超聲診斷學第一章緒論超聲診斷學(UltrasonicDiagnosis)：包括超聲顯像、普通X線診斷學、X線電子計算機體層成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以電子學與醫(yī)學工程學的最新成就和解剖學、病理學等形態(tài)學為基礎，并與臨床醫(yī)學密切結合的一門比較成熟的醫(yī)學影像學科，（既可非侵入性地獲得活性器官和組織的精細大體斷層解剖圖像和觀察大體病理形態(tài)學改變，亦可使用介入性超聲或腔內超聲探頭深入體內獲得超聲圖像，從而使一些疾病得到早期診斷。超聲診斷學的主要內容：1、臟器病變的形態(tài)學診斷和器官的超聲大體解剖學研究；2、功能性檢測；3、介入性超聲(Interventionalultrasound)的研究；4、器官聲學造影檢查；超聲診斷學的特點：1、超聲波對人體軟組織有良好的分辯能力，有利于識別生物組織的微小病變。2、超聲圖像顯示活體組織可不用染色處理，即可獲得所需圖像，有利于檢測活體組織。3、超聲信息的顯示有許多方法，根據(jù)不同需要選擇使用，可獲得多方面的信息，達到廣泛應用。超聲診斷學的優(yōu)點：1、無放射性損傷，為無創(chuàng)性檢查技術；2、取得的信息量豐富，具有灰階的切面圖像,層次清楚，接近解剖真實結構；3、對活動界面能作動態(tài)的實時顯示，便于觀察；4、能發(fā)揮管腔造影功能，無需任何造影劑即可顯示管腔結構；5、對小病灶有良好的顯示能力；6、能取得各種方位的切面圖像，并能根據(jù)圖像顯示結構和特點，準確定位病灶和測量其大小；7、能準確判定各種先天性心血管畸形的病變性質和部位；8、可檢測心臟收縮與舒張功能、血流量、膽囊收縮和胃排空功能；9、能及時取得結果，并可反復多次進行動態(tài)隨訪觀察，對危重病人可床邊檢查；10、檢查費用低廉，容易普及。（優(yōu)勢：無創(chuàng)，精確，方便）超聲診斷發(fā)展簡史：探索試驗階段：1942年（連續(xù)穿透式）臨床實用階段：50年代（脈沖反射式）A型、B型、M型、D型開拓性前進階段：60年代飛躍發(fā)展階段：70年代產生兩個飛躍，灰階成像和實時成像現(xiàn)代超聲的里程碑—軟組織灰階成像（第一次革命）80年代數(shù)字掃描變換（DSC）、數(shù)字圖像處理（DSP）等；彩色多普勒血流顯像（CDFI）研究成功。反映功能的基礎。（第二次革命）90年代心臟和內臟器官的三維超聲成像、彩色多普勒能量圖（CDE）、多普勒組織成像(DTI技術)、血管內超聲、實時超聲造影技術、介入性超聲和超聲組織定征等均有顯著的新進展。氣泡造影劑的分布狀態(tài)及灌注全過程（第三次革命）

超聲診斷總的發(fā)展趨勢是：在顯示空間上從單維空間探測發(fā)展到二維超聲顯示—三維空間的立體超聲圖像。實時（real—time）：使靜態(tài)―――動態(tài)圖像，其掃描速度超過24幀。第二章超聲診斷的基礎和原理1超聲：為物體的機械振動波，屬于聲波的一種，其振動頻率超過人耳聽覺上限閾值[20000赫（Hz）或20千赫（kHz）]者。<20Hz：次聲波20--20000Hz：可聞波>20000Hz：超聲波(ultrasound)診斷用超聲頻率范圍為2MHZ—10MHz，1MHz=106Hz2、聲波（defintion）：物體的機械性振動在具有質點和彈性的媒介中傳播，且引起人耳感覺的波動。3、振源：聲帶，鼓面。介質：空氣，人體組織接收：鼓膜，換能器4、超聲診斷：應用較高頻率超聲作為信息載體，從人體內部獲得某幾種聲學參數(shù)的信息后，形成圖形（聲像圖，血流圖）、曲線（A型振幅曲線，M型心動曲線，流速頻譜曲線）或其他數(shù)據(jù)，用于分析臨床疾病。在聲像圖等引導下，可作各種穿刺、取活檢、造影或作治療（介入性超聲），亦屬于廣義的超聲診斷范疇。

二、聲源、聲束、聲場與分辨力

聲源（soundsource）：能發(fā)生超聲的物體，又名超聲換能器（transducer）—探頭。

聲束（soundbeam）：是指從聲源發(fā)出的聲波。聲束的聚焦（convergence）：平面型聲源無論在近場區(qū)還是在遠場區(qū)中的束寬過大，為提高圖像質量，在探頭表面加置聲透鏡聚焦。聲場：超聲場是在介質中有聲波能量存在的范圍，其強弱用聲壓和聲強來表示。不同的超聲源和傳播條件形成不同的能量分布。近場：在鄰近探頭的一段距離內，束寬幾乎相等，稱為近場區(qū)，此區(qū)內聲壓和聲強起伏變化大，是超聲診斷中的死區(qū)。近場的長度與聲源的尺寸、頻率和介質有關。遠場：在遠離探頭的一段距離內，聲束開始擴散，遠場區(qū)內聲場分布均勻。分辨力（resolutionpower）：分為兩大類

1、基本分辨力：指根據(jù)單一聲束線上所測出的分辨兩個細小目標的能力。1）軸向分辨力（axialresolution）：指沿著聲束軸位方向上不同深度超聲儀可以區(qū)分的兩個目標的最小距離。通常用3－3.5MHe探頭，分辨力在1mm。探頭的頻率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）側向分辨力（lateralresolution）：指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭長軸方向的分辨力，即是可區(qū)分兩個點目標的最小距離，取決于聲束的寬窄，聲束越窄，分辨力越高。3）橫向分辨力（transverseresolution）：指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭短軸方向的分辨力。橫向分辨力越好，圖像上反映組織的切面情況越真實。2、圖像分辨力：是指構成整幅圖像的目標分辨力。1）細微分辨力：用于顯示散射點的大小。2）對比分辨力：用于顯示回聲信號間的微小差別。3、多普勒超聲分辨力：是指多普勒超聲系統(tǒng)測定流向、流速及與之有關方面的分辨力。1）多普勒側向分辨力：與基本分辯力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力4、彩色多普勒分辨力：1）空間分辨力2）時間分辨力三、人體組織的聲學參數(shù)：密度（ρ）聲速（c）波長：聲波在完成一次完全振動的時間內所傳播的距離。聲特性阻抗（Z）：表示介質傳播超聲波的能力。介質中某點的聲壓P與質點振動速度V之間的比位該點的聲阻抗Z，Z=ρ*C(kg/m2s)界面（boundary）：兩種聲阻抗不同的物體接觸在一起時，形成的界面。四、人體組織對入射超聲的作用散射（scattering）：小界面對入射超聲產生反射(reflection)折射（refraction）全反射totalreflection)繞射（diffraction）會聚（convergence)發(fā)散(divergence)衰減（attenuation）多普勒效應（Dopplereffect）：反射與散射的區(qū)別：大介面回聲強有方向性及角度依賴顯示臟器輪廓外形和內部粗大的管道結構吸收衰減原因：介質的粘滯性、導熱性、溫度等，超聲波機械能變?yōu)闊崮鼙唤M織吸收（absorption）聲束發(fā)散，能量的散射及反射，使聲能損耗，衰減（attenation）會聚和發(fā)散：聲束在經(jīng)越圓形低聲速區(qū)后，可致聲束會聚。(高速區(qū)—發(fā)散)超聲特性：多普勒效應（血流中的紅細胞時多普勒超聲檢測血流的基礎。）聲強（acousticintensity）：空間峰值時間平均聲強（SPTAI）,在生物效應中最重要，<100mW/cm2

