范本在城市橋涵保護(hù)區(qū)域內(nèi)從事打樁頂進(jìn)架設(shè)管道設(shè)施申請(qǐng)書(shū)貴陽(yáng)市城市管理局：茲有貴陽(yáng)市XX公司（單位或個(gè)人）因XX工程項(xiàng)目建設(shè)需在城市橋涵保護(hù)區(qū)域內(nèi)從事￡打樁￡頂進(jìn)￡架設(shè)管道設(shè)施施工。橋梁名稱及具體路段：貴陽(yáng)市北京東路XX，施工時(shí)間：2018年5月1日上午8時(shí)。特此申請(qǐng)。附件：1.申請(qǐng)表2.施工方案3.授權(quán)委托書(shū)4.情況說(shuō)明申請(qǐng)單位或個(gè)人（簽章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：組織機(jī)構(gòu)代碼證：XXXX年X月X日附件1貴陽(yáng)市在城市橋涵保護(hù)區(qū)域內(nèi)從事打樁頂進(jìn)架設(shè)管道設(shè)施申請(qǐng)表編號(hào)填報(bào)時(shí)間：X年X月X日申請(qǐng)單位或個(gè)人張三經(jīng)辦人李四聯(lián)系電話（移動(dòng)電話）申請(qǐng)事項(xiàng)在城市橋涵保護(hù)區(qū)域內(nèi)從事打樁□頂進(jìn)□架設(shè)管道設(shè)施施工時(shí)間X年X月X日——X年X月X日施工地點(diǎn)貴陽(yáng)市XX路XX橋項(xiàng)目性質(zhì)□商業(yè)性□公益性施工事由需列明施工項(xiàng)目基本情況及可能對(duì)城市橋涵造成的影響。受理人受理時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)勘查意見(jiàn)勘查人：年月日處領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)簽字：年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)簽字：年月日結(jié)辦人結(jié)辦日期年月日貴陽(yáng)市城市管理局制附件2施工方案應(yīng)包括以下要素：一、編制依據(jù)及理由二、項(xiàng)目概況、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及主要工程量三、施工作業(yè)及工期安排四、安全文明施工及地下管線保護(hù)措施五、應(yīng)急預(yù)案六、申請(qǐng)人認(rèn)為其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)單位或個(gè)人（簽章）：年月日附件3授權(quán)委托書(shū)貴陽(yáng)市城市管理局：我司向你局申請(qǐng)（事項(xiàng)名稱）行政許可，依照法律規(guī)定，特委托張三為我司的代理人，辦理本許可事項(xiàng)的一切事務(wù)。委托人（蓋章）：年月日委托人電話：139XXXXXXXXXX代理人電話：139XXXXXXXXXX附件4情況說(shuō)明（申請(qǐng)?jiān)蚣翱赡茉?/p>