醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)墊資協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，乙方需對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行墊付。為明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方依據(jù)乙方提供的病情資料，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情資料，并按照甲方的要求配合診療。第二條費(fèi)用墊付（1）醫(yī)療費(fèi)用：包括診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。（2）交通費(fèi)用：乙方到甲方醫(yī)院就診的交通費(fèi)用。（3）住宿費(fèi)用：乙方在就診期間如需住宿產(chǎn)生的費(fèi)用。2.2乙方墊付的費(fèi)用，甲方在收到乙方提交的費(fèi)用墊付申請(qǐng)后，按照甲方的財(cái)務(wù)流程予以報(bào)銷。第三條費(fèi)用結(jié)算3.1雙方確認(rèn)，本協(xié)議第二條所述費(fèi)用為乙方實(shí)際墊付的費(fèi)用。3.2甲方在報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額進(jìn)行結(jié)算，并扣除乙方已獲得的補(bǔ)償或報(bào)銷部分。3.3乙方應(yīng)提供相關(guān)費(fèi)用發(fā)票和資料，以便甲方進(jìn)行報(bào)銷和結(jié)算。第四條雙方義務(wù)4.1甲方義務(wù)：（1）按照法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（2）及時(shí)向乙方通報(bào)病情及治療方案。（3）認(rèn)真審核乙方提交的費(fèi)用墊付申請(qǐng)，按照約定時(shí)間予以報(bào)銷。4.2乙方義務(wù)：（1）如實(shí)提供病情資料，配合甲方進(jìn)行診療。（2）按照甲方要求，承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用墊付。（3）在甲方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期間，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院秩序。第五條違約責(zé)任5.1甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或未按時(shí)報(bào)銷乙方墊付的費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方未如實(shí)提供病情資料，或未按照甲方要求承擔(dān)費(fèi)用墊付，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，除非一方提前終止本協(xié)議。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.乙方病情資料2.醫(yī)療費(fèi)用清單3.交通費(fèi)用憑證4.住宿費(fèi)用憑證5.費(fèi)用墊付申請(qǐng)6.費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或未按時(shí)報(bào)銷乙方墊付的費(fèi)用，屬于甲方違約。2.乙方未如實(shí)提供病情資料，或未按照甲方要求承擔(dān)費(fèi)用墊付，屬于乙方違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。2.墊付：指乙方在甲方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期間，先行支付相關(guān)費(fèi)用。3.報(bào)銷：指甲方在審核乙方提交的費(fèi)用墊付申請(qǐng)后，按照約定金額予以返還。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按約定時(shí)間報(bào)銷乙方墊付的費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，催促甲方按照約定時(shí)間予以報(bào)銷。2.問題：乙方提供的病情資料不真實(shí)或不完整。解決辦法：甲方應(yīng)認(rèn)真審核乙方提供的病情資料，要求乙方補(bǔ)充不完整的資料。3.問題：甲方提供的醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方重新提供服務(wù)或退還已支付的費(fèi)用。4.問題：雙方在費(fèi)用結(jié)算時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議。解決辦法：雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行，如有爭(zhēng)議可通過友好協(xié)商解決。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.乙方因緊急病情需要到甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.