臨床機(jī)械通氣技術(shù)介紹蘇州中醫(yī)醫(yī)院周運(yùn)海臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第1頁機(jī)械通氣基本概念一個(gè)臟器功效支持伎倆支持對象：通氣和/或氧合功效障礙患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改進(jìn)氧合支持目標(biāo)：是為治療原發(fā)病爭取時(shí)間臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第2頁機(jī)械通氣方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負(fù)壓通氣臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第3頁正壓通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第4頁臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第5頁正壓通氣對通氣影響：降低PaCO2PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）降低氧耗（VO2）/CO2產(chǎn)量（VCO2）：降低呼吸功改進(jìn)肺泡通氣效率：增加潮氣量（VT）和降低死腔量（VD）臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第6頁正壓通氣對換氣影響：增加PaO2或DO2降低氧耗：降低呼吸功提升吸氧濃度(FiO2)提升呼氣末正壓(PEEP)增加吸氣壓力延長吸氣時(shí)間(TI)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第7頁心肺交互作用：降低前負(fù)荷胸內(nèi)壓改變：靜脈回流↓肺容積改變：心臟及大血管受壓，充盈受限臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第8頁心肺交互作用：降低后負(fù)荷心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度，Pic：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓T=Ptm×R/2HPtm=Pic-Ppl臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第9頁正壓通氣治療左心功效不全改進(jìn)心功效降低前負(fù)荷改進(jìn)氧合高濃度吸氧降低肺水腫，增加肺容積為嗎啡、安定等藥品使用保駕降低呼吸功耗和氧耗臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第10頁正壓通氣對氧輸送量（DO2）影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定DO2直接與組織氧供相關(guān)，在調(diào)整通氣參數(shù)時(shí)需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第11頁機(jī)械通氣應(yīng)用指征原發(fā)病可治，預(yù)后很好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放降低和傳導(dǎo)障礙；胸廓機(jī)械功效障礙；呼吸肌疲勞換氣功效障礙：功效殘氣量降低；V/Q百分比失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，預(yù)防窒息；使用一些有呼吸抑制藥品時(shí)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第12頁詳細(xì)適應(yīng)癥中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥品中毒等肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病，心肺復(fù)蘇臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第13頁上機(jī)時(shí)機(jī)把握呼吸衰竭普通治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降宜早不宜遲臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第14頁慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸或心跳停頓意識(shí)障礙PH<7.20～7.25并有動(dòng)態(tài)下降趨勢不能被PaCO2水平約束合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第15頁支氣管哮喘絕對適應(yīng)證：心跳呼吸驟停呼吸淺表伴神志障礙相對適應(yīng)證：PaCO2>45mmHg

以前曾氣管插管者在使用糖皮質(zhì)激素情況下又再發(fā)嚴(yán)重哮喘連續(xù)狀態(tài)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第16頁禁忌癥和相對禁忌癥出現(xiàn)致命性通氣、氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥?。?！氣胸肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第17頁通氣模式選擇通氣模式各有優(yōu)缺點(diǎn)通氣模式選擇依據(jù)自主呼吸能力“試用標(biāo)準(zhǔn)”盡可能發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第18頁從機(jī)械通氣定義了解通氣模式模式是呼吸機(jī)工作方式，是呼吸機(jī)對力控制形式。觸發(fā)（Trigger）：呼吸機(jī)觸發(fā)；病人觸發(fā)切換（Cycle）：時(shí)間切換；容量切換；流速切換控制（Control）：容量控制；壓力控制臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第19頁呼吸機(jī)經(jīng)過對氣流控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo)基本要素：吸氣時(shí)間、壓力；呼氣時(shí)間、壓力臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第20頁“基本”模式對部分ICU調(diào)查結(jié)果：47%輔助-控制通氣模式（A-CMV）25%SIMV+PSV15%壓力支持通氣（PSV）6%同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）7%其它模式臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第21頁輔助/控制通氣（A/CMV）壓力、流速或時(shí)間觸發(fā)容量控制時(shí)間切換壓力、流速觸發(fā)與時(shí)間觸發(fā)之間關(guān)系臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第22頁同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）壓力、流量或時(shí)間觸發(fā)容量控制、時(shí)間切換自主呼吸觸發(fā)窗（Triggerwindow）

triggerwindow臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第23頁壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第24頁雙相氣道正壓通氣（BIPAP）時(shí)間觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換，自主呼吸BIPAP=雙水平CPAP病人任何相均可自主呼吸呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換周期與患者自主吸、呼周期無必定聯(lián)絡(luò)臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第25頁關(guān)于BiPAP指一個(gè)通氣模式，見于無創(chuàng)通氣是Respironics企業(yè)注冊商標(biāo)BiPAP≠BIPAPBiPAP=PSV+PEEP臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第26頁通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)整通氣目標(biāo)：改進(jìn)預(yù)后確保通氣和組織氧合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低和預(yù)防肺損傷——二者是矛盾參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)最低需求（通氣與氧合），最低氣道壓力抓住主要矛盾臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第27頁常見病種參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)阻塞性通氣功效障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣——降低氣道壓，有利于呼氣臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第28頁常見病種參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)換氣功效障礙疾病：ALI/ARDS，心源性肺水腫降低氧耗高PEEP增加吸氣時(shí)間臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第29頁呼吸機(jī)與自主呼吸反抗表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)改變氣體交換指標(biāo)改變呼吸力學(xué)波形大范圍波動(dòng)臨床意義機(jī)械通氣本身造成痛苦存在危及病人生命情況臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第30頁人機(jī)反抗原因患者原因呼吸機(jī)、呼吸管路原因呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不妥臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第31頁人機(jī)反抗處理標(biāo)準(zhǔn)確保基本氧合和通氣以簡易呼吸器輔助通氣主動(dòng)尋找原因?qū)τ谕话l(fā)緊急情況，需考慮氣胸和氣道堵塞應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第32頁病人原因所致人機(jī)反抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動(dòng)態(tài)肺過分充氣（DPH）體位改變呼吸驅(qū)動(dòng)改變：神經(jīng)中樞情況臨床機(jī)械通氣技術(shù)簡介第33頁人工氣道所致人機(jī)反抗插管移位氣囊破裂管腔