糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防內(nèi)分泌科5月5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）低血糖癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的概念DKA是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起的糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。當(dāng)糖尿病代謝紊亂發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)，脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常水平（2mmol/l）時(shí)成為酮血癥，尿酮排出增多成為酮尿，此時(shí)臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱酮癥。酮體中酸基增多，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，而發(fā)生代謝性酸中毒，成為DKA；如病情嚴(yán)重發(fā)生昏迷時(shí)則稱為DKA昏迷。二、糖尿病酮癥酸中毒與酮癥的關(guān)系二者在同一病理改變下而產(chǎn)生的兩種不同程度的臨床表現(xiàn)。酮癥較輕臨床癥狀有輕度的厭食、惡心，也可無癥狀，尿酮體（KET）+—+++而酮癥酸中毒病情危重，是由酮癥發(fā)展而來的有機(jī)酸的代謝產(chǎn)物進(jìn)一步堆積而發(fā)生代謝性酸中毒，它是一個(gè)可預(yù)防及逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病患者如僅有酮癥，經(jīng)積極消酮治療，可避免酮癥酸中毒的發(fā)生，因此，臨床上應(yīng)將處理酮癥作為最緊急的情況之一。三、酮癥酸中毒的危害

1、影響心臟肌肉收縮，引起血管擴(kuò)張。這些加重了酮癥和高血糖引起的低血容量、低血壓。5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防2、引起高血鉀，導(dǎo)致心臟驟停而危及生命。3、導(dǎo)致胰島素抵抗4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抵抗5、酸中毒可抑制酶的活動(dòng)，而人體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝都離不開酶的催化5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病非酮癥性高滲綜合征（DNHS）本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識(shí)障礙或昏迷DNHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病非酮癥性高滲綜合征的誘因應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動(dòng)攝水。失水過多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS的診斷診斷要點(diǎn)病史和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或出于應(yīng)激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正常或稍高尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病非酮癥性高滲綜合征診斷要點(diǎn)中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體弱陽性或陰性5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防病程＜24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動(dòng)過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、疲乏無力心動(dòng)過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）DKADNHS5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防實(shí)驗(yàn)室診斷DKA和DNHS的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)正常值DKAHHS血漿葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34動(dòng)脈PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清滲透壓(mmol/kg)275-295≤320＞

320陰離子間隙(mmol/L)＜12＞

12變化血酮陰性中到高無或微量尿酮陰性中到高無或微量5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS的治療成人DKA的治療成人HHS的治療5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS患者入院時(shí)病情初步評(píng)估糖尿病病史糖尿病并發(fā)癥的病史治療情況個(gè)人史（包括飲酒史）嘔吐情況，能否喝水了解血糖惡化的誘因（懷孕、感染、停用胰島素、心梗、腦血管意外）評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)檢查感染情況評(píng)估容量情況和脫水程度評(píng)估是否有酮癥酸中毒以及酸堿平衡紊亂5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS推薦補(bǔ)液量補(bǔ)充生理鹽水維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后根據(jù)以下原則：前4小時(shí)輸生理鹽水之后可適當(dāng)輸入0.45%氯化鈉若血糖≤13.9mmol/L，可換成含5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液。小時(shí)容量開始30分鐘到1小時(shí)1L第2小時(shí)1L第3小時(shí)500ml-1L第4小時(shí)500ml-1L第5小時(shí)500ml-1L前5小時(shí)共計(jì)3.5-5L第6-12小時(shí)250-500ml/h老年、充血性心衰、腎功能不全酌情調(diào)整補(bǔ)液速度及種類5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS胰島素治療建議常規(guī)胰島素10U立即靜推（成年患者）或0.15U/kg立即靜推以胰島素0.1U/(kg·h)或5U/h靜滴如血糖下降小于10%或酸堿平衡紊亂未好轉(zhuǎn)，每1~2小時(shí)可增加胰島素1U當(dāng)血糖≤13.9mmol/L或臨床情況逐步好轉(zhuǎn)且血糖每小時(shí)下降＞4.2mmol/L，每小時(shí)胰島素用量減1-2U(0.05~0.1U/(kg·h))胰島素不能減少到＜1U/h維持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素不能超過1小時(shí)，需重新開始輸注如血糖持續(xù)＜5.6mmol/L，改為靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8-10mmol/L一旦患者可以進(jìn)食，改為皮下注射胰島素：皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需繼續(xù)維持1-2小時(shí)入院前使用胰島素治療的患者可恢復(fù)之前的胰島素用量新診斷的糖尿病患者，可依據(jù)0.6U/(kg·d)的量開始皮下注射胰島素5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS補(bǔ)鉀治療建議如血鉀＞5.5mmol/L或患者無尿，則不予補(bǔ)鉀一般補(bǔ)充氯化鉀，如患者有嚴(yán)重的低磷血癥且不能口服補(bǔ)磷，可合并補(bǔ)充磷酸鉀如無禁忌，靜脈補(bǔ)液每升液體需加鉀量血鉀（mmol/L）補(bǔ)鉀量＜3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L＞5.5停止補(bǔ)鉀5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防DKA和DNHS補(bǔ)堿治療建議臨床上判斷是否需要補(bǔ)堿如pH＜7.0，予100mlNaHCO345分鐘內(nèi)輸完30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治?，如pH仍＜7.0，再次補(bǔ)充NaHCO35糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防低血糖和低血鉀癥

建議小劑量胰島素治療可顯著減少二者的發(fā)生；補(bǔ)液時(shí)加入鉀，并監(jiān)測(cè)血鉀水平腦水腫建議治療的最初4h等張液體輸入量應(yīng)＜50ml/kg成人呼吸窘迫綜合癥

體檢時(shí)動(dòng)脈氧梯度增加或肺部羅音者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。建議此類患者應(yīng)限制液體攝入量，并加入膠體輸入高血氯代謝性酸中毒

減少氯用量并調(diào)整輸注的液體可自行好轉(zhuǎn)DKA和DNHS治療中的并發(fā)癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染DKA及DNHS的預(yù)防5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防乳酸性酸中毒（DLA）各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防補(bǔ)液擴(kuò)容可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血補(bǔ)堿糾酸當(dāng)血PH＜7.0，應(yīng)積極充分補(bǔ)堿，直至pH達(dá)到7.2。補(bǔ)堿制劑：碳酸氫鈉；二氯醋酸；三羥甲氨基甲烷；美藍(lán)制劑補(bǔ)充胰島素應(yīng)予小劑量0.1U/(kg·h)常規(guī)胰島素靜注乳酸酸中毒的治療（1）5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防透析治療

血透或腹透可有效清除過多的氫離子，乳酸、并且清除血液中的苯乙雙胍或者二甲雙胍其他

吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解質(zhì)等去除誘因

控制感染、給氧、糾正休克、停用可能引起乳酸中毒的藥物乳酸酸中毒的治療（2）5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍

長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者應(yīng)戒酒乳酸酸中毒的預(yù)防5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。低血糖癥(hypoglycemia)5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防病因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運(yùn)動(dòng)過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防

低血糖癥狀

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)5糖尿病急性并發(fā)癥及預(yù)防低血糖癥–ADA定義重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失PG的測(cè)定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，