內(nèi)科護(hù)理學(xué)夏泉源劉士生主編全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第1頁(yè)

第6章血液及造血系統(tǒng)疾病患者護(hù)理

血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官疾病。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第2頁(yè)1.造血器官及血細(xì)胞生成

造血器官包含骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞起始細(xì)胞

多能干細(xì)胞多能祖細(xì)胞淋巴祖細(xì)胞原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞B淋巴細(xì)胞(在骨髓中成熟)

T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟)

血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第3頁(yè)2.血液組成及血細(xì)胞生理功效血液

血漿（45%）血細(xì)胞（55%）紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第4頁(yè)3.血液病分類

（1）紅細(xì)胞疾病（2）粒細(xì)胞疾?。?）單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。?）淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病（5）造血干細(xì)胞疾?。?）脾功效亢進(jìn)（7）出血性及血栓性疾病4.血液病診療及治療

（1）診療：①健康史和護(hù)理體檢：血液病診療主要線索。②試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血液病診療主要步驟，血常規(guī)檢驗(yàn)是最基本診療方法，骨髓檢驗(yàn)是血液病診療不可缺乏步驟。③影像學(xué)檢驗(yàn)（2）治療：化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成份輸血、免疫治療、造血因子等。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第5頁(yè)

第1節(jié)常見(jiàn)癥狀護(hù)理一、貧血（一）概述貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量降低，低于正常值下限一個(gè)血液病最常見(jiàn)臨床癥狀。（二）護(hù)理評(píng)定1.病因①紅細(xì)胞生成降低。②紅細(xì)胞破壞過(guò)多。③急慢性失血。2.臨床表現(xiàn)與貧血發(fā)生速度和貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。（1）普通表現(xiàn)：疲乏、困倦無(wú)力；皮膚、黏膜蒼白等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)癥狀（5）泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第6頁(yè)（三）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力（四）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理①合理安排活動(dòng)與休息。②高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。③心理疏導(dǎo)。2.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予藥品治療，注意觀察療效和不良反應(yīng)；嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸入；遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第7頁(yè)

二、出血傾向（一）概述出血傾向（bleedingtendency）是指出血和凝血障礙引發(fā)機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。出血部位可遍布全身，以皮膚、鼻腔、齒齦和眼底出血最多見(jiàn)。出血過(guò)急過(guò)多易致嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)出血可危及生命。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第8頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.病因①血管性疾病。②血小板數(shù)量降低或質(zhì)量異常。③凝血障礙。2.臨床表現(xiàn)（1）出血部位：①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過(guò)多。④顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重）。（2）出血程度程度出血量臨床征象輕度＜500ml不顯著中度500～1000ml收縮壓＞90mmHg重度＞1000ml收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第9頁(yè)（3）伴隨癥狀（4）常見(jiàn)出血性疾病臨床判別

血小板及血管性疾病凝血障礙性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見(jiàn)（小，分散）罕見(jiàn)（大，片狀）內(nèi)臟出血較少較多見(jiàn)肌肉出血少見(jiàn)多見(jiàn)關(guān)節(jié)腔出血罕見(jiàn)多見(jiàn)（血友?。┏鲅T因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^(guò)程短暫，可重復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終生性血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第10頁(yè)（三）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.有損傷危險(xiǎn)2.恐懼（四）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理①活動(dòng)與休息。②提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素C食物，防止可能發(fā)生過(guò)敏食物。③心理疏導(dǎo)。2.出血護(hù)理①牙齦滲血和口腔黏膜出血②鼻黏膜出血③消化道出血④陰道出血⑥眼底出血⑦顱內(nèi)出血血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第11頁(yè)3.預(yù)防出血①防止皮膚損傷出血。②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。③預(yù)防消化道黏膜出血。④預(yù)防便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。⑤盡可能少用注射藥品。⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。⑦盡可能防止直腸操作。⑧防止使用含有擴(kuò)張血管及抑制血小板功效藥品。4.病情觀察觀察出血部位及量，尤其應(yīng)注意有沒(méi)有內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第12頁(yè)

三、繼發(fā)感染（一）概述繼發(fā)感染（infection）是血液病患者因?yàn)檎０准?xì)胞數(shù)量降低和質(zhì)量改變，加上貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下降，不能抵抗病原微生物侵襲而引發(fā)。（二）護(hù)理評(píng)定1.病因①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理化原因或藥品原因等毒性作用。③誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見(jiàn)。（2）癥狀：發(fā)燒是最常見(jiàn)癥狀。（3）伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周膿腫。⑥泌尿道感染。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第13頁(yè)（三）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.體溫過(guò)高2.有感染危險(xiǎn)（四）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理①休息。②給予高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。2.發(fā)燒護(hù)理物理降溫和藥品降溫，觀察降溫效果。3.皮膚黏膜護(hù)理①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。4.用藥護(hù)理5.預(yù)防感染①提供單人房間。②保持病室整齊，地面、用具定時(shí)消毒。③中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L(粒細(xì)胞缺乏癥)時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。6.病情觀察監(jiān)測(cè)體溫、熱型和感染部位改變。

