下肢靜脈血栓的預(yù)防1—

適

應(yīng)

癥1.通過對下肢的序貫壓力有助于防止有風(fēng)險的病人發(fā)生深靜脈血栓2.腿套及足套工作模式主要用于預(yù)防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區(qū)域有皮炎、靜脈結(jié)扎(剛剛進(jìn)行手術(shù)以后)、壞疽、近期進(jìn)行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫4.急性靜脈血栓5.不穩(wěn)定高血壓6.

體表變性病7.嚴(yán)重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病8.由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫9.下肢嚴(yán)重變形10.無預(yù)防措施的深靜脈血栓存在

2間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障

礙性疾病。包括——深靜脈血栓(DVT)——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述3引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT,DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識。急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE

是一個嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。避免PTE發(fā)生，重在DVT預(yù)防!概述4·近端深靜脈血栓—

一胭靜脈(

含胭靜脈)以上，發(fā)病率較低·

遠(yuǎn)端深靜脈血栓股靜脈股深靜脈

末端位于內(nèi)收肌管

的胭靜脈腓腸肌肌

內(nèi)靜脈—一胭靜脈5含腿靜脈)下肢DVT常見部位COMMON

SITES

OFDVT脛骨后靜脈左髂

靜脈(不2019靜脈血栓形成→靜脈損傷(

PTS)肺檢塞血栓沿著靜脈向近端發(fā)展深靜脈血檢形成20196靜脈血栓栓塞的發(fā)病機(jī)制7直接機(jī)械損傷靜脈內(nèi)膜損傷生理因素

靜脈壁損傷

靜脈血流的異常

血液成分的改變不同體位長期臥床發(fā)病機(jī)制血液粘度增加凝血功能異常纖溶系統(tǒng)異常解剖學(xué)因素血流緩慢8靜脈內(nèi)膜損傷——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液(如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等)都可損傷靜脈

內(nèi)膜。直接的機(jī)械損傷——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中，是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血

栓的發(fā)生率增加。一、靜脈壁損傷老年人禁止在下肢靜脈穿刺液!9大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動脈血流緩慢，下肢靜脈

內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向

心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。二、靜脈血流的異常10靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)

生渦流，也是產(chǎn)生

血栓的主要部位。正常靜脈靜脈瓣股靜脈漏靜脈脛后靜脈脛前靜脈靜脈辮血栓11解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動脈

騎跨壓迫

(COCKETT綜

合癥),造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈

血流回流障礙而發(fā)生血

栓，這是左側(cè)髂—股靜

脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)

較右側(cè)為高的原因。12仰臥位側(cè)臥位坐位時坐位不同體位時股靜脈回流速度13股

V

回

流

明

顯

受

限

。

并

與

屈

魚

度

號右側(cè)股V回流速度均

>

左側(cè)(屈髖20～30°)凝血因子抗凝血因子活性血小板數(shù)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織

裂解三

、

血液高凝狀態(tài)血栓形成

14普通外科25%多發(fā)創(chuàng)傷50%骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%脊髓損傷67-100%婦產(chǎn)科16%神經(jīng)外科22%心梗24%中風(fēng)55%術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。15>約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。>制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的

所謂”術(shù)后纖溶封閉”,均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。16血栓溶解

收縮

血流再通血栓演變過程血栓機(jī)化深靜脈血栓的自然病程

深V狹窄>

深V閉塞

17脫落DVTPE危險評估

18下肢深靜脈血栓的預(yù)防

19預(yù)防骨科大手術(shù)

施做深呼吸運(yùn)動。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。1、基

本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動、深靜脈血栓形成的措3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。20基本預(yù)防措施 21膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動下肢抬舉運(yùn)動深呼吸運(yùn)動足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動被動擠壓小腿肌群作用--增加排腸

肌泵的功能或

血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的

血流速度基本預(yù)防措施201

922血管內(nèi)皮損傷血流減慢高凝狀態(tài)23

小腿肌肉體小腿部的肌肉產(chǎn)生兩種主要類型的運(yùn)動.它們可以使踝活動：使它向上彎曲或者使它伸直，從而使我們可以控制自己趾的指向；它們也可使趾活動：使趾彎曲或伸直.這些活動使人體能夠行走、跑步及跳躍.帶狀肌使足在踝部彎曲并伸直趾長肌使足在躁部彎曲并伸直大排趾脛肌使足向上彎曲凸腓腸肌伸直跟長腓腸肌伸直躁骨骼肌脛骨(小腿骨)24腿部肌肉收縮時，足和趾彎由或

伸直.有許多小的肌肉深深地埋

藏于足的內(nèi)部.它們使趾能向內(nèi)扭曲，并使趾能向外展開.腿部肌肉在其末端逐漸變細(xì)、成為堅硬的帶，稱為

肌腱。這些肌腱通過踝，將小腿

部肌肉與其帶動的骨相連。當(dāng)小帶狀肌的肌腱伸直趾及向上拉足足部肌肉長肌的肌腱

使足向上彎曲趾肌伸直及展開趾大拇趾肌

伸直大拇趾肌腱253肌肉舒張時，擠

壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，

以致近心端的靜

脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈4骨骼肌節(jié)律性的

收縮、舒張和靜

脈瓣有規(guī)律的開

放、關(guān)閉對靜脈

回流起著泵的作

用下肢足踝運(yùn)動時，

腓腸肌肉泵收縮

和舒張，是人體

的第二心臟，由

骨骼肌、肌肉內(nèi)

