創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓馬鞍山市市人民醫(yī)院呂劍劍創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第1頁

序言

近幾年來，醫(yī)院安全形勢引發(fā)了業(yè)內人士、政府部門和社會輿論極大關注。醫(yī)院安全形勢不利發(fā)展，與創(chuàng)建社會主義友好社會形成了反差。所以，它已經不但僅是一個醫(yī)院管理范圍問題；而必須提升到創(chuàng)建友好社會主義社會高度加以研究、處理。中央領導同志和衛(wèi)生部就此問題提出了創(chuàng)建“平安醫(yī)院”目標要求。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第2頁創(chuàng)建平安醫(yī)院，包括到多方面、多層次醫(yī)院安全管理，首先是醫(yī)療安全管理；還包含醫(yī)院高危性院內感染管理、醫(yī)院物業(yè)\環(huán)境安全管理，以及“圍醫(yī)院社會治安管理”等等。而醫(yī)療安全管理是整個醫(yī)院安全管理關鍵和關鍵。為此，創(chuàng)建平安醫(yī)院，急需構建以醫(yī)療安全管理為關鍵醫(yī)院安全管理體系。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第3頁

一、企事業(yè)組織安全管理

產生歷史背景

1安全管理體系建立是后工業(yè)化時代必定要求。企業(yè)和醫(yī)院經營規(guī)模擴大，以及生產系統(tǒng)和醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)當代化，必須采取當代化管理模式，其中包含建立與生產管理同時安全管理體系。工業(yè)企業(yè)稱為“職業(yè)健康安全管理體系”(OHSMS)；醫(yī)院安全管理比企業(yè)安全管理愈加復雜和主要。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第4頁2在市場經濟條件下，醫(yī)療服務和醫(yī)患關系模式自發(fā)地轉變?yōu)椤搬t(yī)療產品購置＋經濟贖買型醫(yī)患關系”模式，必定引發(fā)醫(yī)患沖突擴大和增加。從而對醫(yī)院安全提出了嚴峻挑戰(zhàn)。3我國社會主義建設已發(fā)展到創(chuàng)建友好社會新階段。不論是企業(yè)“職業(yè)健康安全管理”和醫(yī)院安全管理，都是創(chuàng)建友好社會主義社會主要組成部分。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第5頁

二、醫(yī)院安全管理現實狀況我國各地醫(yī)院安全管理情況不容樂觀，與創(chuàng)建友好社會戰(zhàn)略目標相距甚遠。據相關方面調查，有城市86.5％醫(yī)院經常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛；70％以上醫(yī)院曾遭到聚眾圍攻；醫(yī)務人員中有62％被漫罵；17％被毆打。圍醫(yī)院社會治安情況自然也很混亂，“號販子”、“醫(yī)托”屢打不絕，給人民群眾健康和生命安全造成威脅；偷竊、詐騙患者事件也時有發(fā)生。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第6頁上述不安全情況，各地帶有普遍性；而且少數醫(yī)院近年來時有突發(fā)惡性不安全事件。如某醫(yī)院發(fā)生院內大爆炸，死傷病人和員工多人、最近有一所醫(yī)院發(fā)生病人和員工食物中毒，其中一名患者死亡，是人為投毒所致。這類惡性事件雖屬若干年一遇個別事件，但也值得全部醫(yī)院提升警覺。問題在于：盡管醫(yī)院安全管理形勢如此嚴峻，但普通總處于被動應付局面，對于構建醫(yī)院安全管理體系。還未普遍引發(fā)高度重視。所以，衛(wèi)生部領導提出了開展創(chuàng)建平安醫(yī)院活動要求。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第7頁三、醫(yī)院安全保障幾個主要方面醫(yī)院高危醫(yī)療醫(yī)院物業(yè)安全感染控制方面\環(huán)境安

安全性保障方面

圍醫(yī)院社會

治安安全保障方面創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第8頁1

醫(yī)療安全是醫(yī)院安全保障關鍵。必須首先依靠醫(yī)療安全保障整個醫(yī)院安全；同時，醫(yī)療安全必定受到高危醫(yī)院感染、醫(yī)院物業(yè)\環(huán)境安全直接影響；尤其是與圍醫(yī)院社會治安情況直接、間接地相互影響。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第9頁2

醫(yī)院感染與醫(yī)療安全、乃至整個醫(yī)院安全息息相關。普通性院內感染，總會有一定發(fā)生率；關鍵在于控制高危性醫(yī)院感染，即嚴重影響醫(yī)療安全、甚至影響社會安全含有高度危險性院內感染。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第10頁3