血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第14頁(yè)

重點(diǎn)提醒1.貧血是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量降低，低于正常值一個(gè)血液病最常見(jiàn)臨床癥狀。2.出血傾向依據(jù)出血程度可分為輕度、中度和重度3種。護(hù)理重點(diǎn)是出血護(hù)理和預(yù)防出血。3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見(jiàn)死亡原因之一。護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防感染。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第15頁(yè)

第2節(jié)貧血患者護(hù)理

【貧血分類】1.按紅細(xì)胞形態(tài)分類依據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）分為3類。類型MCV（fl）MCHC(﹪)常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性貧血＞10032—35巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞性貧血80—10032—35再生障礙性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血小細(xì)胞低色素貧血＜80＜32缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血

2.按病因與發(fā)病機(jī)制分類（1）紅細(xì)胞生成降低性貧血：①造血干祖細(xì)胞異常。②造血微環(huán)境異常。（2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血（溶血性貧血）：①紅細(xì)胞自身異常。②紅細(xì)胞外部異常。（3）失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。

血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第16頁(yè)【貧血診療】1.診療標(biāo)準(zhǔn)以Hb濃度測(cè)定最主要2.貧血程度判定標(biāo)準(zhǔn)HbRBCHCT成年男性＜120g/L＜4.5×1012/L＜0.42成年女性＜110g/L（非妊娠）＜4.0×1012/L＜0.37

＜100g/L（孕婦）貧血程度血紅蛋白濃度（g/L）臨床表現(xiàn)輕度＞90癥狀輕微中度60～90活動(dòng)后氣促、心悸重度30～59休息時(shí)仍氣促、心悸極重度＜30常并發(fā)貧血性心臟病血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第17頁(yè)

一、缺鐵性貧血病人護(hù)理案例6－1

男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。檢驗(yàn)：T.36℃，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)稀疏無(wú)光澤，指甲脆裂呈匙狀。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢驗(yàn)：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診療為缺鐵性貧血。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②口服鐵劑護(hù)理辦法？③健康指導(dǎo)內(nèi)容？血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第18頁(yè)（一）概述

缺鐵性貧血（irondepletion）是體內(nèi)貯鐵耗盡引發(fā)小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)缺鐵異常，是一個(gè)血紅素合成異常性貧血，是最常見(jiàn)貧血。

1.鐵分布2.鐵起源（天天需鐵20～25mg）衰老破壞紅細(xì)胞釋放鐵+從食物中攝鐵1～1.5mg/d

（孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d）

體內(nèi)鐵（男性50～55mg/kg，女性35～40mg/kg）功效狀態(tài)鐵（67%為血紅蛋白鐵，其它為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合鐵）貯存鐵（包含鐵蛋白和含鐵血黃素，男性為1000mg，女性為300～400mg）血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第19頁(yè)3.鐵吸收

吸收部位在十二指腸及空腸上段動(dòng)物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低

二價(jià)亞鐵易吸收、三價(jià)鐵不易吸收

胃酸分泌不足可影響鐵吸收

維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收

小腸上皮細(xì)胞能調(diào)整鐵吸收

3.鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和利用

血漿中銅藍(lán)蛋白氧化與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)

二價(jià)亞鐵

三價(jià)高鐵（Fe3+）組織（Fe2+）與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離

高鐵還原為亞鐵

血紅蛋白

二價(jià)亞鐵血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第20頁(yè)4.鐵貯存和排泄

貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓

等器官單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。排泄－天天鐵排泄量不超出1mg，主要從糞便中排出，

少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女天天從乳汁中

排出鐵約1mg。5.缺鐵性病因

①攝入不足

②吸收障礙

③丟失過(guò)多

慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)原因血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第21頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）普通貧血表現(xiàn)：如疲乏、困倦無(wú)力、

皮膚、黏膜蒼白、心悸、等。（2）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感染。③兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指（趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。反甲（缺鐵性貧血）

血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第22頁(yè)3.輔助檢驗(yàn)①血象：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增高。

②骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。③鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L（反