EDA510(k)超聲診斷聲強使用數(shù)據(jù)名稱聲強使用極限值（SPTAImW/cm2）心臟430周圍血管720眼球17胎兒及其他94超聲診斷的安全因素：在人體組織中對超聲敏感者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、生殖腺、早孕期胚芽及3個月內早孕、孕期胎兒顱腦、胎心等。對這些臟器的超聲檢查，每一受檢切面上其固定持續(xù)觀查時間不應超過1分鐘。超聲的生物效應：高能量的超聲波作用于生物組織，由于機械、熱、空化等效應導致生物組織特性的改變稱超聲生物效應。機械、熱效應—用于細胞按摩，理療0.5—5w/cm2空化效應——用于碎石、治療腫瘤50W/cm2一、脈沖回聲式（pulsedechomode）基本工作原理：發(fā)射短脈沖超聲—接收放大—數(shù)字掃描轉換技術（使各種任何掃查型式的超聲圖轉換成通用的電視制掃描模式）—顯示圖形。A型（Amplitudemodulation）：振幅調制型B型（Brightnessmodulation）：輝度調制型M型(time-motionmode)：活動顯示型差頻回聲式：D型（Dopplermode）差頻示波型彩色多普勒型（ColorDopplerflowImaging）三、時距測速式：不用多普勒原理，而直接用短脈沖超聲測定一群紅細胞在單位時間內所流動的距離，從而算出流速。四、非線性血流成像：超聲造影Ｍ型超聲基本原理：將回波強度加到顯示器的控制極上作輝度調制，代表深度的時基線加到垂直偏轉板上，而在水平偏轉板上加一慢變化的時間掃描電壓，使深度的時基線以慢速沿Ｘ方向移動，故靜止目標的顯示像是一條水平亮跡，擺動著的單Ｍ型顯像為一正弦曲線。Ｍ型超聲診斷儀：將沿聲束方向各反射點位移隨時間變化而顯示，是一種以光點亮度來表示反射聲信號強弱的儀器。將立體圖象以投影圖或透視圖表現(xiàn)在平面上的顯示方式，可從各個角度來觀察該立體目標。1、三維表面成像2、三維透明成像3、三維多平面成像4、三維血管成像頻譜多普勒：多普勒超聲脈沖波進入人體后，將產生一系列復雜的頻移信號，這些信號被接收器接收并處理之后，還必須經(jīng)過適當?shù)念l率分析和顯示，方能轉變?yōu)橛杏玫难餍畔ⅰ?、多普勒頻譜分析：利用數(shù)學的方法對多普勒信號的頻率、振幅及其隨時間而變化的過程進行實時分析的一種技術。2、多普勒頻譜顯示：多普勒信號經(jīng)過頻譜分析之后，通過兩種方式加以輸出，一種是音頻輸出，另一種是圖象輸出。3、多普勒音頻輸出：多普勒的發(fā)射和接收頻率均為超聲，但其頻移的數(shù)值常為1--20干赫，恰為可聞聲。故頻移信號被放大后輸入揚聲器中，成為音頻信號。4、多普勒圖像輸出：頻譜顯示是多普勒頻移信號圖象輸出的主要方式。(一)連續(xù)多普勒(CW)：探頭用雙晶片，一個連續(xù)發(fā)射脈沖波，另一個連續(xù)接收并轉換成電信號和放大，經(jīng)過基本電路的處理，即可在顯示器上得到多普勒頻移隨時間變化的圖譜。(二)脈沖多普勒(PW)：其超聲脈沖波的發(fā)射與接收均以一個探頭進行，它是在一選擇性的時間延遲后，才開始接受回聲信號。彩色多普勒血流顯像：由脈沖多普勒系統(tǒng)、自相關器和彩色編碼及顯示器等主要部分組成，它在頻率分析和顯示技術方面作了重大改進。彩色編碼顯示：彩色編碼就是用不同的顏色來表示聲信號的幅度的一種顯示方式，所顯示的彩色并不反映目標真實的顏色，是偽彩色。彩超的概念狹義上指彩色多普勒血流顯像（CDFI)廣義上包括：彩色多普勒速度圖（CDV)彩色多普勒能量圖（CDE)彩色多譜勒能量速度圖（CCD)彩色多普勒組織成像（CDTI)經(jīng)顱彩色多普勒血流顯像(TCD）彩階B超（CSBU)彩超和偽彩的區(qū)別：偽彩—灰階到彩色變換，對二維灰階圖像進行彩色編碼處理，用于彩色增強，可以提高圖像的分辨力，豐富影像層次，增加實感，提高B型超聲對病理組織變化的可視度。彩超主要對血流，偽彩主要對灰階圖像。超聲新技術：自然組織諧波成像(Nativetissueharmonicimaing,NTHI)多普勒組織成像：（Dopplertissueimaing,DTI)三維超聲成像超聲造影：可以增強圖像的顯現(xiàn)力。原理：聲波在組織中非線性轉播時產生多倍于發(fā)射頻率（基波）的信號。應用：增強心肌和心內膜顯示增強細微病變的顯示力增強心腔內聲學造影劑回聲增強彩色多普勒信號幫助鑒別肝內血管，了解肝內細小血管病變組織多譜勒超聲多普勒組織速度圖(DTV)：是對室壁運動的速度快慢及方向進行彩色編碼。將朝向探頭方向運動的速度信息編碼成暖色。運動速度由低到高依次被編碼成紅色、橙色和白色；背離探頭運動的心肌被編碼成冷色，運動速度由低到高依次被編碼成藍色、淺藍色和白色。無色表示無心肌運動。多普勒組織能量圖(DTE)：是對心肌組織反射回來的多普勒信號強度(振幅)的顯示。以多普勒信號振幅的平方值表示能量。頻率曲線，將曲線下的面積進行彩色編碼，形成二維彩色心肌組織運動的圖像，即能量圖。多普勒信號強度與心肌內反射體的數(shù)量有關，而與多普勒的頻移值大小無關。因此，能量顯示方式不受心肌運動的速度和角度的限制DTI能量圖：主要用于識別心肌多普勒信號的強度和范圍，在心肌造影超聲心動圖檢查時，根據(jù)能量信號的強弱，有助于觀察心肌造影劑的分布，從而了解心肌的灌注狀態(tài)。多普勒組織M型(DopplertissueM-mode)：是把心肌的運動方向和速度用彩色M型的形式表現(xiàn)出來，其彩色編碼的原理與彩色二維DTI相同，它利用M型描記的高幀率提高心肌運動速度的時間分辨率，把心動周期不同階段心肌運動的方向、速度和持續(xù)時間表示出來。多普勒組織脈沖型：是把心肌的運動方向和速度用脈沖形式表現(xiàn)出來，把心動周期不同位置和不同階段心肌運動的方向、速度和持續(xù)時間表示出來。并可進行定量分析。對心室局部和整體功能進行評價。超聲聲學造影：是經(jīng)靜脈注射超聲造影劑進入人體，其主要優(yōu)勢在于能清晰顯示組織的微循環(huán)血流灌注?；诖颂攸c，超聲診斷醫(yī)生根據(jù)良惡性腫瘤血流灌注的差異對腫瘤的良惡性做出更準確的鑒別診斷，同時也極大地提高了早期腫瘤以及惡性腫瘤衛(wèi)星病灶的檢出率。它的應用是目前國際最先進的醫(yī)學影像技術之一，是超聲成像的一次革命性進步。它具有實時動態(tài)觀察、分辯率高、無創(chuàng)、無X線輻射、重復性好等其他影像醫(yī)學成像技術無法比擬的獨特優(yōu)勢。作為目前最先進的超聲成像技術，超聲造影被譽為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影。它能提供比普通超聲及彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息腫瘤定性診斷。腫瘤血流灌注的差異是良惡性腫瘤臨床鑒別診斷的一個極其重要的生物學特征。超聲造影能清晰顯示腫瘤的微循環(huán)血流灌注特性，因此能對腫瘤良惡性做出明確的定性診斷。并可用于腫瘤介入治療后殘余活性部分的判斷以及外科治療后的隨訪。微小病灶的發(fā)現(xiàn)：由于達到了對腫瘤微循環(huán)顯影的水平，超聲造影能清晰顯示微小腫瘤或其他微小占位。大量研究表明其顯示率甚至優(yōu)于增強CT，這對早期發(fā)現(xiàn)癌瘤有特別重要的臨床意義，尤其是肝硬化或者有惡性腫瘤病史的患者。外周血管病變的診斷：超聲造影能清晰顯示血管狹窄、閉塞以及血管畸形等病變。

外傷的快速診斷：由于超聲造影能清晰顯示微循環(huán)的灌注，因此對于外傷引起的創(chuàng)傷性出血，能清晰顯示出出血部位和范圍?；谕瑯釉?，超聲造影亦能對手術后臟器切口處的愈合情況進行監(jiān)測。

心臟功能的準確評估：因造影劑能增強整個心腔的顯影，故此心內膜邊緣會描繪得更加清晰，這些正是評價左心功能以及室壁節(jié)段運動功能的重要前提，同時造影劑也可以進入冠狀動脈微循環(huán)。超聲造影的適應癥：腹腔實質性臟器、小器官（甲狀腺、乳腺）以及腹膜后腫瘤的定性診斷以及早期發(fā)現(xiàn)。如肝臟腫瘤術前檢查可以判斷衛(wèi)星病灶的數(shù)目、位置，避免“抓大放小”，提高治療效果。血管狹窄、閉塞或血管畸形等的明確診斷，以及血栓子良惡性的判斷。外傷性疾病的明確診斷，腹部閉合性床上懷疑肝脾非完全性破裂時行超聲造影可通過觀察肝脾實質內是否有造影劑異常灌注、聚集進行判斷。

