，每周對(duì)傷口進(jìn)行再測(cè)量和評(píng)估，或在每次更換敷料時(shí)進(jìn)行再測(cè)量。3.計(jì)算公式（1）傷口面積縮小率（2）傷口深度縮小率4.數(shù)據(jù)采集用傷口尺或者傷口測(cè)量?jī)x測(cè)量傷口的長(zhǎng)、寬、深。5.案例解析（1）案例：王先生左下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面初次評(píng)估為：6.5cm×5cm×2.5cm，9d后為：5cm×4.5cm×1cm，請(qǐng)?jiān)u估該患者傷口愈合情況。（2）解析：該患者傷口面積縮小率為傷口深度縮小率為說(shuō)明該患者傷口愈合情況良好。（二）創(chuàng)面愈合時(shí)間1.指標(biāo)定義創(chuàng)面愈合時(shí)間是指創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間，上皮化依靠肉眼觀察。2.指標(biāo)意義（1）分析傷口治療的效果，為其管理活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)。（2）創(chuàng)面正常愈合時(shí)間：炎性反應(yīng)期為4～6d，肉芽期為1～14d，上皮期為4～21d。為了證明治療是有效的，護(hù)士應(yīng)該對(duì)傷口進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。如果治療2周后仍然沒(méi)有愈合跡象，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至?？茍F(tuán)隊(duì)。3.數(shù)據(jù)采集記錄創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。4.案例解析（1）案例：產(chǎn)科16床患者剖腹產(chǎn)術(shù)后20d，腹部切口周圍紅腫，大量黃色滲液，普通外科換藥后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。（2）解析：剖腹產(chǎn)術(shù)后切口一般愈合時(shí)間為2周，該患者傷口愈合時(shí)間已超過(guò)正常周期，且有紅、腫、滲液表現(xiàn)，考慮為術(shù)后切口感染，須轉(zhuǎn)診至?？茍F(tuán)隊(duì)進(jìn)行傷口治療。第四節(jié)應(yīng)急預(yù)案及流程一、常見(jiàn)并發(fā)癥的處置（一）傷口相關(guān)性疼痛處置1.定義傷口相關(guān)性疼痛為一種與皮膚的開(kāi)放性損傷直接相關(guān)的有害的癥狀或不愉快的體驗(yàn)。疼痛是傷口患者面臨的一個(gè)主要問(wèn)題，但是最佳處理方法還尚模糊。慢性傷口疼痛的原因是多方面的，包括病因和傷口局部護(hù)理因素以及患者自身情緒因素等。2.評(píng)估使用視覺(jué)量表（VAS）或者“數(shù)字化疼痛計(jì)分表”（ANumericPainIntensityScale，NPIS）來(lái)評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，后者更為客觀和精確。計(jì)分尺為0～10的數(shù)軸表，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，應(yīng)用時(shí)患者在刻度上用筆標(biāo)出疼痛程度的分值。詳見(jiàn)圖9-6。圖9-6數(shù)字化疼痛計(jì)分尺3.處置措施（1）心理護(hù)理針對(duì)傷口換藥時(shí)影響疼痛的心理因素，應(yīng)做好心理護(hù)理。首先要建立相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，掌握基本的溝通技巧，創(chuàng)造輕松良好的換藥環(huán)境，使患者全身心放松，提高其對(duì)疼痛的耐受力，從而達(dá)到減輕疼痛或止痛的效果。（2）亦可先口服止痛藥，或者傷口局部濕敷利多卡因或涂抹利多卡因凝膠，再換藥。（3）傷口清洗傳統(tǒng)的傷口清洗方法是擦洗和清洗，這種方法會(huì)對(duì)新生肉芽組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷，增加局部出血和疼痛；對(duì)于有空洞、竇道的傷口不能清洗徹底，而且冷（室溫）溶液導(dǎo)致傷口局部血流量減少，會(huì)延遲傷口愈合。如果采用傷口等溫溶液（22～24°C）對(duì)傷口進(jìn)行渦流式水流沖洗，即消毒液擦洗傷口周圍皮膚后，用20mL注射器抽取生理鹽水從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流反復(fù)沖洗3～4次，有利于細(xì)胞移入和肉芽組織形成，從而促進(jìn)傷口愈合，減輕患者的疼痛。灌洗法在疼痛控制方面優(yōu)于擦洗法，但去除壞死組織的作用比較弱。（4）敷料選擇濕潤(rùn)環(huán)境能夠加速抗菌成分釋放，抗菌效果更好，使用安全。1）傷口進(jìn)入肉芽期后，選擇刺激肉芽生長(zhǎng)的敷料（水膠體糊劑——潰瘍糊）覆蓋傷口，潰瘍糊的主要成分為羧甲基纖維素鈉，在吸收滲液之后形成凝膠，揭除敷料時(shí)不會(huì)導(dǎo)致患者疼痛。2）傷口進(jìn)入上皮形成期后，選擇軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，這種敷料黏著性好，敷料更換時(shí)創(chuàng)傷和疼痛小。（二）急性清創(chuàng)暈厥處置1.定義暈厥指的是突然發(fā)生的，突如其來(lái)失去意識(shí)的狀態(tài)。主要是因?yàn)槿梭w大腦瞬時(shí)性和廣泛性出現(xiàn)供血不足而導(dǎo)致患者肌張力消失，從而無(wú)法維持站立姿勢(shì)而倒地。2.常見(jiàn)原因（1）血管迷走性昏厥血管迷走性昏厥產(chǎn)生的原因主要包括以下幾點(diǎn)：1）疼痛刺激：由于清創(chuàng)縫合手術(shù)清洗需要清除患者傷口內(nèi)所有的污染物，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行傷口縫合。