映貯存鐵敏感指標(biāo)，有利于早

期診療）。

④紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉濃度增高。小細(xì)胞低色素貧血正常紅細(xì)胞血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第23頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.病因治療糾正貧血、預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵。2.補(bǔ)鐵治療首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內(nèi)注射。[注射鐵總需量=（需到達(dá)血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度）×0.33×病人體重（kg）]（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應(yīng)。（五）護(hù)理辦法1.飲食護(hù)理糾正不合理飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C食物是防治缺鐵性貧血主要輔助辦法。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第24頁(yè)2.用藥護(hù)理（1）口服鐵劑：①防止空腹服用，飯后或餐中服藥可降低胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始。②同時(shí)服用維生素C，增加鐵吸收。③液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開(kāi)水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，可作為治療有效指標(biāo)；血紅蛋白約在治療2周左右開(kāi)始升高、約8～10周恢復(fù)正常，此時(shí)仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。（2）注射鐵劑:①注射前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。②避開(kāi)皮膚暴露

部位，采取“Z”字形注

射或留空氣注射法。③

抽取藥液后，要更換注

射器針頭后再注射。④

經(jīng)常更換注射部位。⑤

注意不良反應(yīng)。（3）預(yù)防鐵中毒“Z”字形注射法血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第25頁(yè)

重點(diǎn)提醒

1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引發(fā)小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)缺鐵異常，是一個(gè)血紅素合成異常性貧血，是最常見(jiàn)貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)病因。2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血特征性表現(xiàn)，血象呈小細(xì)胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據(jù)。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要經(jīng)過(guò)飲食、和口服鐵劑，必要時(shí)注射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第26頁(yè)案例6－1分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①活動(dòng)無(wú)耐力。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。2.口服鐵劑護(hù)理辦法：①防止空腹服用，從小劑量開(kāi)始。②同時(shí)服用維生素C，防止與牛奶、茶同服。③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下，并漱口。④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月。3.健康指導(dǎo)內(nèi)容：①及時(shí)治療痔瘡。②預(yù)防缺鐵知識(shí)教育。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第27頁(yè)二、再生障礙性貧血病人護(hù)理案例6－2：男性，19歲。長(zhǎng)久服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個(gè)月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢驗(yàn)：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢驗(yàn)：紅系、粒系增生減低。初步診療：慢性再生障礙性貧血。

問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②服用雄激素護(hù)理辦法？③健康教育？血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第28頁(yè)

（一）概述再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功效衰竭綜合征。以骨髓造血功效低下，全血細(xì)胞降低和貧血、出血、感染為特征。致病原因：①病毒感染②化學(xué)原因③物理原因發(fā)病機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺點(diǎn)②造血微環(huán)境異常③免疫異常血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第29頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）重型再障：起病急、進(jìn)展快、病情重。①貧血：呈進(jìn)行性加重。②感染：體溫達(dá)39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生顱內(nèi)出血，可危及生命。（2）非重型再障：起病及進(jìn)展遲緩。貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。3.輔助檢驗(yàn)（1）血象：全血細(xì)胞降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細(xì)胞系顯著降低且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞百分比顯著增高。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第30頁(yè)

重型再障和非重型再障區(qū)分

重型再障非重型再障起病急緩出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，以皮膚、黏膜多見(jiàn)發(fā)燒、感染嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染，多數(shù)無(wú)或普通感染，合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血多少內(nèi)臟出血有，常危及生命少見(jiàn)，較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象增生極度減低增生減低或活躍病程、預(yù)后病程短，預(yù)后差病程長(zhǎng)、預(yù)后很好血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第31頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.支持療法①預(yù)防和控制感染②糾正貧血③控制出血④護(hù)肝治療2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療①免疫抑制治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白。②促造血治療：雄激素、造血生長(zhǎng)因子。③造血干細(xì)胞移植。（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力2.有感染危險(xiǎn)3.組織完整性受損4.預(yù)感性悲傷5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第32頁(yè)（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理2.貧血、出血、感染護(hù)理3.用藥護(hù)理（1）免疫抑制劑：①應(yīng)用ATG和ALG前做過(guò)敏試驗(yàn)。②用環(huán)孢素應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)肝腎功效。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)親密觀察有沒(méi)有加重感染征象等。（2）雄激素：①常見(jiàn)不良反應(yīng)有男性化作用及肝功效損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部遲緩分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等，應(yīng)注意有沒(méi)有黃疸，定時(shí)檢驗(yàn)肝功效。④定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤通知患者及家眷，雄激素出現(xiàn)女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。（3）造血生長(zhǎng)因子：應(yīng)用前做過(guò)敏試驗(yàn),定時(shí)查血象。4.病情觀察觀察生命體征改變、瞳孔改變。皮膚黏膜無(wú)出等，注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。（六）健康教育①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第33頁(yè)

