定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第1篇定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第1篇__鎮(zhèn)民政辦：

我是__縣__鎮(zhèn)__村委會七組村民__，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家^v^有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但因為年紀過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實際情況，我母親20__年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔(dān)了17000多元的高額費用。

我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要__多元。今年又因為心肌梗塞前后在__縣醫(yī)院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。20__年8月7日我母親在__縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

為安葬母親我到處借款，20__年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1__元的費用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望__民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!

申請人：__

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第2篇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)

申請書

長治市、縣人力資源和社會保障局：

長治縣中醫(yī)院始建于1979年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。

目前，我院開放床位50張，設(shè)內(nèi)科、外科、針灸理療科三大病區(qū)；現(xiàn)有醫(yī)技人員70余人,其中高級職稱4人、中級職稱16人，研究生學(xué)歷4人；擁有DR數(shù)字化攝影、美國GE彩超、經(jīng)顱多普勒、動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、全自動生化分析儀、心電監(jiān)護儀、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、骨質(zhì)增生藥物電泳治療儀、伏臥式多功能腰椎治療儀、電動薰蒸床等先進的診療設(shè)備；可開展預(yù)防保健、內(nèi)科、外科、肝病科、康復(fù)理療科、檢驗科、麻醉科、輸血科、影像科、超聲科等10余種診療科目，其中，肝病科、針灸理療科、糖尿病科、痔瘺科是我院中醫(yī)傳統(tǒng)特色四大優(yōu)勢科室，療效確鑿，享譽周邊。近年來，我院在保持傳統(tǒng)特色的基礎(chǔ)上，又先后引進并開展了小針刀、穴位埋線、PPH“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”、激光微創(chuàng)靜脈曲張治療術(shù)等多項新技術(shù)，經(jīng)500余例臨床實踐，療效可靠，得到患者的一致好評。

我院年業(yè)務(wù)量近500萬元，收住院600余人次，門診3萬余人次。自2005年被確定為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，我院始終按照上級文件精神要求，扎實開展各項工作，不斷完善工作機制，提高服務(wù)水平，10余年來取得了明顯的社會效應(yīng)，得到了群眾的普遍認可，多次被評為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位、紅旗單位，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理水平也上了一個新的臺階。為此我院特再次申請批準為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，望予以批準。

請領(lǐng)導(dǎo)審批為盼！此致

長治縣中醫(yī)院

2015年5月12日

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第3篇尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責(zé)，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申請單位：洮南市大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第4篇定點醫(yī)療機構(gòu)

一類定點醫(yī)療機構(gòu)

市直機關(guān)醫(yī)院市精神病防治醫(yī)院市大腸肛門病醫(yī)院鄭州卷煙廠職工醫(yī)院新衛(wèi)飛機公司職工醫(yī)院鄭州電信門診部燃氣公司衛(wèi)生所自來水公司門診部鄭州廣濟門診部油脂公司門診部省軍區(qū)直屬門診部金水區(qū)人民醫(yī)院市口腔醫(yī)院鄭州安泰醫(yī)院鄭州東方腫瘤醫(yī)院省煤炭總醫(yī)院

省現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究院醫(yī)院氣管炎哮喘醫(yī)院管城中醫(yī)院鄭榮醫(yī)院

客運總公司職工醫(yī)院市頸肩腰腿痛醫(yī)院市二七區(qū)人民醫(yī)院中泰腦科醫(yī)院華仁醫(yī)院

鄭州市第二中醫(yī)院鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院中牟縣人民醫(yī)院市政工程總公司醫(yī)院三棉職工醫(yī)院二砂實業(yè)公司醫(yī)院河南五建醫(yī)院鄭州仁和老年病醫(yī)院鄭州市僑光醫(yī)院

一類市政府北院67186270一類齊禮閆東街18號68985429一類隴海東路51號66319238一類隴海東路288號***一類南三環(huán)中段68958973一類中原路98號65068871一類隴海西路352號68818017一類鄭上路78號***一類豐產(chǎn)路118號65724005一類黃河路68號

一類金水路18號附5號63071467一類緯五路17號65979520一類北二七路24號66280510一類京廣北路42號66997198一類南陽路135號63766405一類文化路77號63792185一類建設(shè)東路39號***一類航海東路66726123一類鄭卞路七里河66318501一類南陽路242號63601802一類隴海中路41號66776913一類慶豐街58號68746147一類德化街40號66982945一類二環(huán)支路25號63958318一類北下街77-1號66215215一類二七區(qū)銘功路41號66223260一類