醫(yī)院物業(yè)\環(huán)境安全是確保醫(yī)院安全客觀條件。所謂物業(yè)安全是指醫(yī)院建筑、動力設施、水電氣等能源設施，以及環(huán)境條件防火、防爆、防盜、防破壞，以及維護良好環(huán)境秩序。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第11頁4圍醫(yī)院社會治安安全保障是醫(yī)院安全社會延伸和“平安醫(yī)院”基本標志。所謂“圍醫(yī)院社會治安”是指包含醫(yī)院內和醫(yī)院外部與醫(yī)院相關社會治安問題。醫(yī)院是特殊公共活動場所，有大量社會人群流動以及與醫(yī)院業(yè)務相關各種社會活動，所以必須成為社會治安管理主要組成部分，也是醫(yī)院安全保障主要方面。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第12頁

四、醫(yī)院安全管理體系概念

與相關術語定義

1基本概念和要求醫(yī)院安全管理體系是將醫(yī)院安全保障各個方面有機地聯結起來，建立起規(guī)范化科學管理體系，應符合以下要求：創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第13頁(1)采取建立子系統(tǒng)方式，構建全方面、

完整醫(yī)院安全管理體系包含:a)醫(yī)療安全管理體系(醫(yī)院安全關鍵體系)；b)高危性院內感染控制子系統(tǒng)；c)物業(yè)安全保障子系統(tǒng)；d)環(huán)境保護及環(huán)境秩序維護管理子系統(tǒng)；e)醫(yī)院內外相關社會治安醫(yī)警共建平安醫(yī)院管理子系統(tǒng)。f)各個子系統(tǒng)結構采取PDCA循環(huán)管理方式。g)強調預防為主，連續(xù)改進以及動態(tài)。h)堅持醫(yī)患共建和醫(yī)警共建方針，充分依靠社會力量創(chuàng)建平安醫(yī)院。i)恪遵法律法規(guī)，依法管理，依法自律，依法維護患者、員工和醫(yī)院集體權益。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第14頁

(2)相關術語定義

(1)安全(safety)免去了不可接收損害風險狀態(tài)(GB/T28001—3.16)(2)事故(accident)造成死亡、殘疾、傷害、損壞或其它損失意外情況(同上3.1)(3)事件(incident)造成或可能造成事故情況(同上3.6)(4)風險(risk)某一特定危險情況及發(fā)生可能性和后果組合(同上3.14)(5)可允許風險(tolerable)依據組織法律義務和職業(yè)健康安全方針，已降至組織可接程度風險(同上3.17)創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第15頁(6)危險源(hazard)可造成傷害、疾病、財產損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合根源或狀態(tài)(同上3.4)(7)危險源辨識(hazardidentification)識別危險源存在并確定其特征過程(同上3.5)(8)風險評價(riskassessment)評定風險大小以及確定風險是否可允許全過程(同上3.15)(9)相關方(interestedparties)與組織安全績效相關或受其影響個人或團體(同上3.7)(10)安全管理體系(safetymanagementsystem)總管理體系一部分，便于組織對與業(yè)務相關安全風險管理。它包含為制訂、實施、評審和保持安全管理方針所需組織結構、策劃活動、職責、通例、程序、過程和資源(3.11)上述醫(yī)院安全管理關鍵體系醫(yī)療安全管理體系與另四個子系統(tǒng)相聯結，組成總醫(yī)院安全管理體系,以下僅概述醫(yī)療安全管理體系。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第16頁(10)安全管理體系(safetymanagementsystem)總管理體系一部分，便于組織對與業(yè)務相關安全風險管理。它包含為制訂、實施、評審和保持安全管理方針所需組織結構、策劃活動、職責、通例、程序、過程和資源(3.11)