骨髓穿刺術(shù)護(hù)理采取骨髓液檢驗(yàn)骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，幫助診療血液??；骨髓涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，用以檢驗(yàn)一些傳染病和寄生蟲(chóng)??；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植?！咀o(hù)理辦法】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合①幫助患者取適當(dāng)體位：選取髂前上棘，取仰臥位；選取胸骨，取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部位，取側(cè)臥位或俯臥位；選取腰椎棘突，取坐位、盡可能彎腰、頭俯曲于胸前使棘突暴露。②幫助常規(guī)消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無(wú)菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時(shí)送檢。3.術(shù)后護(hù)理平臥休息4小時(shí)，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有沒(méi)有出血；及時(shí)更換浸濕紗布，3日內(nèi)禁沐浴。4.注意事項(xiàng)血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第34頁(yè)

重點(diǎn)提醒1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功效衰竭綜合征。以骨髓造血功效低下，全血細(xì)胞降低和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見(jiàn)，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選取ATG、ALG治療。慢性再障多見(jiàn)，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護(hù)理辦法是對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第35頁(yè)案例6－2分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①活動(dòng)無(wú)耐力。②組織完整性受損。③有感染危險(xiǎn)。④知識(shí)缺乏。2.應(yīng)用雄激素護(hù)理辦法：①通知有男性化作用不良反應(yīng)。②丙酸睪酮深部遲緩分層肌內(nèi)注射。③口服康力龍、達(dá)那唑定時(shí)檢驗(yàn)肝功效。④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.健康教育內(nèi)容：①不可濫用藥品。②教會(huì)預(yù)防出血方法。③防止受涼感冒，預(yù)防交叉感染，防止外傷。④堅(jiān)持正確用藥，定時(shí)血象檢驗(yàn)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第36頁(yè)

三、溶血性貧血患者護(hù)理（一）概述溶血性貧血（hemolyticanemia）是指因?yàn)榧t細(xì)胞因本身異常和（或）外部異常影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超出骨髓造血代償能力時(shí)引發(fā)一個(gè)貧血。按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天取得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞本身異常和紅細(xì)胞外部異常引發(fā)2類溶血性貧血。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第37頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。（2）慢性溶血性貧血：起病遲緩，有貧血、黃疸和脾大3大特征。長(zhǎng)久高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功效損害；慢性重度溶血性貧血時(shí)，長(zhǎng)骨部分黃髓可變成紅髓。（3）心理狀態(tài)急躁、厭煩情緒，自卑感。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第38頁(yè)3.輔助檢驗(yàn)（1）血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血清結(jié)合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規(guī)血紅蛋白陽(yáng)性、尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞陰性；Rous試驗(yàn)（含鐵血黃素尿）陽(yáng)性。（2）血管外溶血：溶血性黃疸，長(zhǎng)久慢性溶血性貧血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。（3）紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。（4）確定溶血類型血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第39頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療辦法：①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療本身免疫性溶血性貧血首選藥品；免疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除后仍不能緩解者。③脾切除，對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥是唯一有效治療方法。④急性溶血時(shí)，主動(dòng)防治周圍循環(huán)衰竭，預(yù)防高鉀血癥和DIC發(fā)生。（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第40頁(yè)（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理2.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定時(shí)檢驗(yàn)肝、腎功效；環(huán)磷酰胺，親密觀察有沒(méi)有血尿，預(yù)防發(fā)生出血性膀胱炎。3.輸血護(hù)理4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭防護(hù)①快速輸入生理鹽水和4％～5％碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片快速排出體外，預(yù)防發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí)，定時(shí)測(cè)量血壓并依據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40～80mg或20％甘露醇，使尿量到達(dá)每分鐘1ml以上，以預(yù)防急性腎衰竭。④注意預(yù)防高鉀血癥和DIC發(fā)生。5.病情監(jiān)測(cè)（六）健康教育

主動(dòng)預(yù)防、降低溶血發(fā)生。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第41頁(yè)

重點(diǎn)提醒1.溶血性貧血是指因?yàn)榧t細(xì)胞因本身異常和（或）外部異常影響而遭到破壞、壽命縮短，超出骨髓造血代償能力時(shí)引發(fā)一個(gè)貧血。2.急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病遲緩，有貧血、黃疸和脾大3大特征。4.治療標(biāo)準(zhǔn)是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第42頁(yè)

第3節(jié)出血性疾病患者護(hù)理

出血性疾病是指因止血功效缺點(diǎn)而引發(fā)以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征疾病。病因：①血管壁異常②血小板數(shù)量降低或功效異常③凝血功效障礙④抗凝及纖維蛋白溶解異常⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第43頁(yè)