對(duì)于一些較為嚴(yán)重的傷口，還需要對(duì)組織內(nèi)的血管、肌肉等進(jìn)行探查，這會(huì)使患者受到極大的疼痛刺激，從而導(dǎo)致暈厥。2）心理因素：會(huì)出現(xiàn)不同程度的頭暈、胸悶、臉色蒼白等癥狀。3）體位因素：主要是因?yàn)榛颊叩氖軅闆r不嚴(yán)重，在清創(chuàng)時(shí)突然改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)不足而暈厥。4）視覺(jué)刺激因素：患者在清創(chuàng)縫合過(guò)程中看到自己的傷口和血液的情況，從而表現(xiàn)出極大的恐懼感，再加上部分麻醉效果欠佳需要忍受手術(shù)的痛苦，最終導(dǎo)致臉色蒼白、四肢冰冷、嘔吐、血壓下降等癥狀。（2）血管抑制性暈厥1）消毒劑刺激：出現(xiàn)臉色蒼白，幾分鐘后出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象。2）情緒激動(dòng)：此類患者情緒波動(dòng)非常大，并拒絕接受清創(chuàng)縫合手術(shù)治療，治療依從性較低，必須要進(jìn)行強(qiáng)行清創(chuàng)處理。在此過(guò)程中，患者消耗大量體力，再加上情緒波動(dòng)，從而出現(xiàn)暈厥情況。3.預(yù)防措施（1）心理護(hù)理在換藥過(guò)程中，加強(qiáng)與患者溝通，了解患者心理，幫助患者解除焦慮情緒，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作，主動(dòng)詢問(wèn)受傷情況、傷口疼痛情況等。采用個(gè)性化護(hù)理，分散其注意力。（2）營(yíng)造良好的治療環(huán)境治療室應(yīng)保持安靜、整潔、光線充足、空氣流通，適宜的溫度和濕度，給患者舒適的感覺(jué)。及時(shí)清潔物面和地面的污漬、血漬及醫(yī)療廢物。避免閑雜人員進(jìn)出，減少噪聲侵入，防止一些不良刺激加重患者緊張恐懼心理而誘發(fā)暈厥。（3）體位干預(yù)在清創(chuàng)換藥的過(guò)程中協(xié)助患者保持舒適適當(dāng)?shù)捏w位，盡量采取平臥。老年患者或空腹患者取直立位時(shí)易造成血壓下降，容易導(dǎo)致心腦缺血的癥狀，從而引起暈厥的發(fā)生。因此，老年患者由臥位轉(zhuǎn)變直立位時(shí)應(yīng)先緩慢坐起，同時(shí)雙下肢做屈伸活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，然后再站立，可防止或減少體位性低血壓的發(fā)生。對(duì)于空腹饑餓或者激烈運(yùn)動(dòng)后受傷患者，由于機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，若傷口情況不是很緊急，可休息后再行換藥。（4）疼痛干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況適當(dāng)麻醉，一般采用局麻。以減輕清創(chuàng)時(shí)患者的痛苦，并預(yù)防暈厥的發(fā)生；傷口處理過(guò)程中，檢查傷口時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止不必要的翻動(dòng)患者；應(yīng)避免強(qiáng)行揭下傷口敷料，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水浸濕充分后再輕輕揭下，以減輕患者疼痛；對(duì)于四肢創(chuàng)傷的患者，清創(chuàng)換藥后患者四肢常被約束，由于被動(dòng)體位不適，擺放體位的方法和姿勢(shì)不正確，在換藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不舒適或疼痛；如繃帶約束時(shí)，要注意固定是否過(guò)緊，并詢問(wèn)患者是否舒適。根據(jù)傷口的具體情況確定下次換藥的時(shí)間，并告知其注意事項(xiàng)，如傷口防水、患肢制動(dòng)、口服藥物、隨診等。4.處置措施換藥過(guò)程中暈厥的前驅(qū)癥狀為患者出現(xiàn)頭昏目眩、心煩欲吐、面色蒼白、四肢發(fā)涼、無(wú)力等，若發(fā)現(xiàn)此類癥狀，應(yīng)立即停止換藥，給予50%葡萄糖或溫開(kāi)水口服。遇瞬間昏倒、不省人事或出現(xiàn)意識(shí)恍惚、厥冷、大汗淋漓、胸悶氣促、血壓下降等癥狀，立即防護(hù)患者安全，避免患者摔傷，指掐或針刺患者人中、內(nèi)關(guān)等穴位，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。暈厥時(shí)間長(zhǎng)而恢復(fù)較慢者，立即送急診搶救。第五節(jié)常用評(píng)估工具一、預(yù)測(cè)類（一）壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（成人版本）詳見(jiàn)表9-8。表9-8壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范記錄表（成人版）續(xù)表9-8?備注：

Braden評(píng)分（范圍：6～23分）：15～18分，低度危險(xiǎn)；13～14分，中度危險(xiǎn)；10～12分，高度危險(xiǎn)；≤9分，極度高危。

初評(píng)：凡入院、轉(zhuǎn)科患者均須評(píng)估，對(duì)評(píng)分＜18分且滿足下列情況之一者必須進(jìn)行壓力性損傷干預(yù)：高齡（≥75歲）、感知功能障礙（癱瘓、意識(shí)不清、癡呆）、大小便失禁、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（水腫、消瘦）、強(qiáng)迫體位（手術(shù)時(shí)間≥4h、術(shù)后制動(dòng)24h，病情危重者）。

再評(píng)：低度、中度危險(xiǎn)者（13～18分），好轉(zhuǎn)或出院時(shí)再評(píng)估1次；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；高度危險(xiǎn)者（10～12分），每周評(píng)估2次；極度高危者（≤9分），每天評(píng)估1次。（二）壓力