上述醫(yī)院安全管理關鍵體系醫(yī)療安全管理體系與另四個子系統(tǒng)相聯結，組成總醫(yī)院安全管理體系,以下僅概述醫(yī)療安全管理體系。

創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第17頁五、醫(yī)療安全管理模式

醫(yī)療安全管理模式是指醫(yī)療安全方針、管理方式、目標宗旨、管理中心和重點之總稱。國內外常見幾個主要模式對照以下。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第18頁管理模式被動處理醫(yī)療構建醫(yī)院安全管理體系美國醫(yī)院RM(risk事故和醫(yī)療糾作為其關鍵體系management)對照項紛管理模式，管理模式風險管理模式(1)目標緩解醫(yī)患矛盾、以病人為中心，確?；乇茚t(yī)院蒙受損失，和宗旨降低醫(yī)院損失安全、優(yōu)質醫(yī)療服務并與質量評價機能(QA)維持醫(yī)院秩序，創(chuàng)建平安醫(yī)院緊密結合(2)管理屬于醫(yī)政事務作為醫(yī)院安全管理總體RM/QA重合式管理管理范圍系關鍵體系以及醫(yī)院范圍質量管理體系組成部分(3)管理集中關注醫(yī)療以病人為中心、以醫(yī)療以醫(yī)療風險管理為重點中心和事故和醫(yī)療糾安全防范為重點，并，建重點紛行政管理立多階梯醫(yī)療安全控制并應對相關法機制律訴訟(4)醫(yī)療盡可能采取“私了”行政處理與法制化處理““三種對策”相配合處理模式事故、方式；并尋求相相結合糾紛處關訴訟法律服務理模式**“三種對策”：①與病人搞好關系，盡可能不使病人投訴(公關模式)；②醫(yī)生醫(yī)療事故保險(保險模式)；③醫(yī)生律師服務(律師代理模式)。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第19頁

六、醫(yī)療安全管理體系要素及其

《規(guī)范》要求項目

1總要求(體系要素Ⅰ)1.1醫(yī)療安全方針1.2醫(yī)療安全管理標準1.3醫(yī)療安全管理相關方1.4醫(yī)療安全管理過程方法創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第20頁管理組織與職責、權限

(體系要素Ⅱ)2.1最高管理者安全管理承諾2.2職能管理部門職責、分工與協調2.3臨床科及醫(yī)技科室管理職責和權限

3醫(yī)療安全管理策劃(體系要素Ⅲ)3.1醫(yī)療安全管理體系策劃3.2醫(yī)療安全目標策劃3.3醫(yī)療安全多階控制辦法及風險管理策劃創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第21頁4醫(yī)、護、技等員工安全教育和考評(體系要素Ⅳ)4.1安全教育培訓4.2安全技能控制4.3安全績效考評創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第22頁5醫(yī)療安全防范(體系要素Ⅴ)5.1總則5.2醫(yī)療安全預警機制5.3醫(yī)療安全預測評定5.4醫(yī)療安全防范對策5.4.1重點防范5.4.2檢驗防范5.4.3醫(yī)療技術把關防范5.4.4醫(yī)患溝通防范5.4.5法律見證防范5.4.6硬件安全防范5.4.7醫(yī)療文書書寫防范創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第23頁投訴接待與“沖突管理”

(體系要素Ⅵ)6.1總則6.2投訴接待規(guī)范6.3“有害沖突”分析與界定6.4“有害沖突”控制與化解對策

7“事件”處理(體系要素Ⅶ)7.1總則7.2“事件”定性與分級7.3“事件”要因分析與糾正辦法7.4“事件”處理模式7.5“事件”處理程序7.6“事件”處理法律服務創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第24頁醫(yī)療安全管理評審(體系要素Ⅷ)8.1醫(yī)療安全績效評價8.2科室醫(yī)療安全評審8.3安全績效獎勵與處罰8.4醫(yī)療安全管理體系有效性、適宜性、充分性評定創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第25頁9連續(xù)改進(體系要素Ⅷ)9.1總則9.2連續(xù)改進9.2.1醫(yī)療安全管理體系有效性連續(xù)改進辦法8.4.2糾正辦法8.4.3預防辦法創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第26頁七、醫(yī)療安全管理多階過程控制醫(yī)療安全管理采取“過程方法”。所謂“過程方法”是指管理體系均由過程網絡組成，需對全部過程進行有效控制?！斑^程”定義是“一組輸入轉化為輸出相互關聯或相互作用活動?！贬t(yī)療安全管理特點，是多階梯過程控制，即以“醫(yī)療安全防范”過程為高階過程控制；以投訴和“沖突”管理過程為中階過程控制；以“事件”處理過程為低階過程控制；以危機管理過程為超低階過程控制。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第27頁醫(yī)療安全管理多階過程控制示意圖醫(yī)療安全管理高階過程控制確定“危險點“”進行安全預測，建立醫(yī)療安全預警機制，做到防患于未然。醫(yī)療安全管理中階過程控制規(guī)范投訴接待，關注醫(yī)患沖突，抓住有害沖突，主動化解，預防“事件”形成。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第28頁續(xù)上圖

醫(yī)療安全管理低階過程控制“事件”一旦形成，選擇恰當處理模式。醫(yī)療安全危機管理

樹立危機管理意識，進行果斷危機決議。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第29頁八、醫(yī)療安全監(jiān)測與評定1基本要求為確保醫(yī)療安全管理體系有效性，必須經常地進行醫(yī)療安全情況動態(tài)監(jiān)測和評定。醫(yī)療安全監(jiān)測應包含“多階監(jiān)測”，并依據監(jiān)測結果作出年度和季度量化評定。醫(yī)療安全評定應以臨床科和醫(yī)技科室為單位，并綜合為全院醫(yī)療安全評定值。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第30頁2高階動態(tài)監(jiān)測━━醫(yī)療安全“危險點”預測