一、過(guò)敏性紫癜患者護(hù)理（一）概述過(guò)敏性紫癜(allergicpurpura)是一個(gè)常見(jiàn)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見(jiàn)于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。發(fā)病相關(guān)原因：①感染。②食物。③藥品。④其它。發(fā)病機(jī)制為免疫原因介導(dǎo)全身血管炎癥。（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）單純型（紫癜型）：最常見(jiàn)類型。主要表現(xiàn)為局限于四肢皮膚紫癜，以下肢及臀部多見(jiàn)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第44頁(yè)（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見(jiàn)表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。（3）關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性重復(fù)發(fā)作膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功效障礙，不后遺關(guān)節(jié)畸形。（4）腎型：最嚴(yán)重類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見(jiàn)水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可重復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。（5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。（6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。3.輔助檢驗(yàn)①出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)凝血試驗(yàn)均正常。②束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，③毛細(xì)血管鏡檢驗(yàn)可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功效損害等。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第45頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.去除致病原因2.藥品治療①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改進(jìn)血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：慣用潑尼松、氫化可松或地塞米松等。④其它：包含免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。3.對(duì)癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.組織完整性受損2.疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛3.潛在并發(fā)癥：腎功效損害。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第46頁(yè)（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理急性期臥床休息，清淡、易消化飲食，防止易引發(fā)過(guò)敏食物；消化道出血者，防止過(guò)熱飲食，必要時(shí)禁食；顯著水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。2.對(duì)癥護(hù)理皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色改變。4.病情觀察皮膚紫癜有沒(méi)有進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁擔(dān)心度、腸鳴音等改變和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功效障礙情況，有沒(méi)有水腫、尿液顏色改變，尿常規(guī)和腎功效檢驗(yàn)結(jié)果。（六）健康教育說(shuō)明過(guò)敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，主動(dòng)尋找和去除致病原因。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情加重，及時(shí)就醫(yī)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第47頁(yè)

二、特發(fā)性血小板降低性紫癜患者護(hù)理案例6-3女性，35歲。重復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量顯著增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診療為“特發(fā)性血小板降低性紫癜”。問(wèn)題：①怎樣做好皮膚黏膜護(hù)理？②健康教育內(nèi)容？血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第48頁(yè)（一）概述特發(fā)性血小板降低性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)血小板過(guò)分破壞所致出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板降低等。相關(guān)發(fā)病原因：細(xì)菌或病毒感染、免疫原因、脾作用、雌激素水平增高和遺傳原因等。發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性本身抗體致敏血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)分吞噬破壞；雌激素含有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合血小板吞噬破壞作用。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第49頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定

1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)燒。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ITP致死主要原因。病程多為自限性。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第50頁(yè)（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)多常見(jiàn)或?yàn)槲┮槐憩F(xiàn)。（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。

3.輔助檢驗(yàn)①血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右；失血多時(shí)可出現(xiàn)貧血。②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板形成巨核細(xì)胞顯著降低。③其它：束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收縮不良；血小板生存時(shí)間顯著縮短。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第51頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.休息和活動(dòng)2.藥品治療①糖皮質(zhì)激素：首選藥品，慣用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質(zhì)激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時(shí)使用。③其它：合成雄性激素達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。3.脾切除適合用于糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無(wú)效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者。4.急癥處理靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等搶救辦法。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第52頁(yè)

血小板輸注適應(yīng)證

①血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。②出血嚴(yán)重、廣泛。③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第53頁(yè)（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.組織完整性受損2.焦慮3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理血小板計(jì)數(shù)低于20×109／L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.預(yù)防或防止加重出血①防止可能造成皮膚黏膜受損。②防止引發(fā)顱內(nèi)出血。3.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。4.病情觀察出血部位和出血量、生命體征及神志改變。（六）健康教育按醫(yī)囑長(zhǎng)久服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，不然易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間預(yù)防感染，不能使用造成血小板降低或抑制其功效藥品，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有沒(méi)有皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第54頁(yè)案例6－3分析1.皮膚黏膜護(hù)理①剪短指甲以免抓傷皮膚，防止肢體碰撞和外傷。②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③靜脈穿刺時(shí)防止用力拍打。2.健康教育內(nèi)容：①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免外傷。②按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)久服用糖皮質(zhì)激素，不可自行減量或突然停藥，以防病情反跳。③不自行濫服藥品，尤其不能使用引發(fā)血小板降低或抑制其功效藥品。④定時(shí)復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第55頁(yè)

三、彌散性血管內(nèi)凝血患者護(hù)理（一）概述彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，造成全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引發(fā)全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。致病原因以感染性疾病最多見(jiàn)，其它依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC基本和特異性病理改變，其它為凝血功效異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量降低、血管舒縮功效失調(diào)、心功效損害等原因造成微循環(huán)障礙。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第56頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)①出血傾向：最常見(jiàn)早期表現(xiàn)，特征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或微循環(huán)衰竭。③微血管栓塞。④微血管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：擔(dān)心、恐懼心理及消極失望情緒。3.輔助檢驗(yàn)消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.治療原發(fā)病和去除誘因2.抗凝治療終止DIC病理過(guò)程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡主要辦法。①肝素：首選抗凝藥品。②抗凝藥品和抗血小板聚集藥。3.其它治療包含補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板，應(yīng)用纖溶抑制藥品、溶栓治療及糖皮質(zhì)激素等。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第57頁(yè)（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.組織完整性受損2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理2.用藥護(hù)理快速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓藥品，注意觀察出血減輕或加重情況，定時(shí)檢測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間和3P試驗(yàn)等，以指導(dǎo)用藥。3.病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)改變，統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②親密觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血情況。③注意有沒(méi)有栓塞表現(xiàn)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第58頁(yè)

