中國(guó)成人血脂異常防治指南關(guān)鍵點(diǎn)解讀

成人血脂異常防治指南第1頁(yè)血脂異常防治指南產(chǎn)生背景動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異?？刂魄闆r都遠(yuǎn)沒(méi)有到達(dá)要求血脂控制達(dá)標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者達(dá)標(biāo)率僅16.6%中國(guó)人群血清脂質(zhì)水平和異常率顯著差異于西方人群制訂中國(guó)特色血脂異常防治指南條件成熟成人血脂異常防治指南第2頁(yè)中華心血管病學(xué)會(huì)中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對(duì)策專(zhuān)題組

(按姓氏筆劃排序)

方圻寧田海葉平陳在嘉吳寧陸宗良李健齋

周北凡趙冬趙水平武陽(yáng)豐諸駿仁胡大一

龔蘭生高潤(rùn)霖徐成斌姜永茂游凱成人血脂異常防治指南第3頁(yè)目錄成人血脂異常防治指南產(chǎn)生新指南關(guān)鍵點(diǎn)新指南依據(jù)難點(diǎn)解析成人血脂異常防治指南第4頁(yè)新指南關(guān)鍵點(diǎn)血脂異常防治指南檢測(cè)血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值成人血脂異常防治指南第5頁(yè)血脂檢測(cè)項(xiàng)目基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥品治療個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測(cè)其它檢測(cè)項(xiàng)目非HDL-C小而密LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B成人血脂異常防治指南第6頁(yè)血脂異常檢出提議普通人群進(jìn)行健康體檢（包含血脂測(cè)定）應(yīng)該包含前來(lái)醫(yī)院就診全部血脂異常和心血管病易患人群20歲以上成年人最少每5年測(cè)量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定血脂。因缺血性心血管病住院治療患者應(yīng)在入院時(shí)或二十四小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。成人血脂異常防治指南第7頁(yè)血脂檢驗(yàn)重點(diǎn)人群已經(jīng)有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其它可考慮作為血脂檢驗(yàn)對(duì)象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。成人血脂異常防治指南第8頁(yè)血脂分層切點(diǎn)提議

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍<200<130<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40注：HDL<40(1.0mmol)為降低成人血脂異常防治指南第9頁(yè)血脂分層切點(diǎn)比較(中國(guó))

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍<200<120>40150

<200<120

60<150正常

40

邊緣升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高220140>150

240160>200減低<35

<401997成人血脂異常防治指南第10頁(yè)血脂分層切點(diǎn)比較

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍<200<120

60150

<200<100

60<150正常

100-129

40

邊緣升高201-239120-159

201-239130-159150-199升高240160>200

240160-189>200減低<40

<40極高

190

中國(guó)

美國(guó)成人血脂異常防治指南第11頁(yè)心血管病綜合危險(xiǎn)定義危險(xiǎn)原因數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病危險(xiǎn)程度，稱(chēng)之為多重危險(xiǎn)原因綜合危險(xiǎn)用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險(xiǎn)來(lái)反應(yīng)血脂異常及其它心血管病主要危險(xiǎn)原因綜合致病危險(xiǎn)成人血脂異常防治指南第12頁(yè)“綜合危險(xiǎn)”含義

指各種心血管病危險(xiǎn)原因所造成同一疾病危險(xiǎn)總和，指各種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包含冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病危險(xiǎn)總和。成人血脂異常防治指南第13頁(yè)依據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂

是基本標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)心血管病發(fā)病綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定干預(yù)強(qiáng)度是國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納標(biāo)準(zhǔn)成人血脂異常防治指南第14頁(yè)個(gè)體化調(diào)脂基本概念提議按照有沒(méi)有冠心病及其等危癥有沒(méi)有高血壓其它心血管危險(xiǎn)原因多少結(jié)合血脂水平綜合評(píng)定心血管病發(fā)病危險(xiǎn)將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類(lèi)用于指導(dǎo)臨床開(kāi)展血脂異常干預(yù)成人血脂異常防治指南第15頁(yè)心血管病主要危險(xiǎn)原因高血壓（BP≥140/90mmHg或接收降壓藥品治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年紀(jì)（男性≥45歲，女性≥55歲）男性本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)原因除血脂異常外還包含以上含有獨(dú)立作用主要危險(xiǎn)原因。成人血脂異常防治指南第16頁(yè)血脂異常危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl無(wú)高血壓且其它危險(xiǎn)原因*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其它危險(xiǎn)原因數(shù)3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其它危險(xiǎn)原因*數(shù)1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險(xiǎn)原因包含:年紀(jì)、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后發(fā)生缺血性心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)成人血脂異常防治指南第17頁(yè)心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人