引導和監(jiān)測肝臟等實質臟器的微創(chuàng)介入治療，有助于選擇合適的介入治療窗，避免直接穿刺損傷肝包膜下腫瘤而造成難以控制的出血；腎臟囊腫介入治療前行超聲造影檢查可疑明確判斷囊性暗區(qū)與集合系二者之間的關系。心臟二維圖像不理想、缺血性心臟病的診斷以及心臟占位病變如腫瘤、血栓等的檢測。聲像圖偽差（artifact)概念：是指超聲顯示的斷層圖像與其相應解剖斷面之間存在的差異。表現(xiàn)為聲像圖中回聲信息特殊的增添、減少或失真。超聲偽像的重要性：避免偽像可能引起的誤診或漏診；利用某些特征性的偽像幫助診斷，提高對特殊病變或結構的認別能力。常見的十種：一、混響效應：（reverberationefffect）聲束掃查體內平滑大界面時產生，是多次反射的一種。多見于膀胱前壁及膽囊底、大囊腫前壁?？杀徽`認為壁的增厚、分泌物、或腫瘤。二、振鈴效應（聲尾）：(ringingeffect)：聲束傳播途中，聲能在平薄界面與薄層氣體之間的來回多次反射，逐漸衰減而使振幅下降所致的圖像偽差。彗星尾征：超聲遇到金屬節(jié)育器、胃腸內氣體、膽囊氣體等，表現(xiàn)為致密回聲及后方多條平行的條狀回聲或彗星尾狀反射波的征象。三、鏡面像效應：（mirroreffect）：表面光滑的強反射大界面因超聲反射而產生鏡面（虛像）的偽差，如在橫膈膜的上方即肺的部位可顯示類似在肝內病灶的回聲圖像，這時稱?°膈肌效應偽差?±。四、側壁失落效應：(lateralwallechodrop-out)：即邊緣回聲失落。當界面與聲束間角度很小或接近平行時，反射的聲波常不能返回而被接收，造成圖象中回聲消失。五、后壁回聲增強效應：（posterialwallenhancementeffect）在囊性組織或病變，后壁回聲增強。六、聲影(acousticshadow)七、側方聲影：(posterio-lateralshadowingduetorefraction)：臟器或腫塊后方兩側出現(xiàn)暗帶，亦稱假聲影，這是由于聲波穿過圓球形臟器或病灶時，入射聲束其兩側邊緣發(fā)生折射或全反射，而后方兩側部無回聲透感過，產生暗帶。八、旁瓣效應：(sidelobeeffect)旁瓣與主瓣同時檢測物體，兩者回聲相互重疊所形成的偽差。因旁瓣傳播途徑較主瓣長、能量又小，故可對同一界面產生在主瓣回聲圖形的兩側具有淡的淺拱形延長線。九、部分容積效應：鄰近的兩個目標并列于超聲束下，在聲像圖上可出現(xiàn)兩者相互重疊的圖像偽差。十、折射重影效應：(duplicatedimagingeffectduetorefraction)聲束經(jīng)過梭形或圓形，低聲速區(qū)時，產生折射現(xiàn)象。由于折射致使實物與圖像間產生了空間位置的偽差。由于雙側的內向折射，顯示兩個同樣的圖像，并列一起，如同兩個真實的結構。思考題1、超聲診斷學的主要內容和優(yōu)點？2、超聲反射與散射的鑒別？3、超聲顯像的回聲來源？超聲鑒別物理性質的依據(jù)是？4、超聲診斷儀的類型和特點？5、彩超的概念？偽彩與彩超的區(qū)別？第三章腹部超聲檢查的方法學檢查前準備：1、病人準備2、檢查者的準備

一、超聲診斷儀器的類別：常規(guī)B型超聲診斷儀（通常稱黑白超聲儀）彩色多普勒血流顯像儀（colordopplerflowimaging,CDFI)二、探頭的種類與功能：電子掃描式和機械掃描式線陣型凸陣型電子相控陣機械扇型（擺動式和旋轉式）穿刺式探頭腔內探頭：（經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)食道探頭）術中探頭換能器的分類一、根據(jù)工作原理1．脈沖反射式：有A超、M超和B超，B超探頭包括：線陣、凸陣、相控陣、環(huán)陣等。2．多普勒式：有連續(xù)波和脈沖波多普勒探頭。二、根據(jù)控制掃查方式：1．電子式：線陣型、相控陣型、凸陣型及環(huán)陣式探頭。2．機械式：擺動式、旋轉式探頭。三、根據(jù)晶片：1．單晶片：A超、M超及擺動式機械探頭。2．多晶片：線陣型、凸陣型、相控陣型和環(huán)形陣型等。幾種常用探頭的應用特點擺動式機械扇掃探頭：構成：由一塊晶片組成；原理：微型電機驅動晶片，作來扇形回擺動；優(yōu)點：成本低，容易修復；缺點：噪聲大，磨損嚴重。旋轉式機械扇掃探頭：構成：由多塊晶片組成；原理：微型電機驅動晶片，作360度旋轉；優(yōu)點：噪聲小，磨損較輕；缺點：成本高，修復較難。線陣型探頭：構成：由6-8個陣元沿一直線排列組合；每個陣元分割成若干窄條振子。原理：陣元組依一定順序工作，用電子開關輪番地接通，形成線性掃描。評估：近場視野大，易受肋骨、氣體影響。凸陣型探頭：構成：陣元的窄條振子被均勻分布在凸形圓弧上；原理：同線陣，只是其波束是作扇形掃描；評估：能避開胸骨和肋骨遮擋，無噪音，可替代機械扇掃探頭。相控陣探頭：構成：與線陣類似，僅陣元數(shù)少些，故結構緊湊。原理：通過適當調整、控制各單元激勵信號的相延(或時延)，以實現(xiàn)聲速偏轉。評估：優(yōu)點與凸陣相似，但旁瓣較明顯。環(huán)形相控陣探頭：構成：由一系列同心的圓環(huán)形晶元體組成。原理：適當調整、控制圓環(huán)形晶元體的激勵信號和接收信號的相延(或時延)，使聲束聚焦的焦距作連續(xù)或步進式移動。評估：全程橫向分辨力高。掌握四個環(huán)節(jié)：1、熟悉儀器的性能，正確地調節(jié)各個按鈕，發(fā)揮其功能；2、掌握一些基本操作手法和程序，以獲得某些理想的，規(guī)范化的圖像；3、全面地、正確地描述、記錄和分析圖像，確立診斷依據(jù)；4、臨床思維，綜合分析提示診斷結論。一、探測方式與途徑：1、直接探測法2、間接探測法3、體表及腔內途徑二、