重點(diǎn)提醒1.出血性疾病是指因止血功效缺點(diǎn)而引發(fā)以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征疾病。2.過(guò)敏性紫癜是一個(gè)常見(jiàn)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見(jiàn)于兒童及青少年，紫癜型最常見(jiàn)，腎型最嚴(yán)重。3.特發(fā)性血小板降低性紫癜是一組免疫介導(dǎo)血小板過(guò)分破壞所致出血性疾病。主要首選治療藥品是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理辦法是防治出血，尤其是防治顱內(nèi)出血。4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，造成全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引發(fā)全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見(jiàn)病因是感染，最早出現(xiàn)癥狀是出血，首選抗凝藥品是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第59頁(yè)

第4節(jié)白血病患者護(hù)理案例6－4：女性，20歲。不明原因低熱1月，刷牙時(shí)牙齦出血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來(lái)高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無(wú)效。體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞顯著增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞降低。臨床診療急性淋巴細(xì)胞白血病，醫(yī)囑為VDP方案。問(wèn)題：化療護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)？血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第60頁(yè)白血?。╨eukemia）是一類原因未明造血干細(xì)胞克隆性疾病。分類：①依據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程，分為急性白血病和慢性白血病。②依據(jù)主要受累細(xì)胞系列，急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急淋）和急性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急粒）；慢性白血病分為慢性髓細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③依據(jù)周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分為白細(xì)胞增多性白血病和白細(xì)胞不增多性白血病。當(dāng)前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功效異常、電離輻射、化學(xué)毒物或藥品、遺傳原因等相關(guān)。造成遺傳基因突變，克隆性異常造血細(xì)胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因過(guò)分表示，造成白血病發(fā)生。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第61頁(yè)

一、急性白血病患者護(hù)理（一）概述急性白血病（acuteleukemia）是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。特點(diǎn)是骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第62頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）貧血：隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重，主要原因是紅細(xì)胞生成降低，未經(jīng)治療，貧血難以改觀。（2）發(fā)燒：發(fā)燒程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進(jìn)，較高發(fā)燒（超出38.5℃）常提醒繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)。（2）出血：出血部位遍布全身，主要原因是正常血小板降低，其次是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因之一。（4）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結(jié)大。②骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部顯著壓痛，提醒骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過(guò)分增生。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：常發(fā)生在白血病緩解期，以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見(jiàn)，兒童多發(fā)。④其它。（5）心理狀態(tài)：驚慌不安、消極失望，憤恨和絕望。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第63頁(yè)3.輔助檢驗(yàn)（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，原始和早幼白細(xì)胞顯著增多（達(dá)30％～90％），部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?。血紅蛋白和血小板數(shù)降低。（2）骨髓象：診療主要依據(jù)和必做檢驗(yàn)。有核細(xì)胞增生顯著活躍至極度活躍，主要是白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，Auer小體于急性粒細(xì)胞白血病有獨(dú)立診療意義。（3）其它：細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)（染色體和基因）檢驗(yàn)，腦脊液檢驗(yàn)等。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第64頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.普通治療①合理休息、保護(hù)性隔離、確保營(yíng)養(yǎng)。②緊急處理高白細(xì)胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血，成份輸血和供氧等。2.化學(xué)治療最主要有效伎倆。目標(biāo)是盡可能多地毀滅白血病細(xì)胞群、控制其大量增殖，解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引發(fā)各種臨床表現(xiàn)，為正常造血功效恢復(fù)提供有利條件。化療過(guò)程分2個(gè)階段：第1階段為誘導(dǎo)緩解治療，目標(biāo)是取得完全緩解。第2階段為緩解后（鞏固強(qiáng)化）治療，目標(biāo)是深入毀滅體內(nèi)殘余白血病細(xì)胞，延長(zhǎng)無(wú)病生存期和爭(zhēng)取治愈。方法為化療和造血干細(xì)胞移植。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治4.睪丸白血病治療5.造血干細(xì)胞移植治愈急性白血病最有希望療法。移植最正確時(shí)間是白血病第1次完全緩解時(shí)進(jìn)行，患者年紀(jì)在50歲以下最為理想。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第65頁(yè)