以臨床科為重點，其醫(yī)療安全“危險點”(不安全原因)共有

23個，監(jiān)測表以下：危險點程度“危險點”不嚴重顯著有所潛在不存在與賦值安全原因存在編碼(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)(1.0)h-01醫(yī)療制度(關鍵制度)不健全，制度執(zhí)行力低下，無章可循或有章不循h(huán)-02醫(yī)療行為違規(guī)、違法或醫(yī)療行為隨意性h-03醫(yī)療組織混亂、不嚴密，缺乏逐層管理、監(jiān)督、檢驗和請示、指導h-04脫崗、惰崗(如值班不到崗、在崗睡覺、玩忽職守等)h-05醫(yī)療技術操作規(guī)程不明確、不統(tǒng)一、不完善、不嚴格執(zhí)行h-06醫(yī)學科技素質低下，醫(yī)療技術質控(自控)能力低下創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第31頁h-07臨床思維片面，思維邏輯混亂，造成錯診、誤診和錯治、誤治隱患h-08醫(yī)療操作(包含檢診、處置、手術等)粗暴性隱患h-09手術失誤隱患h-10搶救延誤隱患h-11麻醉失誤隱患h-12濫用藥品隱患h-13無菌操作及隔離消毒隱患h-14監(jiān)護失誤隱患h-15發(fā)藥、給藥錯誤隱患創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第32頁h-16輸液、輸血差錯隱患h-17醫(yī)護技協同醫(yī)療服務不協調h-18科間會診、診療合作不協調h-19服務語言不良，醫(yī)患溝通失誤h-20服務態(tài)度冷淡、頂、硬、吵、鬧等不良行為h-21醫(yī)療設備硬件安全隱患h-22藥源性安全隱患h-23其它不安全原因創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第33頁對表內“危險點”每年最少普查一次，采取自查與全院統(tǒng)一檢驗相結合以及以往情況與現實狀況對照檢驗相結合檢驗方法依據檢驗結果計算評定值：

h1～22科室“危險源”消除評定值＝∑22創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第34頁3中階動態(tài)監(jiān)測━━患者投訴與“有害沖突”監(jiān)測患者投訴只是醫(yī)患矛盾或“事件”告發(fā)開始，所以，對于不形成“事件”醫(yī)患矛盾監(jiān)測，應作為一個監(jiān)測階段，稱為中階動態(tài)監(jiān)測。此階段監(jiān)測內容是“沖突”監(jiān)測。所謂“沖突”是指人與人之間和個人、群體與組織之間，因為意見分岐、利益不一致等普通性矛盾。這種“沖突“分為“建設性沖突”即建設性批評提議、“有害沖突”即帶來一定損失矛盾和“可化解沖突”即經過賠理道歉和解釋可化解矛盾。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第35頁中階動態(tài)監(jiān)測表

監(jiān)測等次0投訴提議性可化解有害沖突*轉化為等次點/次數評定值沖突沖突×次數事件×次數“事件”評定值評定值評定值評定值(件數)科室1.01.0＝0.9累減1＝0.5累減1(注*：有害沖突1次賦值0.5；2次0.4；3次0.3。超出3次者轉化為一個“事件”)；可化解沖突累減至0.3轉化為有害沖突。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第36頁按表對各科室每季度監(jiān)測一次，每次以該科各監(jiān)測等次最低值為季度評定值。4低階監(jiān)測━━“事件”監(jiān)測評定“事件”包含各級醫(yī)療事故以及雖未判定為事故但造成了萬元以上經濟賠償或治安性危機事件。以科室為單位，按季度對各科進行監(jiān)測和評定。監(jiān)測表以下：創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第37頁事件監(jiān)測評定表事件等級值0事件Ⅲ級事故Ⅱ級事故Ⅰ級事故、造成危機與等級轉化1.0和/或萬元5萬元至≥10萬事件*以上少于9萬9千元賠償科室5萬元賠償元賠償糾紛