探測的基本程序與操作方法三、

超聲圖像方位的標識方法四、多普勒超聲檢測技術五、器官聲學造影：如同CT和MRI中使用增強劑一樣，成為重要的檢查手段之一。Ｂ型超聲診斷儀的調節(jié)應該達到的基本要求為：(1)在實質性臟器探查時全幅圖形勻稱；(2)光點細密；(3)灰階充分，輝度與對比度調節(jié)適宜，即熒光屏上光柵剛消隱時，微弱信號出現(xiàn)，光點普遍較細，能顯示微小病灶和微小變化。(一)消除或避免氣體干擾：某些空腔臟器檢查前，需使之充盈液體方可詳細觀察，如胃內病變；而另一些深部臟器的檢查，需其淺部的一個空腔臟器充盈，以此作透聲窗，使深部臟器或病變顯示清晰，如檢查婦產科病變時，充盈膀胱等；同時，為了消除聲路中的氣體于擾，還須使用偶合劑。(二)利用生理特點進行觀察：某些臟器的檢查，如配合呼吸活動，可更清晰地顯示。如觀察腹腔內臟器靜脈系統(tǒng)，利用Valsalva動作使肺內壓與胸內壓升高，以減少靜脈回流，使肝靜脈和下腔靜脈顯示清晰；利用脂餐試驗可清楚觀察膽囊和膽道系統(tǒng)。(三)用不同切面進行觀察：無論在橫向或縱向切面時，探頭移動的手法主要有四種：1．順序連續(xù)平行法2．立體扇形斷面法3．十字交叉法4.對比加壓掃查法(一)腹部常用切面：1、縱向掃查：即掃查面與人體的長軸平行。2、橫向掃查：即掃查面與人體的長軸相垂直。3、斜向掃查：即掃查面與人體的長軸成一定角度。4、冠狀面掃查：即掃查面與人體的額狀面平行。(二)圖像方位的標準：超聲圖像反映人體某一斷層的圖像，因而應準確說明它的空間位置，參照目前國內外通用的標準，表述如下：1、仰臥位掃查(1)橫斷面：圖像左側示被檢查者右側，圖像右側示被檢查者左側。(2)縱斷面：圖像左側示被檢查者頭側，圖像右側示被檢查者足側。(3)斜斷面：①左側臥位時圖像左側示被檢查者右上方，圖像右側示被檢查者左下方。②右側臥位時圖像左側示被檢查者左下方，圖像右側示被檢查者左上方。(4)冠狀面：左、右側冠狀斷面圖像左側均示被檢查者頭測，圖像右側示被檢查者足側。2、俯臥位掃查(1)橫斷面：圖像左側示被檢查者左側，圖像右側示被檢查者右側。(2)縱斷面：圖像左側示被檢查者頭側，圖像右側示被檢查者足側。1、回聲強弱的命名：強回聲（strongecho)高回聲(hyperecho)等回聲(mediumecho)低回聲(pypoecho)弱回聲(poorecho)無回聲(anecho)反射系數(shù)大于50%上，灰度明亮，后方常伴聲影反射系數(shù)大于20%，灰度較明亮，后方不伴聲影灰階強度呈中等水平—如肝脾等實質臟器低回聲灰暗水平的回聲—如腎皮質等均質結構表現(xiàn)為透聲性較好的暗區(qū)—如腎椎體和正常淋巴結均勻的液體內無聲阻差異的界面—如正常充盈的膽囊和膀胱。人體組織器官的超聲類型(一)全反射：生理：氣體骨骼；病理：結石(二)多反射：生理：包膜內膜；病理：葡萄胎纖維化(三)少反射：生理：心肌淋巴結；病理：甲減腫瘤(四)無反射：1、液性無回聲：生理：羊水，血液，尿液；病理：膿液2、衰減性無回聲：生理：骨骼后病理：纖維化脂肪變性聲影3、均質性無回聲：生理：眼球玻璃體病理：神經(jīng)鞘膜瘤2、回聲分布的描述按圖像中點狀回聲分布情況分為：均勻或不均勻（隨機性不均、規(guī)律性隨深度遞減病灶內部的回聲分布可用均質性或非均質表述。3、回聲形態(tài)的命名：一、點狀回聲：通常指聲像圖中形成小于lcm的明亮部分的回聲圖像。小于0.5cm者為小光點，小于0.1cm者為細小光點。二、斑狀回聲：指聲像圖上回聲密集呈明亮的小片狀,大小在0.5cm以下的不規(guī)則的片狀明亮部分。見于炎癥及融合的腫瘤組織等。三、團狀回聲：在聲像圖上大于１cm的實質性占位所形成的球形亮區(qū)。常提示腫瘤、結石或結締組織重疊等。四、環(huán)狀回聲：在聲像圖上呈圓環(huán)形或類似圓環(huán)形回聲的亮環(huán)，分強回聲環(huán)和弱回聲環(huán)。強回聲環(huán)：強回聲環(huán)多為包膜或被壓縮的組織內結締組織增多所致并構成腫塊明亮的邊界弱回聲環(huán)：弱回聲環(huán)多見于肝內腫瘤的膨脹性生長對周圍組織壓縮所致的暗圈。五、帶狀回聲：呈條帶形的明亮部分。多為韌帶、重疊的血管壁、臟器包膜以及眼球內膜樣回聲的斷面所形成，亦可能為鈣化表現(xiàn)。六、實性回聲：在聲像圖中有回聲，且無后壁和后方回聲明顯增強效應，表示實質的區(qū)域。七、液性回聲：病灶或組織內不產生回聲的區(qū)域。八、混合性回聲：在聲像圖中，即有實質又有囊性的圖像。九、透聲：指超聲能良好地穿透組織或病灶，有時指透過時無回聲的現(xiàn)象。透聲區(qū)呈帶狀者，稱“透聲帶”。十、暗區(qū)：在聲像圖中范圍超過１cm的無回聲或僅有低回聲的區(qū)域，通過加大靈敏度可區(qū)分為實質性暗區(qū)和液性暗區(qū)。十一、聲暈：指位于腫瘤邊緣的低回聲帶形成的透聲環(huán)，多見于轉移性肝癌。4、某些特殊征像的描述“靶環(huán)征”(targetsign)“牛眼征”(bullseyeconfiuration)“駝峰”征(humpsign)“雙筒槍管”征(shotgunsign)“平行管道”征(parallelchannelsign“假腎征”(pseudo-kidneysign)“彗星尾”征(comet-tailsign)5、病灶后方回聲的描述：在某些圓球形病灶聲像圖后方出現(xiàn)的回聲回聲增強效應側后聲影中心聲影外形邊界和邊緣回聲內部結構特征后壁和后方回聲周圍回聲強度周鄰關系量化分析功能性檢測譜分析醫(yī)學超聲的診斷依據(jù)超聲的臨床基礎：聲阻差相差0.1%的界面即可反射不同的組織、器官，其聲阻不同。臟器與臟器表面與內部組織與組織正常組織與異常組織臟器與其他組織不同病理之間同一病理不同程度超聲診斷的觀察指標：超聲診斷疾病是通過對臟器或病變的以下指標進行的：外形境界內部回聲后方回聲毗鄰關系生理活動血流參數(shù)