航海路東路經(jīng)開第一大街

66786238

一類中牟縣解放南路64號62193212一類金水路42號***一類棉紡西路3號67221606一類中原區(qū)前進路6號66582375一類

伏牛路112號與協(xié)作路交叉

67869944-8058一類中原區(qū)伏牛路61號67878224一類北林路3號

65746580鄭州市第一按摩醫(yī)院鄭州市第二按摩醫(yī)院省老干部康復(fù)醫(yī)院市公安局機關(guān)衛(wèi)生所武警鄭州市創(chuàng)傷手外科醫(yī)院暉達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站南陽新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站紅旗路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站馮春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站西陳莊后街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站五里堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站二七區(qū)幸福社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站機械研究所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建華街衛(wèi)生服務(wù)站西工房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站鄭棉紡東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站航海中路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

淮北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站水電部家屬委員會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站綠云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站新南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站民樂里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站伏牛南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站華西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共和新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

五棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站二類定點醫(yī)療機構(gòu)

鄭州市第一人民醫(yī)院鄭州市第二人民醫(yī)院鄭州市第三人民醫(yī)院鄭州市中心醫(yī)院

一類人民路23號66247109一類工人路31號67449669一類東明路99號65929037一類市北二路70號

69620703

一類中原區(qū)桐柏南路18號68706896一類

海灘街1號院5號樓門面

63946878

一類南陽路68號院1號樓65329282一類黃河路10號院***一類二七區(qū)碧云路5號

68375441

一類銘功路煤場北拐137號66265120一類合作路28號院3號樓66109638一類隴海中路30號66934164一類伊河路1號

***

一類二七區(qū)交通路150號68239300一類

蜜蜂張辦事處西工房社區(qū)

68232971一類棉紡東路29號67710309

航海中路老代莊西街86

68753051

一類淮北街與汝河路交叉口

68895990-8008***

交通南路（小李莊東街68713572243號）

***一類淮河路綠云小區(qū)68888261一類

張魏寨東街10號院1號樓

67015027一類新鄭路3號***一類煙廠后街60號66260199一類伏牛路197號68629979一類中原西路142號院67611042一類

中原區(qū)鄭上路共和新街社區(qū)活動中心65320921

一類建設(shè)路南五棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

67231160

二類東大街中段6號66349756二類解放西路83號66223230-3502二類菜市街1號66950257二類協(xié)作路1號

67656642

鄭州市第五人民醫(yī)院鄭州市第六人民醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州市中醫(yī)院鄭州市骨科醫(yī)院鄭州市婦幼保健院二類黃河路33號二類潔云路3號二類汝河路12號二類友愛路23號二類隴海中路58號二類金水大道41號新密路與航海路交叉口638583846873544568856504679441456777156163881040鄭州市精神病醫(yī)院河南省職工醫(yī)院

中國人民解放軍第460醫(yī)院

鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限公司總醫(yī)院河南省建筑醫(yī)院

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院市第八人民醫(yī)院解放軍153中心醫(yī)院武警醫(yī)院

河南省直第三人民醫(yī)院河南電力醫(yī)院

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院鄭州華山醫(yī)院

三類定點醫(yī)療機構(gòu)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省人民醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院河南省胸科醫(yī)院

河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南省中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

南200米

二類農(nóng)業(yè)路71號二類互助路10號二類

二類經(jīng)七路4號二類城北路7號二類鄭密路與航海路二類鄭上路須水鎮(zhèn)二類康復(fù)中街1號二類伏牛路198號二類嵩山南路14號二類東明路63號二類隴海西路180號三類建設(shè)東路1號三類經(jīng)八路2號三類康復(fù)前街7號三類緯五路1號三類東明路北127號三類緯五路1號三類人民路19號三類東風(fēng)路6號

6895370963944574676566426678338067447069639413326895380067811175669643646515356968691233659970006599700067666999

66913248639747276699878765580014655870***6624512466733170

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第5篇___衛(wèi)生局：

本人姓名___，性別男?，F(xiàn)年___歲，身份證號碼______，__年__月畢業(yè)______(學(xué)校)___(系專業(yè))，___文化程度。于___年__月__日取得___醫(yī)師資格。