糾紛糾紛0.5(件數)0.3(件數)0.1(件數)0注1：凡造成醫(yī)務人員人身傷害或醫(yī)院遭到嚴重破壞嚴性事件即為危機事件。危機事件界定要把握兩個根本特征：一是嚴重危害性；二是輿論關注性。注2：每個等級事件超出兩件，即轉化為上個等級事件。注3：以最高等級賦值為季度“事件防止/遭遇評定值”；一個科室在一個季度內累計發(fā)生三起1級事件(含等級轉化事件)，其評定值為0。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第38頁九、醫(yī)療安全防范預警信息系統(tǒng)1醫(yī)療安全防范預警概念和意義建立醫(yī)療安全防范預警機制，是完善醫(yī)療安全管理體系關鍵舉措。所謂“安全防范預警”是指以科室為安全防范責任單位，綜合監(jiān)測其醫(yī)療安全預測數據───醫(yī)療安全系數，將其“低限系數”作為預警信號給予公告，以到達強化醫(yī)療安全防范警戒作用，便于被警告科室對其“危險源”采取有效糾正辦法和預防辦法。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第39頁2醫(yī)療安全系數評定醫(yī)療安全系數評定方法有兩種：一是“層次分析評定法”。比較適合作為科研方法；二是采取“多階動態(tài)監(jiān)測連環(huán)評定法”，比較實用?！岸嚯A動態(tài)監(jiān)測”即上述“高階過程監(jiān)測”、“中階過程監(jiān)測”、“低階過程監(jiān)測”和“超低階監(jiān)測”(必要時)。按上述監(jiān)測值進行連環(huán)測算，計算各科室醫(yī)療安全系數?？剖裔t(yī)療安全系數(季度系數)＝高階“危險源”年度動態(tài)監(jiān)測值(0.1～1.0)×中階“投訴與有害沖突”季度評定值(0.1～1.0)ד事件”監(jiān)測值(0～1.0)(注：如有“危機事件”其評定值則為0。)創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第40頁按以上公式測算科室醫(yī)療安全系數，則為0～1.0。1.0為最正確系數；0.7以下為低限和超低系數，說明醫(yī)療安全情況不佳。3醫(yī)療安全防范預警信息(1)以醫(yī)療安全系數作為預警信息預警信息就是風險預測警示信息，它是說明風險有可能發(fā)生前饋信息。以醫(yī)療安全系數作為預警信息理論依據：因為醫(yī)療安全系數是綜合了某個科室“事件發(fā)”生情況、投訴及“有害沖突”情況，并與“危險源”監(jiān)測結果相聯絡，這種綜合信息即由反饋信息轉化為前饋信息了。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第41頁(2)醫(yī)療安全預警等次以低限和超低限醫(yī)療安全系數為預警信號，分為三個等次：0～0.3為紅色嚴重警告信息；0.4～0.5為橙色警告信息；0.6～0.7為黃色警示信息。(3)醫(yī)療安全防范預警信息圖將被測定有低限或超低限醫(yī)療安全系數科室“預警信號”繪制成《預警信息圖》，給予公布。最好采取計算機網絡系統(tǒng)公布，可使全院各級領導及各科室隨時進行檢索獲知，引認為戒。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第42頁醫(yī)療安全預警信息圖0.7………………黃色警示區(qū)0.6………………

0.5………………橙色警告區(qū)0.4………………

0.3………………

0.2………………紅色嚴重警告區(qū)0.1………………

0預警信息評定周期(季度)(注：科室以①②③④⑤等編號為標識，并按每季度區(qū)域落點畫動態(tài)連線。)創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第43頁十、醫(yī)療安全防范對策建立醫(yī)療安全預警機制落腳點是采取有效防范對策。1重點防范醫(yī)療風險較大或醫(yī)療安全隱患較大重點科室，加強安全防范；多發(fā)醫(yī)療事件工作崗位和醫(yī)務人員，對其進行有針對性安全防范；對易發(fā)生醫(yī)療事件節(jié)假日和夜班等重點時段加強醫(yī)療安全防范；對重點特殊病人進行有針對性安全防范。對以上不一樣重點防范對象，應經過檢測、評定或總結經驗教訓，分別確定其防范重點等級，分為三級。創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第44頁

醫(yī)療安全重點防范等級標準標準對策一級醫(yī)療風險特大，指定院級管理者或科室“事件”發(fā)生頻率責任人，對一級重點防范較高；或有可能對象實施領導者“包?！卑l(fā)生重大糾紛和制度,采取尤其加強防范嚴重醫(yī)療事故辦法(包含組織辦法)科室、崗位和特殊病例創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第45頁二級醫(yī)療風險較大，對二級重點防范對曾發(fā)生醫(yī)療事件象，及時或按期進行科室、崗位和安全防范布署，將時段安全防范辦法落實到人三級有一定醫(yī)療風對三級重點防范對象險或存在普通性每六個月進行一次安全安全隱患和不安防范布署，落實防范全原因辦法創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓第46頁2檢驗防范每年年