2)糖尿病

極高危僅包含成人血脂異常防治指南第18頁(yè)冠心病分類(lèi)及危險(xiǎn)分層極高危：急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死高危：穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。成人血脂異常防治指南第19頁(yè)冠心病等危癥非冠心病者內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件危險(xiǎn)>15%有臨床表現(xiàn)冠脈以外動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化:包含缺血性腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接收降血壓藥品治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)原因者成人血脂異常防治指南第20頁(yè)血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)最主要目標(biāo)是為防治冠心病應(yīng)依據(jù)是否已經(jīng)有冠心病或冠心病等危癥以及有沒(méi)有心血管危險(xiǎn)原因，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全方面評(píng)價(jià)，以決定治療辦法及血脂目標(biāo)水平不論是否進(jìn)行藥品調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改進(jìn)生活方式。依據(jù)血脂異常類(lèi)型及其治療需要到達(dá)目標(biāo)選擇適當(dāng)調(diào)脂藥品。需要定時(shí)地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。將降低LDL-C作為首要目標(biāo)成人血脂異常防治指南第21頁(yè)開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

*極高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:CHD加以下任一個(gè)情況TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危癥,或危險(xiǎn)性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（危險(xiǎn)性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（危險(xiǎn)性<5%）治療目標(biāo)值(mg)藥品治療開(kāi)始(mg)TLC開(kāi)始(mg)危險(xiǎn)等級(jí)成人血脂異常防治指南第22頁(yè)他汀類(lèi)藥品臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病:不一樣他汀肌肉不適發(fā)生率不一樣肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無(wú)力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。最常發(fā)生于合并各種疾病和/或使用各種藥品治療患者。當(dāng)使用大劑量他汀或與其它藥品適用時(shí)，包含環(huán)孢霉素、貝特類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、一些抗真菌藥和煙酸類(lèi)，肌炎發(fā)生率增加。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超出正常上限10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。成人血脂異常防治指南第23頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)成人血脂異常防治指南產(chǎn)生新指南關(guān)鍵點(diǎn)新指南特色成人血脂異常防治指南第24頁(yè)與ATPIII對(duì)比

中國(guó)指南特色之處高危患者LDL-C目標(biāo)定為<100mg/dl極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為<80mg/dl極高危僅包含心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人或心血管疾病+2)糖尿病治療中需充分關(guān)注藥品安全性NCEPReport.Circulation.:110;227-39成人血脂異常防治指南第25頁(yè)為何高?；颊週DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl成人血脂異常防治指南第26頁(yè)穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)冠脈以外動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接收降血壓藥品治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)原因者高?；颊叨x成人血脂異常防治指南第27頁(yè)他汀降脂幅度與降低冠心病事件之間關(guān)系還未確定Grundy.Circulation.1998;97:1436-1439.ThequantitativerelationbetweenthemagnitudeofcholesterolloweringandCHDreductionhasnotbeenpreciselydefined3modelsa)Linearb)Thresholdc)Curvilinear成人血脂異常防治指南第28頁(yè)研究未能觀察到含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)TNT研究主要結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂一項(xiàng)探索性研究成人血脂異常防治指南第29頁(yè)

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀（80mg）組肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥發(fā)生率也顯著增加。

TNT研究安全性結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.;Earlyrelease

成人血脂異常防治指南第30頁(yè)IDEAL試驗(yàn):主要終點(diǎn)主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%.主要冠脈事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA;294:2437-2445.強(qiáng)化降脂不能帶來(lái)更高臨床獲益成人血脂異常防治指南第31頁(yè)IDEAL試驗(yàn):嚴(yán)重不良反應(yīng)

即使兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥發(fā)生率更高。和肌痛情況類(lèi)似，阿托伐他汀組肝酶升高發(fā)生率也更頻繁。%p=0.42p<0.001兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥發(fā)生情況

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA;294:2437-2445.成人血脂異常防治指南第32頁(yè)心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人

2)糖尿病

極高危范圍

僅包含嚴(yán)格預(yù)防濫用成人血脂異常防治指南第33頁(yè)為何將極高危目標(biāo)

定為<80mg/dl

成人血脂異常防治指南第34頁(yè)

0.04816* 135(3.5)placebo72(1.9)ACSMIRACL2oprevention1oprevention

0.048

0.0010.0736§2211

119(3.1)angioplasty101(2.6)Atova.10mg99.8(2.57)prava.20mg77(2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHDCHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatientpopulation37?36?17?16*1oendpointreduction(%)