(一)形態(tài)輪廓：包括臟器的輪廓有無形態(tài)失常，如局部邊緣的膨出或明顯隆凸。如系腫塊，則其外形為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。邊界或邊緣回聲清晰或模糊。有無包膜顯示，光滑或粗糙，完整或有中斷；或為浮雕狀、蟹足狀等。如系結節(jié)狀或團塊狀，周圍有無“聲暈”。(二)周邊回聲：人體臟器的表面多包有被膜，同樣某些病變也有被膜或假性被膜，部分沒有被膜的病變，因病變與周圍組織的聲阻抗差較大，故能夠顯示其周邊回聲。根據(jù)周邊回聲可以判斷人體臟器或病變的大小、形態(tài)、所在部位和病變性質。1、判斷大?。河捎冢滦统曪@像能顯示人體臟器或病變的周邊回聲，這就為超聲測量人體臟器和其內部病變的大小提供了可靠的標志。超聲測量的臨床意義在于：測量值偏小提示可能有萎縮性病變，普遍性增大可能有彌漫性病變，限局性增大可能為占位性病變，通過了解各臟器內占位病變的大小以決定治療方針等。2、觀察形態(tài)：人體每個臟器都有其固有的解剖學形態(tài)，在Ｂ型超聲檢查中通過周邊回聲顯示出相應的聲像圖形態(tài)，如：肝臟呈楔形，膽囊呈長茄形，胰腺呈亞鈴形或臘腸形，腎臟呈蠶豆形，前列腺呈栗子形，子宮呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圓形等。如系病變則可明確是彌漫性或占位性，占位性可以分清是結節(jié)狀、團塊狀、分葉狀等。3、明確部位：借助于周邊回聲可以明確人體臟器或病變所處的部位，以此判斷臟器有無下垂、移位、異位甚至轉位等。病變部位的判斷，可以明確肝臟占位病變是在那一葉；胰腺占位病變是在胰頭，胰體或胰尾；泌尿系結石是在腎臟、輸尿管或膀胱；子宮肌瘤是在漿膜下、粘膜下或肌壁間等。4、區(qū)分性質：借助于回聲的特點可以區(qū)分病變的性質，如肝硬化的肝被膜呈鋸齒狀；某個臟器周邊回聲失落或有限局性膨出提示局部有占位性病變存在。浸潤性病變無周邊回聲，形態(tài)不規(guī)則；占位性病變多有周邊回聲，外形較規(guī)整、光滑。單純性囊腫囊壁回聲較薄；包蟲囊腫囊壁回聲較厚肝血管瘤周邊回聲較強，而肝癌周邊回聲則較低，有時呈現(xiàn)“聲暈”。(三)內部回聲：人體每個臟器，無論在生理狀態(tài)和病理狀態(tài)，其聲像圖的內部回聲，在回聲強弱、均勻程度、結構狀況及聲學形態(tài)上都具備有一定的特點和規(guī)律，熟悉和掌握這些特點和規(guī)律，能為疾病的診斷提供重要依據(jù)。1、回聲強弱：內部回聲根據(jù)其回聲的強度可分為無回聲、低回聲、等回聲及強回聲。2、均勻程度：人體組織器官內部結構粗細不等，回聲表現(xiàn)各不相同。粗結構的組織，如正常的乳房、肝臟及分化程度較低的腫瘤等，在聲像圖上表現(xiàn)為強度不同的點狀回聲呈隨機樣分布。細結構組織，如正常的脾臟、甲狀腺、腎實質及大部分良性腫瘤等，其聲像圖表現(xiàn)是點狀回聲強度相同，分布均勻一致。3、內部結構：Ｂ型超聲顯像能清楚地顯示臟器的內部結構，如心臟的各個腔室、肝內較大的血管和膽管、胰腺的胰管、腎臟的腎盂腎盞、子宮的內膜及宮腔等都可以明確顯示出來，一旦發(fā)生了病理變化，這些結構的聲像圖表現(xiàn)也隨之發(fā)生變化。4、回聲形態(tài)：內部結構，特別是一些異常結構，由于其性質、形狀的不同，在聲像圖上表現(xiàn)出不同的形態(tài)和特征，如斑點狀、結節(jié)狀、團塊狀、條索狀、乳頭狀、分葉狀、星芒狀、云霧狀、靶環(huán)狀、峰窩狀及面團狀等，了解和掌握聲像圖上這些帶有規(guī)律性的形態(tài)和特征，將有助于對疾病做出正確的超聲診斷。(四)后方回聲：人體臟器及病變的后方回聲有增強、衰減的不同和內收、外展的差別。后壁及后方回聲由于人體各種正常組織和病變組織對聲能吸收衰減不同，故表現(xiàn)后壁與后方回聲的“增強”效應或減弱乃至形成后方“聲影”。如病變組織和臟器的聲波傳播速度不同，則其后方回聲可形成內收或外展。1、臟器和病變后方回聲強于同深度的周圍組織回聲稱為后方回聲增強，其形成原因系該臟器和病變聲阻抗較低，聲衰減系數(shù)較小。后方回聲增強見于含液性臟器、囊性占位病變和內部回聲弱而均質的實性占位病變。2、臟器和病變后方回聲低于同深度的周圍組織回聲稱為后方回聲衰減，其臟器和病變本身的高聲阻抗，高衰減系數(shù)是形成原因。內部結構致密而粗糙的實性占位病變常有后方回聲衰減現(xiàn)象，人體骨路、含氣臟器以及結石、鈣化和纖維疤痕組織等后方產生的聲影也屬后方聲衰減范疇。3、后方回聲增強的臟器和病變因其聲波傳播速度、聲阻抗低于周圍組織，其后方回聲多有內收。4、后方回聲衰減的病變，因其聲傳播速度、聲阻抗高于周圍組織，其后方回聲多有外展。5、后方回聲的增強、衰減以及內收、外展和儀器的掃查方式有密切關系。后方回聲的增強和衰減僅見于單次掃查成像中，而復合掃查成像因聲束從多方投照，則無此現(xiàn)象產生。6、后方回聲的內收和外展在線形掃查成像時顯示明顯，而在扇形、凸形掃查中，由于聲線本身有擴散現(xiàn)象，后方回聲多呈外展狀態(tài)，使內收現(xiàn)象不易觀察。(五)毗鄰關系：正常人體臟器都有其固有的解剖學位置和毗鄰關系。根據(jù)局部解剖關系判斷病變與周鄰臟器的連續(xù)性，有無壓迫、粘連或浸潤。B型超聲顯像一方面可以通過對臟器的尋訪發(fā)現(xiàn)其位置的改變，如心臟的轉位、肝臟的下移、腎臟的游離及血管走行的異常等。還可通過對毗鄰臟器的位置以及受壓推移情況的觀察，分析判斷體內占位性病變的來源。如當左上腹發(fā)現(xiàn)一實性包塊，可以通過對肝臟左葉、脾臟、胃腸、胰腺尾部以及左側腎臟和腎上腺的全面探查，判斷腫物來自其中某個臟器或是游離于和這些臟器相鄰的腹腔。(六)活動功能：正常人體器官具有一定的活動規(guī)律和活動功能。通過實時超聲檢查可觀察到心臟的收縮舒張和瓣膜的關閉開放、動脈大血管的搏動、胃腸的蠕動、肝腎隨呼吸的上下移動、妊娠子宮內胎體及胎心的活動以及膽囊的收縮—胃和膀胱的排空等正常的活動和功能狀態(tài)。(六)活動功能：我們還可以觀察到如心臟及大血管贅生物的擺動、體內游離液體的漂移和流動、膽囊與膀胱結石的滾動及膽道蛔蟲的活動等病理狀態(tài)的特有活動情況。(七)譜分析應用：多功能超聲診斷儀采用一種規(guī)律的譜線或光點表示某一個點上、線上或區(qū)域內回聲群區(qū)中，或在某一點、某一段時間間隔中回聲群體內某一信息參數(shù)的分布圖形。主要包括回聲振幅(灰階)譜分析，即灰階直方圖分析。常用的為超聲多普勒頻譜分析，診斷心血管疾病。彩色多普勒血流成像，對判斷血流方向、血流速度和血流性質等有重要意義。同時，對血管形態(tài)學的顯示也有一定價值包括血管的管徑、走行、分布和血管的豐富程度等。高性能的彩色多普勒超聲儀能顯示直徑為2mm以下的細小血管以及2-3mm以下低流速、低流量的血流?？捎靡栽u價臟器血流灌注和病灶血供特點。對流速定量的研究或血流動力學的測定需依據(jù)頻譜多普勒的檢測。血流的多普勒表現(xiàn)形式一、根據(jù)血流狀態(tài)分類1、層流：顏色單純，中心鮮亮，旁側依次變暗。2、湍流：血流彩色明亮，正向血流紅中帶黃，負向血流藍中帶青，無五彩鑲嵌現(xiàn)象。3、渦流：血流顏色呈紅藍綠黃雜亂分布，五彩鑲嵌的特異圖像。4、旋流：血流在管腔內一側呈紅色，另一側呈藍色，其間界線明確互不滲透。二、根據(jù)血流分布分類1、周邊型：血管呈籃邊狀包繞在腫塊周圍。2、分支型：血管在腫塊內部呈樹支狀分布。3、散在型：彩色血流信號在腫塊內部呈點狀分布。4、混合型：周邊型與分支型或散在型同時存在。三、根據(jù)血流強度分類0級：無彩色血流信號。I級：偶爾出現(xiàn)一點短暫的彩色血流信號，或在其中心見到一根血管。II級：出現(xiàn)四點以內的彩色血流信號或有管壁清晰的血管穿過病灶。III級：出現(xiàn)七點以內的彩色血流信號或兩根管壁清晰的血管穿過病灶。IV級：極易見到大量的血流信號或大血管。腹部及周圍血管血流動力學的檢測中常用下列指標：收縮期最大血流速度（SP）舒張末期速度（Ed）平均血流速度(mv)加速度(av)加速時間(at)阻力指數(shù)（RI）搏動指數(shù)(PI)充血指數(shù)(CI)超聲診斷的報告方法(一)診斷報告的主要內容1、一般項目：病人姓名、性別、年齡、住(門)診號、超聲編號(ID)、臨床診斷、檢查日期。2、超聲檢查所見：包括臟器或病變的形態(tài)、大小、邊界、內部回聲、邊界是否清楚，邊緣是否規(guī)則，后方回聲有無增強或衰減，血管分布、有無異常的局限性回聲區(qū)，活動情況及功能狀態(tài)如何，鄰近臟器關系，有無受壓變形等相關的改變。2、超聲檢查所見：對于占位性病灶需作更精確的定位，如肝內占位在那一葉或那一段；同時作定量分析，如估測孕齡、預產期，預報胎兒出生體重等等。必要時附以有代表性的超聲切面圖像示意圖，圖中應注明掃查切面的位置、圖題及圖注。3、超聲診斷(1)物理性質：據(jù)被掃查區(qū)域內部回聲類型，考慮為混合性腫塊、囊性和實質性病變(2)病理性質：根據(jù)疾病后各種組織聲學特性的改變，可作出良惡性腫瘤、炎癥、積液、纖維化、結石、鈣化、金屬異物及氣體的診斷。(二)超聲診斷報告的印象1、診斷：①肯定性診斷：有典型圖像，如膽結石、囊腫、多囊肝或腎，妊娠等。②提示性診斷：有明顯異常，如肝占位性病變（提示肝癌）等。③描述性診斷：有異常所見，如盆腔實性占位等。2、提示：①因某種原因，臟器顯示不清。②暫時不能明確診斷，建議隨訪。③超聲診斷困難者，建議其它檢查。思考題圖像偽差的定義是？常見的偽差有哪些？超聲探頭的種類和功能?超聲探測的基本程序及操作方法？超聲圖像方位的識別？回聲強弱的描述分哪幾級?圖像分析的內容包括哪些？彩色多普勒及頻譜多普勒觀察的內容及指標？掌握肝臟超聲解剖及正常聲像圖,掌握肝占位性病變及彌慢性疾病的典型聲像圖表現(xiàn)和臨床價值熟悉肝占位性病變及彌慢性病變的病理、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；了解肝臟其它病變的超聲診斷要點及介入性超聲的應用。第八章肝臟(liver)正常肝臟解剖：肝臟是體內最大的實質性器官，重量約為1500克。主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝臟上界與膈同高，平右側第五肋間，下面一般不超右側肋弓。肝內血管（肝靜脈、門靜脈、肝動脈、膽管系統(tǒng)）（一）肝臟基本矢狀切面圖肝—腎縱斷：顯示肝臟，腎臟和結腸。肝—膽囊縱斷：顯示肝臟，膽囊，腎臟。經(jīng)下腔靜脈縱斷：顯示下腔靜脈，肝臟，腎臟，胰頭等結構。經(jīng)腹主動脈縱斷：顯示左肝臟，胃，胰體。（二）肝臟基本橫斷面高位肝臟橫斷面經(jīng)第一肝門橫斷面經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷面低位肝臟橫斷面（三）右肋緣下斜斷面：右肋緣下斜斷面1（第一肝門）右肋緣下斜斷面2（第二肝門）門靜脈彩色血流及頻譜顯示一、肝臟超聲掃查方法（一）操作手法1、體位2、探頭部位3、聲束掃查切面4、系統(tǒng)性掃切5、聲路“死角”、易漏區(qū)、復雜區(qū)：1）死角：肝右前葉上段及后上段的隔頂部,左外側葉角區(qū)沿肝臟表面的肋骨下區(qū)2）易漏區(qū)：右葉下角、右后上段的外側區(qū)、尾狀葉等3）復雜區(qū)：第一肝門、第二肝門區(qū)等6、輔助顯示：1）改變體位2）呼吸動作吸氣后屏氣呼氣后屏氣3）盡量側角搜索（二）縱切掃查（三）右肋間掃查（四）右肋緣下掃查（五）劍突下斜-橫斷掃查二、正常聲像圖及正常測值1、正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小、表面、邊緣狀態(tài)2、肝實質3、肝內血管包膜光滑，邊緣銳利，膈面呈園頂形回聲較強；肝實質呈彌漫中低水平點狀回聲，分布均勻；肝靜脈，門靜脈清晰可見，亦可顯示膽囊和肝外膽管聲象;肝靜脈、門靜脈、肝動脈彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒特征。超聲肝臟各徑線正常測值：肝上界：大多數(shù)第六肋間，少數(shù)第五肋間左肝厚<6cm右肝斜厚<15cm鎖中線厚<13cm右肝下緣角<750左肝下緣角<450肝內血管：肝固有動脈內徑（0.33±0.12）cm，峰值流速﹤50cm/s門靜脈主干：內徑0.9—1.4cm，流速值15-25cm/s肝靜脈、左肝靜脈較細，內徑0.5cm左右；肝中靜脈及右肝靜脈內徑均在1cm左右。超聲分葉分段(五葉四段）肝裂分區(qū)法:：肝中裂（膽囊-下腔靜脈）左右半肝左葉間裂（門靜脈左支矢狀部）左內、外葉（上下段）右葉間裂（門靜脈右前、后支間）右前、后葉（上下段）尾狀葉肝靜脈分區(qū)法：中肝靜脈—左、右葉右肝靜脈—右前葉、右后葉左肝靜脈—左內、外葉葉肝臟分區(qū)：S1尾狀葉S2左外上區(qū)S3左外下區(qū)S4左內葉S5右前下區(qū)S6右后下區(qū)S7右后上區(qū)S8右前上區(qū)臨床價值：對肝大小位置的判斷較臨床準確可靠、方便；（特別是肥胖、腹水病人）肝臟超聲分葉分段有利于占位性病變的定位診斷原發(fā)性肝癌(PrimaryHepaticCarcinoma)：分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。主要介紹肝細胞性肝癌。以30-50歲多見，男：女約2.6：1原發(fā)性肝癌的大體分型：巨塊型77.78%結節(jié)型18.84%彌漫型1.45%小肝癌型1.93%1、聲像圖表現(xiàn)：（1）癌結節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：包膜(capsule)

