中國慢性便秘診治

中國慢性便秘診治指南第1頁內容序言1.病因及病理生理2.診療和判別診療3.腸道動力、肛門直腸功效檢測4.治療5.特殊人群便秘治療標準6.分級診治中國慢性便秘診治指南第2頁前言中國慢性便秘診治指南第3頁便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)降低、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)降低指每七天排便少于3次。排便困難包含排便費勁、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘病程最少為6個月。中國慢性便秘診治指南第4頁中國小區(qū)人群流行病學一般人群：4-6%60歲以上人群：22%男女患病率之比：1:1.22~1:4.56中國慢性便秘診治指南第5頁慢性便秘誘因慢性便秘患病率農村高于城市。工作壓力、精神心理原因（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）相關。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入降低可增加慢性便秘發(fā)生可能性。濫用瀉藥可加重便秘中國慢性便秘診治指南第6頁便秘危害肛門直腸疾病（如痔瘡、肛裂及直腸脫垂等）關系親密在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病發(fā)生中可能起主要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過分用力排便甚至可造成死亡生存質量下降，醫(yī)療費用增加中國慢性便秘診治指南第7頁1.病因及病理生理中國慢性便秘診治指南第8頁慢性便秘常見病因及相關原因病因相關原因功效性疾病功效性便秘、功效性排便障礙、便秘型腸易激綜合癥器質性疾病腸道疾?。ńY腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結腸、結直腸術后、腸扭轉、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛）；內分泌和代謝性疾?。▏乐孛撍?、糖尿病、甲減、甲亢、多發(fā)內分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經系統(tǒng)疾病（自主神經病變、腦血管疾病、認知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾?。ǖ矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥品抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經藥、含鋁或鈣抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉劑、非甾體抗炎藥中國慢性便秘診治指南第9頁功效性疾病所致便秘病理生理學機制病理生理亞型主要特點1.慢傳輸型便秘(STC)結腸運輸時間延長進食后結腸高振幅推進性收縮降低與腸神經元神經遞質及氯離子通道等相關2.排便障礙型便秘排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效協(xié)調運動，直腸推進力不足，感覺功效下降，從而造成直腸排空障礙。3.正常傳輸型便秘(NTC)多見于IBS-C,發(fā)病與精神心理異常等相關4.混合型便秘患者存在結腸傳輸延緩解肛門直腸排便障礙證據(jù)中國慢性便秘診治指南第10頁2.診療和判別診療中國慢性便秘診治指南第11頁2.1慢性便秘診療基于癥狀診療

可借鑒羅馬Ⅲ標準中功效性便秘所述癥狀和病程慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意降低或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者腹痛、腹部不適常在排便后獲改進。中國慢性便秘診治指南第12頁疾病名稱診療標準功效性便秘1.必須包含以下2項或2項以上：最少25%排便感到費勁，最少25%排便為干球糞或硬糞，最少25%排便有不盡感，最少25%排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感，最少25%排便需手法輔助(如用手指幫助排便、盆底支持)，每七天排便少于3次2.不用瀉藥時極少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征診療標準羅馬III標準中功效性便秘診療標準注：診療前癥狀出現(xiàn)最少6個月，且近3個月癥狀符合以上診療標準中國慢性便秘診治指南第13頁詳細問詢病史詳細問詢病史：全方面問詢便秘癥狀、嚴重程度以及患者對便秘癥狀感受、便秘對患者生活質量影響。便秘伴隨癥狀可為判別診療提供線索?；颊吆喜⒙曰A疾病和用藥史可能是造成和加重便秘主要原因?；颊唢嬍辰Y構、對疾病認知程度、精神心理狀態(tài)等進行體格檢驗全身檢驗腹部檢驗腹部壓痛腹部包塊肛門直腸指檢