完全緩解標(biāo)準(zhǔn)1.白血病癥狀及體征消失2.血象和骨髓象基本正常：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L

血小板≥100×109/L

外周血分類中無(wú)白血病細(xì)胞骨髓中原始粒+幼稚白血病細(xì)胞≤5％紅系和巨核細(xì)胞系正常無(wú)髓外白血病血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第66頁(yè)（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.有感染危險(xiǎn)2.活動(dòng)無(wú)耐力3.預(yù)感性悲傷4.潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病。（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理2.對(duì)癥護(hù)理（1）感染預(yù)防和護(hù)理：①保護(hù)性隔離，當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí)，應(yīng)給予保護(hù)性隔離。②注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防受涼。③加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門周圍和會(huì)陰部護(hù)理。④遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）出血預(yù)防和護(hù)理（3）貧血預(yù)防和護(hù)理血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第67頁(yè)3.化療護(hù)理（1）確保靜脈輸液：①正確選擇靜脈。②靜脈穿刺一針見(jiàn)血，扎止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不拍打靜脈，不擠壓皮膚。③化療藥品不宜與其它藥品配伍。④嚴(yán)密觀察輸液是否通暢，注意有沒(méi)有局部腫脹和疼痛，以確保藥液輸入靜脈，不發(fā)生外滲。⑤藥液外滲時(shí)，馬上停頓輸注或推注，保留針頭，針對(duì)化療藥品種類注入對(duì)應(yīng)解毒劑后再拔針，同時(shí)皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考松、冰敷24小時(shí)，或用0.5％普魯卡因局部封閉；局部蒼白或紫紅，用0.25％酚妥拉明皮下浸潤(rùn)封閉，抬高患肢，必要時(shí)，2～4小時(shí)后重復(fù)封閉1次。（2）化療不良反應(yīng)護(hù)理：①骨髓抑制護(hù)理。②胃腸道反應(yīng)護(hù)理。③口腔護(hù)理。④出血性膀胱炎護(hù)理。⑤心肌損害護(hù)理。⑥末梢神經(jīng)炎護(hù)理。4.鞘內(nèi)注射護(hù)理藥液推注速度要慢，注射完成后必須去枕平臥4～6小時(shí)，并注意觀察有沒(méi)有頭痛、發(fā)燒等癥狀發(fā)生。5.病情觀察觀察生命體征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，貧血加重征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象等。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第68頁(yè)（六）健康教育1.保持樂(lè)觀情緒、規(guī)律生活、充分休息和合理營(yíng)養(yǎng)，以利于化療順利完成。2.強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解后鞏固治療，應(yīng)按醫(yī)囑用藥，定時(shí)隨訪，每個(gè)月全方面體檢1次，查血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)做骨髓檢驗(yàn)。3.指出異基因造血干細(xì)胞移植是當(dāng)前治愈白血病最有希望療法，勉勵(lì)患者及家眷應(yīng)主動(dòng)爭(zhēng)取和配合。4.指導(dǎo)預(yù)防出血和感染辦法，注意個(gè)人衛(wèi)生，盡可能降低外出和不去公共場(chǎng)所，以免交叉感染；發(fā)覺(jué)出血、發(fā)燒及骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)，要及時(shí)去醫(yī)院檢驗(yàn)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第69頁(yè)