內部回聲（internaiecho）：低回聲型、高回聲型、混合回聲型

周圍暗環(huán)（Surroundingdarkring）后方回聲（posteriorecho）2、肝癌聲像圖五大特征：1）膨脹性生長2）

多形性3）

多變性4）

迅速生長倍增時間89天5）常有肝硬化基礎80%3、肝癌的擴散及轉移：1）

癌栓2）

肝內擴散及侵入鄰近臟器3)轉移周圍組織的繼發(fā)征象：1）癌腫肝內轉移征象：衛(wèi)星癌結節(jié)2）癌腫肝內擠壓征象：肝包膜局限性膨?。劮逭鳎└蝺妊軌浩日?、繞行征肝內膽管擴張3）腫塊肝外擠壓征像4、小肝癌的聲像圖特征：單個癌結節(jié)最大直徑不超過3cm,多個結節(jié)數(shù)目不超過兩個。分型：（根鋸腫瘤增大為二倍大小所需的時間劃分）：快速生長型（腫瘤倍增時間<3個月）中速生長型（腫瘤倍增時間3—8個月）慢速生長型（腫瘤倍增時間>8個月）基本回聲特征：1）基本形態(tài)：以圓形或卵圓形多見，癌腫邊界均較清楚2）基本回聲類型：低回聲結節(jié)（多見）90%高回聲結節(jié)10%分隔型結節(jié)1%等回聲結節(jié)3）聲像圖與直徑的關系小肝癌回聲水平的變化一般是：低回聲型（<2cm）等回聲型（2.5cm左右）高回聲型（3cm）混合回聲型（3.5cm以上）4）生長速度與聲像圖的關系：生長速度慢者，常顯示為低回聲型；生長速度較快者，多數(shù)有明顯的聲暈環(huán)繞；生長速度中等者，上述兩種回聲類型兼有。5）重要特征：聲暈；后方回聲增加；側方聲影小肝癌的血流多普勒特征：彩色多普勒為彩點或彩斑組成的彩帶或彩環(huán)，呈花藍樣；頻譜為動脈型低阻血流。小肝癌的超聲導向穿刺診斷小肝癌的術中超聲檢查提高小肝癌診斷質量的主要措施：采用更高頻率探頭檢查彩色多普勒血流顯像檢查和超聲導向穿刺診斷超聲血管造影重視對肝癌高危病人的超聲檢查5、彌漫型肝癌：肝明顯腫大中度致重度肝硬化易見門靜脈或肝靜脈內癌栓常伴AFP極度升高6、超聲診斷肝癌的準確性：B超的敏感性88.3%；特異性77.27%；確診率85.37%7、超聲彩色血流成像：多血管型肝癌少血管型肝癌肝動脈—門靜脈瘺流入血管與流出血管8、超聲造影顯示：肝腫瘤灰階超聲造影診斷及鑒別診斷9、少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤：1、原發(fā)性膽管細胞癌2、

肝胚胎性肉瘤3、肝血管平滑肌肉瘤臨床價值：超聲診斷肝癌的準確率：對＞5cm的肝癌超過90%，與CT和血管造影等其它影像診斷的準確率相似；對＜5cm的肝癌也可達80%以上，僅次于血管造影，而優(yōu)于其它影像檢查技術。超聲對肝癌的定位診斷：符合率87%—93%，但仍劣于CT和血管造影。超聲對肝癌癌腫數(shù)目的評估：不及肝血管造影和CT檢查。血管內癌栓的檢測：最為簡單、易行和可靠的診斷方法。小肝癌的影像診斷方法主要有超聲、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影為靈敏度最高的診斷方法，但為創(chuàng)傷性診斷法，不能作為首選診斷方法。小肝癌的影像診斷方法主要有超聲、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影為靈敏度最高的診斷方法，但為創(chuàng)傷性診斷法，不能作為首選診斷方法。CT和超聲檢出率相妨，磁共振對小于2cm的肝癌檢出率僅為33%，明顯低于CT和超聲，而且CT和磁共振檢查設備及檢查費用昂貴。超聲檢查是早期診斷小肝癌最有效，最常用的手段。二、轉移性肝癌（MetastaticHepaticCarcinoma)聲像圖特征乳癌（牛眼征或聲暈樣）胃癌（高回聲結節(jié)或囊實質性）胰腺癌（弱回聲小結節(jié)或囊實質性）結腸癌（高回聲結節(jié)或鈣化型強回聲結節(jié)）肺癌（高回聲結節(jié)或分隔型囊實性）腎癌（高回聲結節(jié)，腎盂癌低回聲結節(jié)）膽囊癌（低回聲結節(jié)，邊緣不規(guī)則）十二脂腸肉瘤（低回聲、高回聲環(huán)狀分層）卵巢癌（高回聲、囊實性結節(jié)）惡性淋巴瘤（弱回聲結節(jié)，包膜十分清晰）黑色素肉瘤（低回聲結節(jié)，包膜十分清晰，中心較多點狀高回聲；較大的實質性高回聲結節(jié)，中心為小型無回聲區(qū)）超聲彩色血流成像超聲造影顯示臨床價值：超聲診斷轉移性肝癌具有無損傷，方法簡便易行和費用低廉的特點，為首選的診斷方法。三、肝血管瘤(HepaticHemangioma)：發(fā)病率0.32—2%，占良性血管瘤的41.6%，女性多于男性，單發(fā)90%，多發(fā)10%。海綿狀血管瘤（多見）聲像圖表現(xiàn)（1）肝血管瘤聲像圖一般表現(xiàn)