模仿排便動作，正常肛門括約肌松弛

如手指被夾緊，提醒可能存在不協(xié)調收縮中國慢性便秘診治指南第14頁2.2慢性便秘判別診療對近期內出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生改變者對象：年紀>40歲、有報警征象者報警癥狀包含便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、顯著腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸腫瘤家族史。中國慢性便秘診治指南第15頁2.3功效性便秘診療首先應排除器質性疾病和藥品原因造成便秘，且符合羅馬III標準中功效性便秘診療標準。IBS-C也屬于功效性疾病引發(fā)便秘，其診療需符合IBS診療標準和分型標準。中國慢性便秘診治指南第16頁2.4功效性便秘分型及臨床特點

（據(jù)動力和肛門直腸功效改變特點）病理生理亞型主要特點1.慢傳輸型便秘(STC)結腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)降低糞便干硬、排便費勁2.排便障礙型便秘（功效性排便障礙）排便費勁、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等有肛門直腸排便功效異常客觀證據(jù)，分為不協(xié)調性排便和直腸推進力不足2個亞型。3.混合型便秘患者存在結腸傳輸延緩解肛門直腸排便障礙證據(jù)4.正常傳輸型便秘(NTC）IBS-C多屬于這一型，患者腹痛腹部不適與便秘相關中國慢性便秘診治指南第17頁羅馬III標準中功效性排便障礙診療標準注：診療前癥狀出現(xiàn)最少6個月,近3個月符合以上診療標準。疾病名稱診療標準功效性排便障礙1、必須符合功效性便秘診療標準2、在重復嘗試排便過程中，最少包含以下3項中2項：球囊逼出試驗或影像學檢驗證實有排出功效減弱壓力測定、影像學或肌電圖檢驗證實盆底肌肉（如肛門括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調性排便收縮或括約肌基礎靜息壓松弛率<20%壓力測定或影像學檢驗證實排便時直腸推進力不足。中國慢性便秘診治指南第18頁2.5嚴重程度判斷輕度：指癥狀較輕，不影響日常生活，經過整體調整、短時間用藥即可恢復正常排便。中度：介于輕度和重度之間重度：便秘癥狀重且連續(xù)，嚴重影響工作、生活，需用藥品治療，不能停藥或藥品治療無效中國慢性便秘診治指南第19頁3.腸道動力、肛門直腸功效檢測中國慢性便秘診治指南第20頁腸道動力和肛門直腸功效檢測所獲數(shù)據(jù)對腸道和肛門直腸功效科學評定、便秘分型、治療方法選擇、療效評定是必要。方法特點結腸傳輸試驗方法簡易、價廉、安全，采取核素法可檢測結腸各節(jié)段傳輸時間，但價格昂貴，難以普及測壓法肛門直腸測壓能評定肛門直腸動力和感覺功效，監(jiān)測用力排便時盆底肌有沒有不協(xié)調性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有沒有改變等。球囊逼出試驗可作為功效性排便障礙篩查方法簡單、易行，但結果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調收縮可能(正常60s)排糞造影X線法，磁共振排糞造影等；對難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術治療主要依據(jù)其它檢驗肛門測壓結合腔內超聲檢驗（括約肌張力缺點和解剖異常），會陰神經潛伏期或肌電圖檢驗（分辨是肌源性或神經源性）中國慢性便秘診治指南第21頁結腸傳輸試驗不透X線標志物(如直徑1mm、長10mm標志物20個)簡易法48h拍攝腹部X線片一張，如48h大部分在乙狀結腸以上，可在72h再攝，計算結腸傳輸時間及排出率停留結腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸:出口梗阻中國慢性便秘診治指南第22頁

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h時大部排出中國慢性便秘診治指南第23頁中國慢性便秘診治指南第24頁肛門直腸測壓判斷肛門直腸動力感覺有沒有障礙中國慢性便秘診治指南第25頁中國慢性便秘診治指南第26頁X線排糞造影分辨率不高透視下進行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸結構及功效中國慢性便秘診治指南第27頁4.治療中國慢性便秘診治指南第28頁便秘治療總則目標：緩解癥狀，恢復正常腸道動力和排便生理功效?？倶藴剩簜€體化綜合治療

