心臟起搏器概述北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻1心臟起搏器概述-

自1958年第一臺(tái)永久全埋藏式起搏器植入人體后，起搏器技術(shù)不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應(yīng)用范圍及適應(yīng)證也在不斷地拓寬?，F(xiàn)代起搏器已成為心臟病學(xué)診斷與治療越來(lái)越重要的技術(shù)。引言1心臟起搏器概述-

人工心臟,起搏器首臺(tái)植入至今馬上50年了，50年來(lái)心臟起搏器已從緩慢心律失常進(jìn)入到快速心律失常，從治療到診斷心律管理系統(tǒng).

目前治療心衰，并通過(guò)檢測(cè)肺部液體量治療、預(yù)警監(jiān)測(cè)心衰.心肌缺血、梗死預(yù)警監(jiān)測(cè)心臟心律管理器及心臟疾病管理器1心臟起搏器概述-1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：歷史首例起搏器設(shè)計(jì)工程師RuneElmqvist1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：歷史首例起搏器植入醫(yī)生AkeSenning1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：歷史植入首例起搏器患者ArneLarsson患者男，43歲，心肌炎后三度房室阻滯，反復(fù)暈厥，開(kāi)胸后植入心外膜電極導(dǎo)線。成為世界首例永久心臟起搏器植入患者1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：歷史植入人體的首例起搏器1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：歷史1986年MonacoCardiostim會(huì)議上三人共同受獎(jiǎng)1心臟起搏器概述-1995年ArneLarsson80歲生日時(shí)三人聚會(huì)AkeSenning醫(yī)生（1915.12.14.~

2000.7.21.）85歲RuneElmqvist工程師（1906.12.1~

1996.12.15.）90歲ArneLarsson（1915.5.26.~

2001.12.28）86歲起搏器現(xiàn)代功能：歷史1心臟起搏器概述-ArneLarsson因腹部癌癥于2001.12.28.去世，享年86歲。其一生更換25個(gè)心臟起搏器，是心臟起搏器發(fā)展的歷史見(jiàn)證人。美國(guó)PACE雜志等均為其辭世發(fā)表紀(jì)念文章。起搏器現(xiàn)代功能：歷史1心臟起搏器概述-195819861995200143歲86歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生證明，起搏器可根治緩慢性心律失常起搏器現(xiàn)代功能：歷史1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展單腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被動(dòng)固定）

AAI-右心耳梳狀肌固定（被動(dòng)固定）

主動(dòng)固定電極則不受心內(nèi)結(jié)構(gòu)限制而可置于任何部位，如：房間隔下部、右室流出道等部位。1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展雙腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展三腔DDTA/DDTV

DDTA

雙房+右室 目的使雙房電活動(dòng)重新同步 方法右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展三腔DDTA/DDTV

DDTV右房+雙室（右室+左室） 目的治療重癥心衰 方法右室-右室心尖部 左室-經(jīng)冠狀竇心室靜脈1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展四腔DDTA+DDTV

目的同時(shí)治療房顫和心衰方法DDTA-雙房同步

DDTV-雙室同步1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：植入部位進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代分代類(lèi)型 時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律(率)型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征

1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代生理性起搏的血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于非生理性起搏1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征

除此，第二、三代還存在失訪、隨訪時(shí)的經(jīng)驗(yàn)和資料限制1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代起搏器隨訪1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征第四代自動(dòng)化1992年起搏價(jià)格較貴感知生理功能

自動(dòng)化調(diào)整

1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展傳統(tǒng)適應(yīng)證

心電活動(dòng)的衰竭：緩慢性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征三度房室阻滯等

1心臟起搏器概述-

起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展新的適應(yīng)證

心電活動(dòng)的紊亂：快速性心律失常

心房水平：心房顫動(dòng)

心室水平：長(zhǎng)QT間期綜合征

1心臟起搏器概述-

起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展新的適應(yīng)證

心電活動(dòng)的紊亂：快速性心律失常

心房水平：心房顫動(dòng)心室水平：長(zhǎng)QT間期綜合征非心電活動(dòng)：重癥心力衰竭肥厚性梗阻型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：小結(jié)現(xiàn)代起搏器進(jìn)展

從單腔、雙腔起搏發(fā)展為三腔、四腔起搏

進(jìn)入功能自動(dòng)化程控時(shí)代

從治療心電衰竭發(fā)展到治療心電紊亂（房顫）非心電性心臟疾患（心衰、暈厥、心肌病

）1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況植入總臺(tái)的年增長(zhǎng)率為15%1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況1心臟起搏器概述-中國(guó)起搏器的簡(jiǎn)況1心臟起搏器概述-謝謝！1心臟起搏器概述-起搏器治療重癥心力衰竭的適應(yīng)癥心功能III~IV級(jí)QRS波>150msEF值

<35%左室舒張末徑>60mm其他方法治療無(wú)效年齡>18歲無(wú)其他臨終疾病起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-治療前1心臟起搏器概述-治療后1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展療效觀察1心臟起搏器概述-肥厚性心肌病