（2）小型（<3cm)高回聲型多見，低回聲型少見。（3）中型及大型>10cm)高回聲型較少低回聲較多占1/3混合型占50%加壓后形變（4）腫瘤生長速度（5）超聲彩色血流成像（6）超聲造影顯示肝血管瘤與原發(fā)性肝癌鑒別：對血管瘤的檢出率幾乎高達100%，但準確率僅72%—79%之間。對微小的（直徑2cm)高回聲型血管瘤，準確率很高，對低回聲性、混合回聲型(5cm以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判斷。對擬手術切除的病例，可精確測定血管瘤的大小、部位及肝內重要結構間的關系；超聲介入性治療，對小、中型（<5cm）的血管瘤可在超聲監(jiān)視下治療。四、肝囊腫(Hepaticcyst)：發(fā)病率1.4—5.3%，分潴留性和先天性兩大類多囊肝(polycysticliver)：典型聲像圖特征：肝腫大，肝內多個大小不等相互聯(lián)系的液性暗區(qū)，常伴多囊腎或多囊脾。臨床價值：超聲對肝囊腫診斷準確率可達98%以上。超聲引導下的經(jīng)皮穿刺抽吸和硬化治療的療效滿意，為肝囊腫的治療開創(chuàng)了一種非常簡便而有效的新方法。對多囊肝具有很高的敏感性和特異性，是確診的首選方法。五、肝膿腫(Hepaticabscess)分細菌性和阿米巴性。聲像圖表現(xiàn)：膿腫前期（炎癥期）膿腫形成期膿腫吸收期臨床價值：對肝膿腫診斷準確率在95%—98%之間。超聲引導下經(jīng)皮穿刺和置管引流的治療成功率85%。且組織損傷小，穿刺所得膿液可進行細菌學檢查等，有助于膿腫的病因診斷和選擇敏感的治療藥物。六、肝包蟲囊腫（Hepatichydatidcyst)：主要發(fā)生于肝、肺、腦、骨骼等組織，以肝臟最多，約占70%左右。聲像圖特征：囊性和類實質性兩種回聲特征血清學檢查具有重要鑒別診斷價值臨床價值：超聲顯像對肝包蟲病具有很高檢出率，診斷符合率達97.2%。對治療病人進行隨訪其療效具有重要價值。一、脂肪肝(Fattyliver)：肝內脂肪的含量增加至40%—50%或全肝臟1/3肝小葉脂肪沉積。原因：彌漫型脂肪肝非均質性脂肪肝酒精性肝病診斷價值：彌漫型脂肪肝敏感性90%，診斷準確率可達85%—97%。局限型脂肪肝易與血管瘤混淆。超聲可以隨訪肝內脂肪浸潤的消除情況。二、肝硬化（HepaticCirrhosis)分型：門脈性肝硬化；壞死后性肝硬化；膽汁性肝硬化聲像圖特征：肝臟輪廓形態(tài)變化：肝腫大或縮小，表面出現(xiàn)高低不平的小結節(jié)；肝實質回聲變化：肝實質回聲粗強不均質肝內管道結構變化：肝靜脈變細，彎曲，肝靜脈消失；門脈高壓征象：（脾腫大、腹水、門靜脈及其側支循環(huán)變化）脾腫大，脾靜脈內徑大于0.8cm；臍靜脈重新開放；腹水，膽囊壁水腫呈“雙邊”影門靜脈擴張內徑大于1.4cm；其它：膽囊壁水腫呈“雙邊影”彩色多普勒及頻譜多普勒：肝靜脈扭曲粗細不等以藍色為主的五彩血流；肝動脈血流顯示桔紅色；門靜脈肝內深紅色，肝外呈深藍色，脾靜脈擴張呈藍色，側支循環(huán)形成紅、蘭混合色。診斷價值：門靜脈高壓癥可提供可靠的客觀診斷依據(jù)，多普勒評價門脈高壓時門靜脈血流流速、流量和方向。三、肝血吸蟲?。╯chistosomiasis)聲像圖表現(xiàn)：急性期慢性期及晚期診斷價值：血吸蟲肝病光斑型具有特異性，典型的晚期肝硬化敏感性84%，特異性100%,準確性94%。四、淤血肝(CogestiveLiver)聲像圖表現(xiàn)：早期淤血肝，淤血肝發(fā)生肝硬化肝腫大和肝靜脈系統(tǒng)擴張，下腔靜脈內經(jīng)可擴大至3cm以上，肝靜脈直徑達2cm；多普勒頻譜曲線—下腔靜脈、肝靜脈血流頻譜形態(tài)失常心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)相應的心臟或心包導致心力衰竭的原發(fā)性病變臨床價值：對淤血肝可診斷和評價治療效果,超聲易于將淤血性肝硬化同其它類型肝硬化相區(qū)別，可作為臨床診斷的主要依據(jù)。其他：肝炎(Hepatitis)肝破裂（hepatorrhexis)超聲引導下肝穿刺（介入性超聲診斷和治療）肝炎(Hepatitis)：急性肝炎：肝臟腫大，表面光滑，實質回聲減低，后方回聲輕度增強。膽囊縮小，壁增厚，其內充盈不佳或充滿弱至中等的點狀回聲。重癥肝炎：急性肝萎縮，初期肝實質呈均勻、細小的強回聲，后期約1/3的病人表現(xiàn)為不規(guī)則的強弱相間回聲，肝靜脈狹窄，門靜脈多呈擴張。膽囊縮小，充盈不佳。脾腫大，少量腹水。超聲引導下肝穿刺（介入性超聲診斷和治療）：肝囊腫、肝膿腫穿刺引流，抽液、膿，注藥或酒精注射治療；細針抽吸細胞學檢查，切割針組織學檢查；經(jīng)皮肝膽道造影，導管留置膽汁引流術巴德—基亞里綜合征（budd-chirarsyndrome)：是由于肝段下腔靜脈或肝靜脈，部分或完全性阻塞引起下腔靜脈高壓和門脈高壓的綜合癥狀。以肝脾腫大、腹水、門脈高壓、腹壁靜脈曲張，或下肢浮腫，與肝硬化相似。思考題肝臟超聲診斷的重點是？包括哪些病變？肝癌與血管瘤的鑒別要點？小肝癌的聲像特征？提高小肝癌診斷的措施？掌握膽道的超聲解剖及正常聲像圖；掌握膽道疾病典型聲像圖表現(xiàn)及臨床價值；熟悉膽囊及膽道疾病的病理、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；了解膽道系統(tǒng)介入性超聲診斷。第九章膽道肝內膽道：左右肝管可顯示<0.2cm二級分支（沿門靜脈分支分布）正常情況下不能顯示肝外膽管：總肝管長約3-4cm，直徑0.4-0.6cm總膽管長約4-8cm，直徑0.6-0.8cm，管壁厚0.2-0.3cm，上段顯示率95%，下段50%-75%，改變體位、飲水、探頭加壓、脂餐試驗可使顯示率提高到84%。1、膽囊結石(gallstone)2、膽管結石(bileductstone)：肝外膽管結石（55%—86%）肝內膽管結石（15%）異常圖像：充滿型膽結石與慢性萎縮性膽囊炎并結石同樣形成WES征前者強回聲范圍大，聲影寬，較規(guī)則；后者強回聲范圍小，聲影窄，不規(guī)則。鑒別診斷：肝內鈣化灶或局灶性結節(jié)增生膽道積氣正常肝圓韌帶肝內血管瘤263頁表9-2急性膽囊炎臨床病理分三種類型：單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎鑒別診斷

某些慢性膽囊炎可以表現(xiàn)為囊壁增厚、壁內出現(xiàn)暗帶、囊腔內出現(xiàn)類似急性膽囊炎的表現(xiàn)，但壁厚而腔小，張力狀態(tài)不大，超聲墨菲征為陰性；肝硬化低蛋白血癥和某些急性肝炎的病例，膽囊壁增厚、腔內可出現(xiàn)回聲，但是膽囊并不腫大，超聲墨菲征陰性，病史與臨床表現(xiàn)亦不同。膽囊內沉積物的鑒別：病理性（膿液或脫落的細胞屑等）。功能性（淤滯濃縮膽汁內形成膽色素鈣顆?；蚰懝檀冀Y晶）多發(fā)生在膽道梗阻患者。此外應注意與泥沙樣結石和膽囊內偽像相鑒別。膽囊壁增厚的鑒別：常見的非膽囊病變所致的膽囊壁增厚是低蛋白血癥，以肝硬化腹水最顯著。右心衰竭、腎臟疾病患者亦可見膽囊壁增厚呈“雙邊影”，多為膽囊壁水腫所致?；撔阅懝苎祝ㄈ?、膽系腫瘤

1、膽囊息肉樣病變（PLG)（膽囊小隆起性病變）：包括膽固醇性、炎性息肉、腺瘤樣增生、腺瘤（乳頭狀腺瘤）及腺癌。50%為膽固醇性。2、膽囊癌（gallbaddercancer)常見膽囊小隆起性病變超聲表現(xiàn)