本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：___

__年__月__日

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第6篇合作意向書

甲方：__市第_人民醫(yī)院

乙方：____研究所

一、合作方概況

甲方__市第_人民醫(yī)院是一所政府所屬的集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的市級綜合性醫(yī)院，是國家三級乙等醫(yī)院，省、市文明(單位)醫(yī)院，現(xiàn)有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師等高級醫(yī)技人員60余名，設(shè)有30余個?？?。裝備了大中型醫(yī)療設(shè)備上百余臺(件)。近20__年_醫(yī)院先后獲得省市科技進步二、三等獎11項，醫(yī)療技術(shù)水平邁上了新的臺階。建院50余年來，深受社會好評以及黨和政府的肯定。

乙方____研究所成立于19__年_月，其主管部門是____大學(xué)，是以中醫(yī)藥，中藥器械，職業(yè)技能培訓(xùn)，人才交流，保健品研制開發(fā)為主的全民所有制企業(yè)。

二、合作背景

公立醫(yī)院改革20__年開始試點，20__年逐步推開。雙方合作具有相關(guān)政策法律支撐，完全符合公立醫(yī)院改革的發(fā)展方向。

1、多元辦醫(yī)格局符合醫(yī)改的發(fā)展潮流

^v^《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(20__-20__年)》(國發(fā)〔20__〕12號)明確提出，要加快形成多元辦醫(yī)格局。省級衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備配置和主要功能。要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機構(gòu)。

《^v^中央^v^關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔20__〕6號)提出：積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局。

^v^、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出：鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

2、民間資本進入醫(yī)院等公共領(lǐng)域已是大勢所趨

^v^《抓緊完善鼓勵引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的配套措施和實施細則》(國發(fā)[20__]12號)明確提出：鼓勵民間資本進入鐵路、市政、金融、能源、電信、教育、醫(yī)療等領(lǐng)域，鼓勵、引導(dǎo)民間資本進行重組聯(lián)合和參與國有企業(yè)改革。

《^v^中央^v^關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔20__〕6號)提出：鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會資本包括境外資本辦醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

^v^、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出：完善政策措施，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策。

三、合作方式

1、由雙方組織設(shè)立新的非盈利性經(jīng)濟實體即綜合性康復(fù)醫(yī)院。

2、目標定位：

近期目標：三年完成基地建設(shè)，成立二級綜合性康復(fù)醫(yī)院并正常運營;

中期目標：五至六年使床位占有量達到1000張;

遠期目標：八至十年成為二級甲等綜合性醫(yī)院。

四、合作方權(quán)利義務(wù)

1、甲方義務(wù)：

(1)提供面積3000多平米的房屋為項目建設(shè)使用;

(2)提供人員、技術(shù)、設(shè)備支持。

2、乙方義務(wù)：

(1)引入項目建設(shè)資金3000萬元;

(2)提供管理團隊，以科學(xué)、高效的管理方式保障康復(fù)醫(yī)院的正常運行;

(3)提供高級技術(shù)人才;

(4)提供高新技術(shù)、設(shè)備等方面的支持。

3、權(quán)利：

(1)決策權(quán)：甲乙雙方共同組建項目管理、運營團隊，共同決定項目的發(fā)展方向;

(2)分配權(quán)：

五、本意向書為甲乙雙方對籌劃項目建設(shè)的框架性合作意向，在項目正式實施過程中將由雙方另行協(xié)商簽訂合作協(xié)議，具體約定各方權(quán)利義務(wù)等一切合作事宜。

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書范文第7篇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)

申請書

自貢市醫(yī)療保險事業(yè)局：

自貢聯(lián)美口腔診所始建于2014年，是一家設(shè)備先進，技術(shù)過硬的口腔診所。

目前，我診所有xxx等多項先進設(shè)備和新技術(shù)，經(jīng)xx例臨床實踐，療效可靠，得到患者的一致好評。

我診所年業(yè)務(wù)量近

萬元，收治

余人次，自2014年

月開展口腔診療業(yè)務(wù)以來，始終按照上級文件精神要求，扎實開展各項工作，不斷完善工作機制，提高服務(wù)水平，取得了明顯的社會效應(yīng)，得到了群眾的普遍認可。為此申請批準為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，望予以批準。

自貢市聯(lián)美口腔診所

2015年10月12日

醫(yī)保定點申請書xx縣人力資源和社會保障局：為方便廣大群眾購藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品價格公平合理，我店嚴格執(zhí)行國家《藥品管理法》，嚴格按照物價管理法規(guī)的相關(guān)精......

醫(yī)保定點申請書滄州市人力資源和社會保障局：為方便廣大