合理膳食、正確排便、調整心態(tài)

病因治療、防止濫用、手術慎重中國慢性便秘診治指南第29頁4.1調整生活方式基礎治療辦法：合理膳食、多飲水、運動、建立良好排便習慣?！攀常涸黾永w維素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)

攝入—適度運動：尤其對久病臥床、運動少老年患者更有益—排便習慣：結腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，提議患

者在晨起或餐后2h內嘗試排便，排便時集中注意力，減

少外界原因干擾。中國慢性便秘診治指南第30頁便秘患者膳食治療年WGO，不提議將膳食作為一線方案，

但推薦逐步增加纖維素和水分攝入，

膳食纖維推薦劑量為天天25g

天天最少喝水1.5-2.0L年AGA指南一樣提議

增加膳食中纖維劑量為天天25g-35g中國慢性便秘診治指南第31頁膳食纖維攝入標準世界糧農組織:膳食纖維最低警戒線27克/日中國營養(yǎng)學會:膳食纖維攝入25-30克/日美國癌癥協(xié)會:膳食纖維攝入20-35克/日中國慢性便秘診治指南第32頁中國慢性便秘診治指南第33頁便秘患者適量運動

久坐職業(yè)人群便秘發(fā)病率是普通人群3倍經常跑步者易發(fā)生腹瀉

運動可刺激胃腸運動、促進排便中國慢性便秘診治指南第34頁天天定時排便，

利用生理規(guī)律建立排便條件反射結腸活動在早晨醒來及餐后最為活躍提議晨起或餐后2小時內嘗試排便排便每次時間不超出五分鐘

用力度5-7分（最大力度為10分）集中注意力，降低外界原因干擾建立良好排便習慣

中國慢性便秘診治指南第35頁4.2便秘藥品治療分類主要產品及特點1.通便藥

容積性瀉藥（歐車前、聚卡波非鈣、麥麩）滲透性瀉藥（聚乙二醇、乳果糖、鹽類）刺激性瀉藥（比沙可啶、酚酞、蒽醌類、蓖麻油）2.促動力藥作用于腸神經末梢，釋放運動性神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對STC有很好療效。有研究表明，高選擇性5-HT4受體激動劑普蘆卡比利安全性耐受性良好。3.促分泌藥刺激腸液分泌，促進排便。包含魯比前列酮、利那洛肽4.灌腸藥和栓劑潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，適適用于糞便干結、嵌塞患者暫時使用。合并痔者可用復方角菜酸酯制劑中國慢性便秘診治指南第36頁慣用通便藥特點及注意事項分類藥品特點及主要事項容積性瀉藥歐車前、聚卡波非鈣、麥麩滯留糞便中水分，增加含水量和糞便體積，主要用于輕度便秘，服藥時應補充分夠液體滲透性瀉藥聚乙二醇、乳果糖、鹽類（硫酸鎂）腸內形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加體積，刺激蠕動?？捎糜谳p中度便秘患者聚乙二醇不被腸道吸收代謝，不良反應少；乳果糖可促進生理性細菌生長；過量應用鹽類可引發(fā)電解質紊亂，老年人及腎功效減退者應慎用刺激性瀉藥比沙可啶（便塞停）、酚酞（果導）、蒽醌類（大黃、蘆薈、番瀉葉）蓖麻油作用于腸神經系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效；動物試驗中發(fā)覺酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場（1999年美國FDA）動物試驗顯示，長久使用刺激性瀉藥可能造成不可逆腸神經損害，長久蒽醌類致結腸黑變?。ㄅc腫瘤關系存爭議）提議短期間斷使用刺激性瀉藥中國慢性便秘診治指南第37頁藥品推薦水平和證據(jù)等級容積性瀉藥歐車前Ⅱ級