膽固醇息肉腺瘤樣增生腺瘤腺癌

好發(fā)部位體部底部頸部

數(shù)目多發(fā)單發(fā)單發(fā)單發(fā)大小(mm)多數(shù)<10多數(shù)10-2010-2015-20

形態(tài)基底窄寬基底寬基底寬基底

膽囊壁改變無明顯不明顯增厚膽囊癌早期診斷：大于1cm的膽囊隆起性病變或動態(tài)監(jiān)測中生長迅速者；結石周圍的膽囊壁有局限性增厚；“陶器樣膽囊”；（11%—61%）膽囊和膽管畸形；膽囊萎縮纖維化。應高度警惕發(fā)生膽囊癌的可能。（四）、先天性膽系疾?。合忍煨阅懩耶惓＃何恢卯惓?；數(shù)目異常；形態(tài)異常。先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽總管囊狀擴張先天性肝內膽管囊狀擴張癥（Caroli氏?。┡R床表現(xiàn)：三大特征：腹痛、黃疸和腫塊超聲檢查：膽總管部位顯示局限性無回聲區(qū)，多呈球形、橢圓形或紡錘形；囊壁薄而清晰，囊內無回聲，后方回聲增強。囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變；囊腫與近端肝管相連（重要的特征性改變）肝內膽管一般正常或輕度擴張囊腫內可有結石。囊腫沿左、右肝管分布，并與肝管相通；肝內出現(xiàn)多個圓形或梭形透聲暗區(qū)，亦可表現(xiàn)節(jié)段性或較均勻的擴張；、膽道蛔蟲（biliaryascariasis)：膽囊內蛔蟲；膽管內蛔蟲（80%）（六）、阻塞性黃疸(obstructivejaundice)超聲表現(xiàn)：肝內膽管擴張（可靠指標）肝外膽管擴張（敏感指標）膽囊腫大膽管疾病診斷方法：診斷要點為肝外膽管管徑正常值的測量。肝外膽管管徑正常標準為≦6mm。目前國際上采用的統(tǒng)一標準為7～11法則，即≧7mm提示輕度擴張，≧11mm提示梗阻。膽管輕度擴張分類膽管疾?。航Y石、早期癌、良性腫瘤、蛔蟲、感染、Caroli病、出血、乳頭部良性狹窄、醫(yī)源性損傷、吻合口狹窄膽囊疾?。航Y石、萎縮性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、膽囊切除后其他疾?。阂认傺?、胰腺囊腫或腫瘤、十二指腸重度潰瘍、十二指腸乳頭部憩室、乳頭或周圍淋巴結結核、外壓病變高齡者：60歲以上膽管輕度擴張分為病理性、代償性或生理性。判斷膽管輕度擴張病理意義的附加方法：腹壓法患者深吸氣，用探頭壓迫膽管掃查脂餐法食兩只油煎雞蛋，45-60分鐘后復查利膽法利膽劑肌注，15-50分鐘后復查梗阻病因判斷：最常見的是膽管結石，其次為胰腺癌、壺腹癌及膽管癌，約占90%以上。病因診斷的主要環(huán)節(jié)是結石和腫瘤的鑒別。結石和軟組織腫瘤的鑒別結石多呈形態(tài)較規(guī)整的強回聲團，后方有聲影，與管壁分界清楚，脂餐后或改變體位可見移動，膽管壁平直完整。軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團，形態(tài)不規(guī)整，后方無聲影，無移動性，與管壁分界不清、無界限或管壁高回聲線殘缺、不平整。其它檢查方法：PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）；CT；ERCP（逆行胰膽管造影）；膽道鏡檢查臨床價值：超聲診斷已被公認為膽道系統(tǒng)疾病首選的檢查方法。檢查目的：1、肯定膽道疾病的存在及其性質；2、排出膽道疾病，縮小臨床鑒別診斷的范圍。膽囊結石診斷準確率95%以上；肝外膽管結石的診斷準確率約60-90%，肝內膽管結石檢出率多在95%以上。臨床價值1、對膽囊炎能為臨床診斷提供可靠依據(jù)，估計嚴重程度；2、化膿性膽管炎病情危重，能迅速作出診斷；3、超聲能早期準確診斷硬化性膽管炎。4、清楚顯示膽囊息肉樣病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和附著囊壁的改變；5、對膽囊癌診斷的準確率達63.5%—82%；膽管癌上段及肝門附近準確率90%，下段膽總管60%—80%。6、容易發(fā)現(xiàn)先天性膽囊異常，同時還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)的膽系疾病；7、肝外膽管有無合并結石或繼發(fā)感染等，為臨床選擇合理治療方案提供可靠依據(jù)。8、膽道蛔蟲病是最常見的急腹癥之一。超聲顯像是診斷本病最簡便而準確的有效方法，能對95%以上的病例作出可靠診斷。9、對膽管有無梗阻及梗阻部位的診斷準確率達95%以上；病因診斷符合率為73%-81%。對黃疸的鑒別有重要價值；是無創(chuàng)性診斷膽管梗阻的理想方法。1、膽道疾病的典型聲像圖特征？2、膽囊息肉樣病變的鑒別要點？3、膽道超聲檢查的臨床價值？4、阻黃的常見病因？鑒別要點？掌握胰腺、脾臟的超聲解剖及正常聲像圖；掌握胰腺、脾臟疾病典型聲像圖表現(xiàn)及臨床價值；熟悉胰腺、脾臟疾病的病理、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；了解胰腺介入性超聲的應用。第十一章胰腺（Pancreas)胰腺位于腹膜后，前方有胃腸道氣體干擾，后方有脊柱的影響，較難獲得清晰的圖像。胰腺本身并沒有清晰的包膜，回聲較強時與周圍脂肪組織不易區(qū)別，因而常影響超聲對胰腺疾病的診斷率。胰頭：埋在十二指腸彎內，上方是門靜脈及肝動脈，前方及右側為肝臟，右前方為膽囊，后方為下腔靜脈。胰頸：位于正中線的右側，前方是胃幽門，后方為門靜脈（腸系膜上靜脈與脾靜脈的匯合處。胰體：前方有胃、小網(wǎng)膜囊，后方腹主動脈。胰尾：位于脾靜脈的前方，前方為胃，胰體向的左延伸部，末端直達脾門。胰管：位于胰腺實質內，從胰頭至胰尾貫穿整個胰腺。分主胰管及副胰管。正常聲像圖胰腺形態(tài)分為三種：蝌蚪形44%；啞鈴形33%；臘腸形23%胰腺的切面與毗鄰：橫切掃查；縱切掃查；斜切掃查胰腺周圍的大血管標志：腹主動脈；下腔靜脈；脾靜脈；腸系膜上動靜脈胰腺回聲：正常胰腺實質的回聲強度較正常肝臟稍強或相似，內部回聲呈均勻、細小光點。與周圍臟器回聲作相對比較腎竇回聲>胰腺肝>脾>腎實質回聲老年人胰腺組織萎縮而脂肪結締組織和纖維組織增加，胰腺回聲增強；肥胖者脂肪侵潤引起腺體回聲增強。胰腺大小測量：前后徑（厚度）反映其大小的改變較為準確實用。測量標志：下腔靜脈的前方測量胰頭腹主動脈的前方測胰體主動脈或脊柱左緣測量胰尾胰腺實用正常值胰腺疾病胰腺良性彌漫性病變急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺良性占位病變胰腺囊腫胰腺囊腺瘤胰島細胞瘤胰腺惡性腫瘤胰腺癌壺腹癌1、胰腺炎急性胰腺炎（AcutePancreatitis)水腫型占90%出血壞死型慢性胰腺炎(ChronicPancreatitis)2、胰腺囊腫

（PancreaticCyst）真性：先天性、潴留性、寄生蟲性和增生性假性（多見）：炎癥、外傷3、胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）胰腺癌近年來發(fā)病率有增高的趨勢發(fā)生在胰頭占75%，體、尾部約占25%直接征像間接征像一塊四管征位于膽總管壺腹部，腫瘤來自主胰管末端、膽總管末端或十二脂腸乳頭部。聲像圖表現(xiàn)

癌瘤較小，位于胰頭及下腔靜脈之右側；內部回聲多數(shù)增高；胰頭正常，有時可見胰頭內膽管擴張，管內可見腫瘤回聲；膽管擴張較重，但胰管擴張相對較輕。胰頭癌與壺腹癌的鑒別要點

超聲觀察胰頭癌壺腹癌

肝內外膽管擴張中度或重度輕或中度

腫瘤回聲減弱增高

下腔靜脈受壓正常

胰頭腫大正常

胰管擴張中度或重度輕度胰腺超聲的進展介入性超聲超聲內鏡檢查彩色多普勒超聲三維超聲胰腺腫瘤彩超應用彩色多譜勒超聲診斷方法胰腺腫瘤性病變的實用價值在于診斷胰腺癌與周圍血管的侵潤；胰島細胞瘤多血管性腫瘤、胰腺周圍的動脈瘤、假性囊腫內突起動脈的鑒別臨床價值急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，超聲顯像有助于與其他急腹癥如上消化道潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等的鑒別，能夠提示或除外某些疾病；超聲診斷急性胰腺炎的符合率為89.2%；可作為作為胰腺炎療效的評價手段臨床價值慢性胰腺炎的診斷較困難，超聲能顯示胰腺的形態(tài)結構，其診斷符合率為80%，不如CT，但對假性囊腫和確定伴發(fā)的結石較準確；對慢性胰腺炎的診斷靈敏性較高，為一項有價值的診斷方法。臨床價值胰腺假性囊腫多為急性或慢性胰腺炎的并發(fā)癥；較大的囊腫超聲引導下穿刺引流或手術切除。臨床價值對胰腺癌的診斷正確率83%—92%；胰腺癌的早期診斷膽總管擴張早于黃膽的出現(xiàn)，應用超聲篩選，注意膽總管徑線是否擴張，可早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。第十章脾（Spleen)10.1脾超聲解剖10.2超聲掃查方法和正常聲像圖10.3脾超聲測量和正常值10.4脾疾病脾臟是人體最大的淋巴器官。具有淋巴細胞和網(wǎng)織內皮細胞系統(tǒng)的功能，在全身發(fā)生感染和血液性疾病、肝臟疾病時，其大小形態(tài)變化可反映上述病變的程度，并提供相關信息。脾臟的超聲解剖脾臟多呈橘瓣形，分隔面和臟面、前后緣、上下端。臟面的脾門有脾動、靜脈及神經(jīng)淋巴管出入；前緣有2-3個切跡。脾位于腹腔內左季肋部后外側，前方與胃底相鄰，后方與左腎相貼，下與結腸脾曲相接，脾門部與胰尾部相連。正常脾靜脈內徑5-8mm，脾動脈管徑4-5mm。正常聲像圖脾外形及輪廓脾實質彩色多普勒血流顯像正常脾臟斷面略呈半月形，長軸與左第10肋平行。正常脾臟被膜輪廓清晰，表面光滑整齊，前緣可探及脾切跡，外側緣呈弧形，突向隔??；內側緣中部向內凹陷為脾門。脾實質呈彌漫均勻細點狀弱回聲，回聲強度常稍低于正常肝組織。彩色多譜勒血流顯像脾門處顯示脾動、靜脈彩色血流及脾內較大血流。脾超聲測量及正常值脾徑線測量厚徑<4cm長徑8—10cm寬徑（5.44±1.55)cm脾面積測量和容積測定0.8長徑厚徑（正常值<36—38cm2