臨床質(zhì)量評估和改進(jìn)管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1本制度旨在規(guī)范醫(yī)院臨床質(zhì)量評估和改進(jìn)管理的工作，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。1.2本制度依據(jù)相關(guān)法規(guī)法律、政策和醫(yī)院管理制度訂立。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院臨床科室及相關(guān)部門。第二章臨床質(zhì)量評估管理第三條整體評估3.1醫(yī)院應(yīng)定期組織對臨床質(zhì)量進(jìn)行整體評估，以評估醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和滿意度。3.2整體評估應(yīng)包含以下內(nèi)容：—患者手術(shù)風(fēng)險評估—術(shù)前和術(shù)后病情評估—臨床路徑管理評估—不良事件報告和分析評估—對醫(yī)療工作人員的滿意度評估—對患者滿意度的評估第四條?？圃u估4.1醫(yī)院應(yīng)定期組織對各?？七M(jìn)行評估，以評估各?？频呐R床質(zhì)量和服務(wù)水平。4.2專科評估應(yīng)包含以下內(nèi)容：—?？浦委煼桨傅馁|(zhì)量和效果—?？漆t(yī)療技術(shù)水平—?？漆t(yī)療設(shè)備設(shè)施的運行情形—對?？漆t(yī)療團隊的滿意度評估第五條評估方法和指標(biāo)5.1評估方法包含定期抽樣、隨機抽查等方式。5.2評估指標(biāo)應(yīng)包含以下內(nèi)容：—整體醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)—?？漆t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)—不良事件發(fā)生率—醫(yī)療服務(wù)滿意度指數(shù)第六條評估結(jié)果使用6.1評估結(jié)果應(yīng)及時通報給各科室負(fù)責(zé)人，并形成評估報告。6.2評估結(jié)果作為科室績效考核的緊要依據(jù)。6.3針對評估結(jié)果，各科室應(yīng)訂立相關(guān)改進(jìn)措施，并在規(guī)定時間內(nèi)整改完善。第三章臨床質(zhì)量改進(jìn)管理第七條管理機構(gòu)7.1醫(yī)院設(shè)立臨床質(zhì)量改進(jìn)管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督臨床質(zhì)量改進(jìn)工作。7.2臨床質(zhì)量改進(jìn)管理機構(gòu)由醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)檢部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人構(gòu)成。第八條改進(jìn)計劃8.1臨床質(zhì)量改進(jìn)管理機構(gòu)應(yīng)定期訂立臨床質(zhì)量改進(jìn)計劃，明確改進(jìn)目標(biāo)和具體工作措施。8.2改進(jìn)計劃應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果和科室需求確定，合理布置時間和資源，確保改進(jìn)工作的順利進(jìn)行。第九條改進(jìn)措施9.1各科室應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果和臨床質(zhì)量改進(jìn)計劃，訂立具體的改進(jìn)措施和工作方案。9.2改進(jìn)措施涉及的內(nèi)容包含但不限于以下方面：—臨床操作規(guī)范和流程改進(jìn)—醫(yī)療設(shè)備維護和管理改進(jìn)—醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和連續(xù)教育加強—不良事件的防范和處理措施完善第十條改進(jìn)效果評估10.1醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行改進(jìn)效果評估，以評估改進(jìn)措施的有效性和實施情況。10.2改進(jìn)效果評估應(yīng)包含以下內(nèi)容：—相關(guān)指標(biāo)的變動情況—患者滿意度的變動情況—不良事件發(fā)生率的變動情況第十一條臨床質(zhì)量獎懲制度11.1建立健全臨床質(zhì)量獎懲制度，激勵和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樂觀參加質(zhì)量改進(jìn)工作。11.2獎懲制度應(yīng)公正、公平，并明確獎懲條件和標(biāo)準(zhǔn)。11.3對于在臨床質(zhì)量改進(jìn)中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和科室，應(yīng)予以嘉獎和獎金等物質(zhì)和榮譽激勵。第四章監(jiān)督和管理第十二條監(jiān)督機構(gòu)12.1醫(yī)院設(shè)立臨床質(zhì)量監(jiān)督和管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理臨床質(zhì)量工作。12.2臨床質(zhì)量監(jiān)督和管理機構(gòu)由醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)檢部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人構(gòu)成。第十三條監(jiān)督內(nèi)容13.1臨床質(zhì)量監(jiān)督內(nèi)容包含但不限于以下方面：—對臨床操作規(guī)范的監(jiān)督—對醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)督—對患者滿意度的監(jiān)督—對不良事件的監(jiān)督和處理第十四條監(jiān)督措施14.1監(jiān)督措施包含但不限于以下方面：—監(jiān)督檢查和抽查—監(jiān)督巡查和考核—質(zhì)量事故的調(diào)查和處理第十五條臨床質(zhì)量報告15.1醫(yī)院應(yīng)按要求定期報送臨床質(zhì)量報告，包含評估結(jié)果、改進(jìn)計劃和實施情況等內(nèi)容。15.2臨床質(zhì)量報告應(yīng)真實、客觀，并及時向相關(guān)部門和人員通報。第五章附則第十六條本制度的解釋和修訂16.1本制度的解釋權(quán)和修訂權(quán)歸醫(yī)院管理部門全部。16.2對本制度的解釋和修訂應(yīng)征求相關(guān)部門和人員的看法，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后生效。第十七條本制度的執(zhí)行和監(jiān)督17.1各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織本科室相關(guān)人員執(zhí)行本制度，并負(fù)責(zé)本科室的臨床質(zhì)量評估和改進(jìn)工作。17.2相關(guān)部門應(yīng)對本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)，并及時向醫(yī)務(wù)部門和領(lǐng)導(dǎo)匯報。第十八條本制度自頒布之日起執(zhí)行。第十九條本制度相關(guān)事項的具體操作細(xì)