的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成

起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌

肉內(nèi)和肌肉間的靜

脈產(chǎn)生擠壓，使擠

壓處的靜脈壓升高，

以致遠(yuǎn)心端的靜脈

瓣關(guān)閉，靜脈血不

能倒流，而近心端

的靜脈瓣開放，有

利于血液從近心端

擠向心臟方向作用機(jī)理1

2201926方法1

雙足主動伸屈運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松e

雙足做主動足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min,

每次運(yùn)動5min27雙足主動伸屈運(yùn)動28方法2

雙足被動伸屈運(yùn)動取平臥位

雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮e

頻率為24次/min,每次運(yùn)動5min29雙足被動伸屈運(yùn)動30方法3

雙足主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動頻率15~20次/分，每次運(yùn)動5min。31雙足主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動32方法4

雙足被動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做

“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動頻率15~20次/分，每次運(yùn)動5min33雙足被動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動34取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min,每次運(yùn)動5min方法5

被動擠壓小腿肌群35被動擠壓小腿肌群36踩踏自行車動作頻率為24次/min,每次運(yùn)動5min方法6

膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動37膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動38SUCCESSTHANK

YOu編頻率為24次/min,

每次運(yùn)動5min方法7

下肢抬舉運(yùn)動

40下肢抬舉運(yùn)動41方法8

深呼吸運(yùn)動用力吸氣，再用力呼氣每次運(yùn)動5min

42物理(機(jī)械)預(yù)防措

施>

分級加壓彈性長襪(壓脈帶)肢體肌肉電刺激>間歇充氣壓力泵(抗血栓泵)作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。43分級加壓彈性長襪(壓脈帶)

44TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力換腿彎

8mmHg大腿10mmHg小腿14mmHg踝18mmHg大腿根

8mmHg201945T.E.D.

梯度壓力彈力襪預(yù)防D明確的壓力梯度18,14,8,10,8mmHg,

膝

關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%,防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞。高凝狀態(tài)

血管壁損壞血流減慢46長統(tǒng)

(膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT

效果

更好，但要求較高。短統(tǒng)

(膝下型)適應(yīng)性則較強(qiáng)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768規(guī)格選取

腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)48無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性

血栓性靜脈炎。GEC

的

不

足49禁忌證腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動脈硬化、缺

血、炎癥嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植50間歇充氣壓力泵(IPC)

51201952增加血流速度240%,促進(jìn)前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，*

*

避免血管過度擴(kuò)張，減少血管壁的損壞。SCD間歇壓力泵(IPC)踝部45

小腿40大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間。高凝狀態(tài)血管壁損壞血流緩慢53梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對照組

(49.3%)彈力襪組(30

.

0%)彈力襪十壓力泵術(shù)后(23.3%)彈力襪十壓力泵全程(15.0%)54任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎(最近接受過下肢手術(shù))、壞疽最近接受過皮膚移植嚴(yán)重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴(yán)重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸(63.5厘米)的患者不適合用

腿長型襪連腰型適于腰圍小于32英寸(81厘米)的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)禁忌癥55機(jī)器昂貴且較為笨重使用不當(dāng)時容易造成動脈缺血IPC的缺點(diǎn)56幾種機(jī)械運(yùn)動方法的效果評價

57對下肢靜脈回流的影響與靜臥相比，足踝的主動及被動運(yùn)動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運(yùn)動

增加血流速度的幅度明顯高于被動運(yùn)動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動形式之首。足踝主、被動運(yùn)動58對下肢靜脈回流的影響深呼吸運(yùn)動對股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動的效應(yīng)相

仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動。深呼吸和足踝主動運(yùn)動59對下肢靜脈血液回流的影響主動運(yùn)動效果最佳被動運(yùn)動、下肢抬高時促進(jìn)靜脈血液回流程度

較踝關(guān)節(jié)運(yùn)動差呼吸運(yùn)動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流

速度的影響變化不大不同護(hù)理方式60對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動組與擠壓泵6.0kPa(45mmHg)組股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)均顯著高于擠壓泵7.3

kPa(55mmHg)和擠壓泵8.7

kPa(65

mmHg。擠壓泵61藥物預(yù)防措施

62低劑量肝素(LDH)2500u

H,2次/d。低分子肝素(LMWH),

其作用起效快，作用維

持時間長，皮下注射后2~3h,

抗凝作用達(dá)高峰，

作用時間長達(dá)20h,

只須皮下注射1次/d。一應(yīng)以抗凝血酶的藥物藥物預(yù)防為主63聯(lián)合療法

64低危人群，使用GEC預(yù)防，同時鼓勵患者盡早下

床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用

IPC方法直

至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。高危人群，推薦同時使用藥物和機(jī)械預(yù)防方法，

即選用LMWH,同時使用IPC比較有效。國際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會推薦不同的預(yù)防方法65對于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時禁忌抗凝治

療，又無法使用物理方法預(yù)防時，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE

。對于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動等來降低DVT的發(fā)生率。66護(hù)理措施

67血流緩慢、血液淤滯