臨床與病理阜南縣醫(yī)院病理科高達(dá)臣1臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁(yè)一、歷史回顧與現(xiàn)實(shí)狀況1、歷史回顧：本是同根生 ——外科病理工作最初是由外科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師所開創(chuàng)（聽說Williams.Halsted是開創(chuàng)Hopkins外科病理學(xué)第一個(gè)外科醫(yī)師）我國(guó)病理學(xué)事業(yè)開始于20世紀(jì)20年代，當(dāng)初有胡止祥、梁伯強(qiáng)等人開展2、現(xiàn)實(shí)狀況：聯(lián)絡(luò)更親密 ⑴病理愈加重視臨床資料 ⑵臨床對(duì)病理愈加依賴2臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁(yè)

二、WHO腫瘤組織學(xué)分類第三版愈加強(qiáng)調(diào)臨床與病理關(guān)系1、1999年到年歷時(shí)5年對(duì)人體腫瘤進(jìn)行了組織學(xué)分類，從肺癌（1999年）、神經(jīng)系統(tǒng)（年）消化系統(tǒng)（年）淋巴造血系統(tǒng)（年）軟組織及骨腫瘤（年）等，年出齊2、書名均可為《***病理學(xué)和遺傳學(xué)》將傳統(tǒng)組織與基因改變相結(jié)合進(jìn)行分類3、以疾病命名包含免疫組化、影像學(xué)、預(yù)后信息、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)資料，并增加了較多臨床資料，該分類不但適合用于病理醫(yī)師，也適合用于放射科和腫瘤科醫(yī)師。3臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁(yè)三、病理與臨床各科關(guān)系：

影像學(xué)

內(nèi)科學(xué)

放療科

腫瘤科

皮膚科

4臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁(yè)1、病理與影像學(xué) 放射學(xué)研究是影像，病理學(xué)研究是實(shí)體，影像與實(shí)體相互印證： 能——提升影像學(xué)醫(yī)師診療水平 能——解釋影像學(xué)中出現(xiàn)診療錯(cuò)誤5臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁(yè)2、病理與內(nèi)科學(xué)肝穿刺活檢病理診療是慢性肝炎分類基礎(chǔ)；腎穿刺活檢病理診療是腎小球疾病分類基礎(chǔ)；胃腸粘膜、纖支鏡活檢等6臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁(yè)3、病理與放射治療了解放射治療效果；對(duì)正常組織影響；與腫瘤組織學(xué)分類關(guān)系；4、病理與腫瘤化療提供依據(jù)：提供選擇不一樣治療方案依據(jù)7臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁(yè)四、臨床與病理1、病理診療對(duì)臨床資料依賴性 病理診療依賴于：病理資料+臨床資料：病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生良好協(xié)作：病理診療實(shí)質(zhì)上是一個(gè)“會(huì)診”8臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁(yè)2、病理診療特殊性⑴ 診療疾病二大“金標(biāo)準(zhǔn)”之一；⑵ 易引發(fā)醫(yī)療糾紛；⑶ 診療依據(jù)是疾病“特殊形態(tài)改變”⑷ 觀察伎倆靠顯微鏡，但不等于“鏡下定乾坤；⑸ 病理診療離不開臨床資料⑹ 有些疾病靠臨床及病理“雙標(biāo)準(zhǔn)”診療9臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁(yè) 3、病理申請(qǐng)單各項(xiàng)內(nèi)容在病理診療中價(jià)值1、年紀(jì)2、性別3、部位4、臨床癥狀5、病史10臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁(yè)年紀(jì)在病理診療中價(jià)值瘤年紀(jì)——幾乎每種腫瘤都有一個(gè)好發(fā)年紀(jì)，了解瘤年紀(jì)可為病理診療提供診療思緒

兒童好發(fā)腫瘤

中老年好發(fā)腫瘤

骨腫瘤好發(fā)年紀(jì)

11臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁(yè)兒童血管、淋巴管瘤白血病胚胎性橫紋肌肉瘤惡性淋巴瘤各種母細(xì)胞瘤老年癌腫（鱗癌、腺癌）基底細(xì)胞癌惡性黑色素瘤惡性淋巴瘤惡纖組12臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁(yè)骨腫瘤好發(fā)年紀(jì)年紀(jì)與腫瘤形態(tài)——相同類型腫瘤在嬰幼兒與成人形態(tài)不一致，有些腫瘤發(fā)生于嬰幼兒時(shí)，細(xì)胞幼稚不成熟，但無真正異型性，核分裂罕見，不能誤診為惡性，如嬰兒肌纖維瘤病，脂肪母細(xì)胞瘤，胎兒性橫紋肌瘤，幼年性黑色素瘤13臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁(yè)性別在病理診療中價(jià)值一些腫瘤幾乎只發(fā)生在男性或女性——鼻咽部血管纖維瘤，幾乎均發(fā)生在青春期男性；——腹膜播散性平滑肌瘤病幾乎均發(fā)生在女性；——男性乳腺發(fā)育：性別是診療主要依據(jù)14臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁(yè)部位在病理診療中主要性1、幾乎每種腫瘤都有其好發(fā)部位，了解好發(fā)部位可為診療腫瘤提供思緒與線索；2、相同類型腫瘤在不一樣部位，惡性診療標(biāo)準(zhǔn)不一；3、同一類型腫瘤在不一樣部位（不一樣器官部位及不一樣深淺部位）其生物學(xué)行為不一樣，預(yù)后亦不一樣。15臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁(yè)腫瘤好發(fā)部位好發(fā)于有其起源組織部位腫瘤——平滑肌瘤：皮膚豎毛肌、血管、子宮、胃腸道；——神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)、顱底至骨盆中線兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈相關(guān)）——脊索瘤：顱底至骶骨中線處；——副節(jié)瘤：頸部、眼眶、腹膜后等；——生殖細(xì)胞源性腫瘤：生殖腺及身體中線；——各種上皮性腫瘤：體表及空腔器管粘膜16臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁(yè) 好發(fā)于不（少）存在其起源組織部位腫瘤——胚胎性橫紋肌肉瘤：除頭頸部外，常見于膽囊、陰囊、陰道、腹膜后，而橫紋肌發(fā)達(dá)四肢少見——粘膜相關(guān)組織型低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤：最好發(fā)于胃，其次為腸、肺、眼眶、唾液腺和甲狀腺，偶而還可見于乳腺、胸腺、皮膚、宮頸等17臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁(yè)一些腫瘤有其特定好發(fā)部位——彈力纖維瘤：幾乎均發(fā)生在老年人背部肩胛區(qū)——血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其它部位（胃、子宮、骨等處）罕見；——淺表纖維瘤?。河衅涮囟òl(fā)生部位，有時(shí)不須活檢即可診療，發(fā)生于：手掌尺側(cè)、趾部、陰莖及指節(jié)；——鼻咽部纖維血管瘤：幾乎均發(fā)生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻竇18臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁(yè) 相同類型腫瘤在不一樣部位良惡診療標(biāo)準(zhǔn)不一1、不一樣器官部位 軟骨性腫瘤：發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨處，不輕易診療為軟骨瘤，若腫瘤直徑大于8cm或12cm（肋骨）應(yīng)考慮為惡性，若腫瘤穿破長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)，應(yīng)診療為惡性，若腫瘤發(fā)生在手足小骨，不輕易診療為軟骨肉瘤，須形態(tài)與生物學(xué)行為均惡性才能診療19臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁(yè) 圓柱瘤（除皮膚外現(xiàn)均稱為腺樣囊性癌）在皮膚良性，乳腺為低度惡性，唾液腺和肺為中度惡性平滑肌腫瘤：在不一樣部位良惡性標(biāo)準(zhǔn)不一樣，尤其在子宮不輕易診療平滑肌肉瘤20臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁(yè)2、不一樣深淺部位：相同類型腫瘤同一形態(tài)在深淺不一樣部位診療不一脂肪組織腫瘤：肉瘤樣組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診療為多形性脂肪瘤，而在深部則診療為脂肪肉瘤；纖維組織細(xì)胞腫瘤：肉瘤樣組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診療為非經(jīng)典性纖維黃色瘤，而在深部則診療為惡性纖維組織細(xì)胞瘤纖維肉瘤：淺表部位纖維肉瘤罕見，僅見于兩種情況：⑴皮隆突演變而成；⑵自創(chuàng)傷，放射（普通在10年以上）及燙傷所致瘢痕組織中產(chǎn)生。21臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁(yè)病史及臨床癥狀即使病理診療，尤其是腫瘤病理診療、主要依靠形態(tài)學(xué)改變（尤其是顯微鏡下改變）作出診療，但臨床病史及癥狀對(duì)腫瘤病理診療可提供一定線索與診療思緒，有些疾病病理診療須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能作出，甚至有些疾病無病史不能作出病理診療,國(guó)內(nèi)外許多病理學(xué)家對(duì)沒有病史病理標(biāo)本一概不予診療。希波克拉底指出：“了解什么樣人得了病，比了解一個(gè)人得了什么病更主要。”22臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁(yè)病史在假惡性病變中至關(guān)主要骨化性肌炎——易誤診為骨旁肉瘤：好發(fā)于青年四肢肌肉，臨床上常有外傷史，病變發(fā)展快，短期內(nèi)形成較大腫塊，X線：位于骨干旁，與骨干不連，二者關(guān)系似“球與面”——臨床上呈良性經(jīng)過，有自限性傾向。23臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁(yè)病史比顯微鏡下所見更主要假肉瘤性筋膜炎——是纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞增生為主瘤樣病變，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，核分裂像多見，易誤診為肉瘤，文件報(bào)道誤診率高達(dá)20-50%，病程短，普通為1-2周，絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)，生長(zhǎng)快，體積小，多數(shù)在2-3cm內(nèi)，青壯年多見，兒童少見，老年罕見。24臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁(yè)治療引發(fā)病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性改變藥品治療后引發(fā)病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性改變 如：子宮內(nèi)膜用藥后形態(tài)改變與月經(jīng)周期不吻合，尤其是宮頸上皮在大量應(yīng)用孕激素后可出現(xiàn)假惡性改變。 總而言之，可見臨床資料在病理診療中主要性，有些病變?cè)\療標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)25臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁(yè)5、病理對(duì)臨床要求1、對(duì)幾乎全部手術(shù)切除標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)送檢，但決不允許一分為二送檢；2、對(duì)取材要求在病變與正常組織交界處取材；息肉要連蒂部相連粘膜切除；避開出血壞死及繼發(fā)感染區(qū)取材；疑為淋巴瘤時(shí)，首選頸部深處淋巴結(jié)；胃粘膜活檢應(yīng)深達(dá)粘膜肌；有些鼻咽癌病例經(jīng)屢次活檢方能確診26臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁(yè)常言道:“巧婦難為無米之炊”，病理醫(yī)生賴以進(jìn)行病理診療基礎(chǔ)是“能顯示疾病本質(zhì)標(biāo)本”。取材是臨床醫(yī)生從患者身上切取病變組織過程，它是病理診療工作中關(guān)鍵步驟，所以取材有沒有代表性直接關(guān)系到能否作出準(zhǔn)確病理診療。3、送檢標(biāo)本合理固定4、病理診療申請(qǐng)單填寫27臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁(yè)五、病理診療不足1、有些疾病本身缺乏特征性形態(tài)學(xué)改變；2、不一樣疾病形態(tài)學(xué)上共同性—同形異??；3、病變形態(tài)多形性，不經(jīng)典性，交界；4、假惡性及階段性；5、取材不足；6、診療標(biāo)準(zhǔn)存在差異7、對(duì)骨腫瘤診療，臨床—病理—X線三結(jié)合必要性28臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁(yè)

六、臨床醫(yī)生怎樣對(duì)待病理診療匯報(bào)1、若發(fā)覺病理診療與臨床實(shí)際不符時(shí)，務(wù)請(qǐng)馬上與病理科聯(lián)絡(luò)；2、不一樣癌有不一樣生物學(xué)行為，應(yīng)視不一樣情況采取不一樣治療。 如—皮膚原發(fā)性間變性淋巴瘤是個(gè)低度惡性腫瘤，可局部屢次復(fù)發(fā)，但極少轉(zhuǎn)移，正規(guī)化療，五年生存率可達(dá)70%以上； —甲狀腺乳頭狀癌：雖早期淋巴結(jié)能夠轉(zhuǎn)移，但卻可帶癌存活多年，甚至不干擾自然壽命；29臨床和病理醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁(yè) —對(duì)病理匯報(bào)了解不妥，男性，40歲，下肢包塊六個(gè)月，手術(shù)切除部分組織送檢，病理匯報(bào)為“小細(xì)胞惡性腫瘤”骨科按惡