0.0010.0005

0.02

0.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg

119(3.1)placebo68(1.8)CARDS

133(3.5)placebo87(2.3)ASCOT

110(2.8)usualcare95(2.5)ALLIANCE

95(2.5)pravastatin62(1.6)PROVE-ITFollow-upLDL-C,mg/dL(mmol/L)Study最近臨床試驗(yàn)表明降至<70/dl是不現(xiàn)實(shí)目標(biāo)成人血脂異常防治指南第35頁(yè)為何強(qiáng)調(diào)

治療中充分關(guān)注藥品安全性

成人血脂異常防治指南第36頁(yè)亞洲人肝、肌毒性發(fā)生率較高*10病人CK升高，8個(gè)ALT升高，但無(wú)CK正常上限>5倍或ALT>3倍.#STATT中3個(gè)退出研究中1個(gè)因?yàn)閲?yán)重臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重試驗(yàn)室異常而退出+病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴(yán)重試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常退出研究

0(0)

0(0)嚴(yán)重試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常7(4)18(14)*與藥品相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常15(8)21(16)試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)成人血脂異常防治指南第37頁(yè)他汀肝毒性/肌毒性影響原因較多經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝而抑制他汀類(lèi)藥品代謝物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、吡咯抗真菌類(lèi)藥品、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁經(jīng)過(guò)其它作用方式抑制他汀類(lèi)藥品代謝藥品吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功效減退、腎和肝臟疾病高齡≥７０歲大劑量服用他汀類(lèi)藥品≥４０ｍｇ／ｄAustralianAdverseDrugReactionsBulletin.Feb；23（1）

成人血脂異常防治指南第38頁(yè)臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)PROVEITTNTIDEAL生命預(yù)期少于2年√合并抑制CYP3A4藥品,影響他汀代謝藥品√√近期接收PCI或CABG√√有QT間期延長(zhǎng)原因或心功效衰竭√√梗阻性肝病或嚴(yán)重肝病√不能解釋CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活動(dòng)性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√腎病綜合癥√√未控制糖尿病√√長(zhǎng)久使用免疫抑制劑√甲狀腺功效減退√√酗酒√CannonCP,etal:NEngJMed;350,WatersDDetal.AmJCardiol;93:154-158Perdersonsetal:JAMA;294:2437-2445成人血脂異常防治指南第39頁(yè)他汀類(lèi)藥品降脂療效對(duì)比增加一倍劑量,LDL-C下降幅度增加5-7%成人血脂異常防治指南第40頁(yè)肝酶升高呈劑量依賴(lài)性

Newmanetal.AmJCardiol.;92:670.Waters.AmJCardiol.;96(suppl):69F.0.280.130.120.40.89患者百分比%0.00.20.40.60.81.01.280mg(N=3131)40mg(N=1983)20mg(N=2542)10mg(N=6093)撫慰劑(N=1789)成人血脂異常防治指南第41頁(yè)IDEAL:不良反應(yīng)--肌痛和肝酶升高情況(%)

和肌痛情況類(lèi)似，阿托伐他汀組肝酶升高發(fā)生率也更頻繁。%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001PedersenTRetal.JAMA;294:2437-2445.成人血脂異常防治指南第42頁(yè)他汀類(lèi)藥品肌毒性

他汀類(lèi)藥品最嚴(yán)重不良反應(yīng)是肌病，表現(xiàn)：為肌痛或肌無(wú)力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限10倍以上，也可有發(fā)燒和全身不適癥狀，并可測(cè)得增高血清他汀類(lèi)藥品濃度；發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)；危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)覺(jué)，依舊繼續(xù)用藥，則可能造成橫紋肌溶解和急性腎功效衰竭半數(shù)以上肌毒性與適用藥品間相互作用相關(guān)成人血脂異常防治指南第43頁(yè)他汀類(lèi)藥品代謝路徑CYP3A４CYP2C9硫酸化為無(wú)活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀體內(nèi)60%以上藥品氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP450酶水平相互作用成人血脂異常防治指南第44頁(yè)與他汀代謝相關(guān)肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑CYP3A4CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類(lèi)利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬(wàn)拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑與氟伐他汀相互作用藥品較少成人血脂異常防治指南第45頁(yè)P(yáng)-糖蛋白水平上相互作用P糖蛋白是參加藥品吸收和分布蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)從腸道，腎臟和肝細(xì)胞中主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)藥品。地高辛是P糖蛋白底物和抑制物辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p糖蛋白底物環(huán)孢素能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制普伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制其