二、慢性白血病患者護(hù)理（一）概述慢性白血病（chronicleukemia）分為慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白血病。慢性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱慢粒）是起源于多能干細(xì)胞腫瘤增生性疾病，重復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較必定病因，其次可能與遺傳相關(guān)。慢粒是最常見(jiàn)慢性白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢淋)是因?yàn)閱慰寺⌒孕×馨图?xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其它器官，最終造成正常造血功效衰竭低度惡性疾病。重復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場(chǎng)可能和慢淋發(fā)病相關(guān)，其次與遺傳相關(guān)。慢淋發(fā)病率低。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第70頁(yè)（二）護(hù)理評(píng)定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）慢粒：①慢性期：脾大為最常見(jiàn)最顯著體征，白細(xì)胞極度增高時(shí)（＞200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。②加速期：發(fā)燒、進(jìn)行性體重下降、骨痛、貧血、出血，脾進(jìn)行性腫大。③急性變：類似急性白血病，預(yù)后極差。（2）慢淋：淋巴結(jié)腫大是最常見(jiàn)特征性體征，易并發(fā)感染。主要死亡原因是嚴(yán)重貧血、出血或感染。（3）心理狀態(tài)：擔(dān)心焦慮、抑郁、消極失望。3.輔助檢驗(yàn)（1）慢粒：①血象：白細(xì)胞總數(shù)顯著增高＞20×109/L，原始細(xì)胞＜10％。②骨髓象：確診主要依據(jù)。③其它：90%患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。（2）慢淋：①血象：淋巴細(xì)胞連續(xù)性增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L、淋巴細(xì)胞占50％以上。②骨髓象：有利于確診。③其它：血清蛋白含量降低，抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第71頁(yè)（三）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.慢粒化療藥品首選羥基脲；發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時(shí)，采取血細(xì)胞分離機(jī)分離去除白細(xì)胞、服用羥基脲，同時(shí)口服碳酸氫鈉堿化尿液和勉勵(lì)多飲水，確保每日尿量在1500ml以上；脾腫大顯著而化療效果不佳時(shí)，采取脾區(qū)放射治療；進(jìn)入急變期，按急性白血病進(jìn)行化療。根治性標(biāo)準(zhǔn)治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植。2.慢淋慣用化療藥品是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱，也可應(yīng)用阿來(lái)組單抗、利妥昔單抗進(jìn)行免疫治療。緩解期，采取干細(xì)胞移植以取得較理想效果。（四）主要護(hù)理診療及合作性問(wèn)題1.疼痛：脾區(qū)痛2.有感染危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第72頁(yè)（五）護(hù)理辦法1.普通護(hù)理臥床休息，脾大顯著引發(fā)左上腹不適時(shí)，取左側(cè)臥位、少許屢次進(jìn)食，以減輕腹脹，盡可能防止彎腰和撞擊腹部，預(yù)防脾破裂；給予高蛋白、高維生素食物，勉勵(lì)多飲水，減輕藥品不良反應(yīng)。2.尿酸性腎病護(hù)理周圍血白細(xì)胞高于50×109/L時(shí)，應(yīng)警覺(jué)尿酸性腎病、急性腎衰竭，囑咐多飲水，確保每日尿量在1500ml以上，以利于尿酸及其它代謝產(chǎn)物稀釋和排泄，同時(shí)口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成。3.病情觀察慢粒，注意觀察有沒(méi)有脾破裂、急性變征象；慢淋，注意觀察有沒(méi)有繼發(fā)感染、本身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)。4.用藥護(hù)理①羥基脲和苯丁酸氮芥，每七天檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)等，以預(yù)防骨髓過(guò)分抑制。②環(huán)磷酰胺除可引發(fā)骨髓抑制外，還常引發(fā)出血性膀胱炎，用藥期間應(yīng)注意觀察有沒(méi)有血尿，并勉勵(lì)患者多飲水。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第73頁(yè)案例6－4分析：1.確保靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時(shí)不拍打、擠壓皮膚；長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素分開(kāi)注射，不與其它藥品配伍，先用5％葡萄糖注射液靜脈推注，確保無(wú)外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液遲緩注入，推注過(guò)程中重復(fù)試抽回血，推注完成后，再換注射器推注5％葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費(fèi)藥液；拔針后局部用干棉球加壓數(shù)分鐘止血。2.注意觀察長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素不良反應(yīng)。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第74頁(yè)

造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT）是指對(duì)患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后，將正常供體或自體造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，重建正常造血和免疫功效一個(gè)治療方法。按干細(xì)胞起源，分為自體移植、同基因移植和異基因移植。依據(jù)干細(xì)胞采集部位不一樣又分為骨髓移植、外周血移植和臍血移植。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第75頁(yè)【移植前準(zhǔn)備】1.供者選擇和準(zhǔn)備①供者選擇。②組織配型。③移植前采血。2.無(wú)菌層流室準(zhǔn)備3.患者準(zhǔn)備①選擇適當(dāng)患者：年紀(jì)小于45歲，無(wú)心、肝、腎等主要臟器損害；白血病病情處于完全緩解期，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病跡象；移植前輸血少，或雖輸血較多但時(shí)間已超出3個(gè)月者。②心理準(zhǔn)備。③全方面體檢和做必要輔助檢驗(yàn)。4.預(yù)處理造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接收大劑量化療和（或）放療，即“預(yù)處理”，目標(biāo)是去除基礎(chǔ)疾病和抑制免疫功效，以免排斥移植物。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第76頁(yè)【移植中配合】1.造血干細(xì)胞采集①骨髓造血干細(xì)胞。②外周血造血干細(xì)胞。③臍帶血造血干細(xì)胞。血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家講座第77頁(yè)2.造血干細(xì)胞輸注①骨髓造血干細(xì)胞輸注：在無(wú)菌層流室進(jìn)行，經(jīng)中心靜脈插管滴注，先遲緩滴注，觀察15～20min，無(wú)反應(yīng)后可加緊滴速達(dá)每分鐘100滴左右，在30min內(nèi)將300ml骨髓液輸完，但須棄去最終5～10ml

骨髓液，以防骨髓液中脂肪