1、定義：與血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷不成比例的原因不明的心肌肥厚。

起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-2、治療的機(jī)制（急性期）

1、肥厚的間隔收縮期的流出道方向的收縮減弱2、SAM現(xiàn)象緩解，緩解梗阻3、減少二尖瓣返流起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-3、DDD治療的作用DDD治療肥厚型心肌病作用已無(wú)爭(zhēng)論取得共識(shí)：1減少猝死和暈厥的發(fā)生2緩解臨床癥狀：心衰、心絞痛、呼吸困難、心悸；3提高生活質(zhì)量：減少藥物，提高運(yùn)動(dòng)耐量。起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展4、療效1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-

心功能分級(jí)治療前DDD起搏后

IIIIIIIV0029152117601982264起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏治療神經(jīng)介導(dǎo)性性暈厥適應(yīng)證：頸動(dòng)脈竇綜合征（心臟抑制型）惡性血管迷走性暈厥發(fā)生率10~20%

癥狀重、反復(fù)發(fā)作、伴阿斯常伴有>5sec

的停搏，房室阻滯藥物治療效果差。起搏方式：DDD（AAI及VVI均不適宜）起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-110100806070504090時(shí)間窗寬高頻率低頻率自主心率驟降時(shí)檢測(cè)反應(yīng)窗口

各種抗暈厥起搏器均有患者心率驟降事件的檢出功能1、Pacesetter滯后頻率2、Medtronic3、Vitatron動(dòng)態(tài)滯后頻率起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：適應(yīng)證的擴(kuò)展1心臟起搏器概述-16201044起搏器植入前起搏器植入后暈厥嚴(yán)重頭暈輕度頭暈中度頭暈1心臟起搏器概述-自動(dòng)感知功能（Auto-Sense）

起搏器感知功能的發(fā)展：無(wú)感知、有感知、建議感知值、自動(dòng)化感知。

Kappa700起搏器開(kāi)創(chuàng)了感知自動(dòng)化功能。起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-感知敏感度

感知敏感度是起搏器感知器設(shè)置的感知水平，不同感知敏感度產(chǎn)生不同的感知效果。起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-感知安全度

一般設(shè)置為200%-300%，以確保感知功能正常。起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-感知閾

感知是起搏器最基本最重要的功能，感知放大器持續(xù)而穩(wěn)定的感知的最小的心房或心室電信號(hào)的幅度，以mv表示，稱(chēng)為感知閾。起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-感知功能障礙時(shí)可嚴(yán)重影響起搏器功能起搏器感知不足自主QRS波感知不良心室起搏起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器過(guò)度感知

感知器感知QRS波實(shí)際無(wú)QRS波起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-

肌電干擾引起過(guò)度感知，DDD起搏器心房和心室功能被抑制起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-肌電位

引起的DDD起搏器心房電極導(dǎo)線的感知過(guò)度起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-感知度（400%）（560%）連續(xù)17個(gè)以上QRS波落入此區(qū)，感知度自動(dòng)“上調(diào)”連續(xù)36個(gè)以上QRS波落入此區(qū)，感知度自動(dòng)“下調(diào)”心房4~5.6心室2.8~4感知靈敏度值過(guò)高區(qū)感知靈敏度值適宜區(qū)感知靈敏度值過(guò)低區(qū)起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏患者維持房室同步有以下益處：

1、房顫發(fā)生率低

2、栓塞中風(fēng)率低

3、新的充血性心衰發(fā)生率低

4、心胸比例、左房大小降低

5、死亡率低

6、尤其>70歲者起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-自動(dòng)AV搜索功能（SearchAV）

正常

AV傳導(dǎo)使心室收縮前有較好的充盈所謂房室同步是指心房、心室收縮的適宜時(shí)間，以達(dá)到最佳心室充盈。起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-血流動(dòng)力學(xué)益處：

1990年Higano證實(shí)：在低水平運(yùn)動(dòng)時(shí)，改善心臟指數(shù)；

1994年Gallik證實(shí)：增加心室充盈；

1991年Santini證實(shí)：休息時(shí)心輸出量增加30%，肺楔壓下降

1992年Sulk證實(shí)：減少二尖瓣和三尖瓣返流發(fā)生率

起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-目前起搏器的AV間期：

1、固定設(shè)置的AV間期

2、AV間期滯后（滯后40、60、80、100ms）

3、頻率適應(yīng)性AV間期

4、動(dòng)態(tài)負(fù)滯后（梗阻性心肌病起搏治療，為了兼顧適當(dāng)?shù)腁V間期及更多的心室起搏）

5、動(dòng)態(tài)正滯后（以便有更多的自主心室激動(dòng)）起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-AV搜索功能目的：鼓勵(lì)更多的室上性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，保護(hù)心功能。AV搜索功能的方式：

1.設(shè)置AV間期為120ms；

2.將120ms分成三區(qū)：A區(qū)小于65msB區(qū)65-105ms

C區(qū)105-120ms起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-起搏器現(xiàn)代功能：功能的進(jìn)展1心臟起搏器概述-Blanked/VSPafterAPAtrialEvent55ms15msABC-8ms+3