B級甲基纖維素Ⅲ級

C級聚卡波非鈣

Ⅲ級

C級麥麩Ⅲ級

C級滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ級

A級乳果糖Ⅱ級

B級刺激性瀉藥比沙可啶Ⅱ級

B級*番瀉葉Ⅲ級

C級促動力藥普洛卡必利Ⅰ級

A級*RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm;19:117–39*由當前便秘指南評審組改編便秘治療藥品循證醫(yī)學證據(jù)中國慢性便秘診治指南第38頁4.3精神心理治療對于精神心理障礙、睡眠障礙患者可合并心理指導和認知治療，使患者充分認識到良好心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀主要性。防止選擇多靶點作用抗抑郁焦慮藥品。中國慢性便秘診治指南第39頁便秘精神心理治療建立良好醫(yī)患關系關注便秘癥狀和心理原因聯(lián)絡認知療法認知行為療法催眠療法暗示療法松弛訓練生物反饋療法(biofeedback)精神分析療法藥品治療TCAsSSRI中國慢性便秘診治指南第40頁認知行為治療向患者說明想法和態(tài)度怎樣影響情緒和行為與病人一起理性檢討其特有不良信念及其與癥狀關聯(lián)分析病人信念與正常人之間差距，指出不良信念產生行為是不正確建立健康認知模式，改變不良行為督促病人改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性觀念中國慢性便秘診治指南第41頁

提議精神?？铺幚韲乐匾钟艉?或自殺傾向慢性頑固性疼痛嚴重生活能力喪失非適應性疾病行為醫(yī)患交流困難對健康特殊認識其它明確精神疾病如軀體化障礙、嚴重焦慮等中國慢性便秘診治指南第42頁4.4生物反饋治療能連續(xù)改進患者便秘癥狀、心理情況和生活質量適合用于：盆底肌功效障礙所致便秘（I級推薦，A級證據(jù)）STC：有條件者可使用混合型便秘：

先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉藥中國慢性便秘診治指南第43頁便秘患者生物反饋治療可提升大腦神經支配結腸活動，治療STC有一定療效Chiarioni等一項隨機對照研究

（1）正常傳輸型盆底肌功效障礙便秘有效

（2）STC無效始于六十年代松弛療法與生物反饋技術結合廣泛應用于功效性結直腸病中

中國慢性便秘診治指南第44頁Visual/Audio/VerbalFeedback生物反饋-----看聽語言中國慢性便秘診治指南第45頁近期療效滿意62.4-93.6%遠期療效較少報道國內一組資料總有效率70.7%影響療效原因：

生理：直腸膨出盆底肌下降等

心理：依從性心理社會干預等

人口學：年紀性別病程等生物反饋治療療效

中國慢性便秘診治指南第46頁4.5其它治療方法益生菌中藥針灸——STC、焦慮抑郁按摩推拿——促進胃腸蠕動骶神經刺激等等中國慢性便秘診治指南第47頁便秘非藥品治療-中藥外治法中藥敷臍療法

（大黃金銀花等）位埋線療法針刺療法耳穴療法綜合療法優(yōu)點

副作用少缺點

療效？中國慢性便秘診治指南第48頁4.6手術治療真正需要外科手術治療慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經過一段時間嚴格非手術治療無效時，可考慮手術治療，但一定要全方面評定，充分了解，掌握好手術適應癥，有針對性選擇手術方式手術治療存在一定復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，術后應給予必要藥品治療。僅有極少數(shù)患者可獲益于治療便秘結腸造瘺術。令人失望中國慢性便秘診治指南第49頁5.特殊人群便秘治療標準中國慢性便秘診治指南第50頁5.1老年人便秘原因：缺乏運動、服用藥品通便藥科首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴重便秘患者，也可短期適量應用刺激性瀉藥。中國慢性便秘診治指南第51頁5.2妊娠婦女增加膳食纖維、多飲水和適當運動是主要治療辦法。容積性瀉藥（麥麩等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選取。比沙可啶尚少見致畸報道，但會引發(fā)腸痙攣應防