雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

鑒于甲方為患者提供初步診斷及治療服務(wù)，乙方為患者提供進(jìn)一步的診斷及治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障患者得到及時、有效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，簽訂如下雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議：

一、甲乙雙方基本信息

1.1甲方基本信息

（此處填寫甲方的基本信息，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式等）

1.2乙方基本信息

（此處填寫乙方的基本信息，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式等）

二、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

2.1甲方的權(quán)利和義務(wù)

（1）甲方有權(quán)根據(jù)患者的病情需要，將患者轉(zhuǎn)診至乙方。

（2）甲方應(yīng)向乙方提供患者的病歷資料、檢查結(jié)果、治療方案等相關(guān)信息。

（3）甲方應(yīng)對患者在轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的意外情況承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

2.2乙方的權(quán)利和義務(wù)

（1）乙方有權(quán)根據(jù)患者的病情決定是否接收患者。

（2）乙方應(yīng)按照甲方的轉(zhuǎn)診要求，為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

（3）乙方應(yīng)向甲方反饋患者的治療情況及預(yù)后。

三、問題發(fā)生時的賠償方式和免責(zé)條件

3.1賠償方式

如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中，因過錯導(dǎo)致患者受到損害，應(yīng)按照以下方式承擔(dān)賠償責(zé)任：

（1）甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

（2）賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等。

（3）具體賠償金額根據(jù)患者受到的實際損失及雙方過錯程度協(xié)商確定。

3.2免責(zé)條件

（1）因不可抗力導(dǎo)致患者受到損害的，甲乙雙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

（2）患者或其家屬不配合治療，導(dǎo)致?lián)p害后果加重的，甲乙雙方不承擔(dān)加重部分的賠償責(zé)任。

四、其他條款

4.1違約責(zé)任

甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

4.2爭議解決

如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

4.3保密協(xié)議

甲乙雙方應(yīng)對患者在轉(zhuǎn)診過程中的隱私信息予以保密，未經(jīng)患者同意，不得泄露給第三方。

4.4不可抗力

因不可抗力導(dǎo)致甲乙雙方無法履行本協(xié)議的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

4.5終止和解除合同

（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

（2）在協(xié)議有效期內(nèi)，如一方提出終止或解除本協(xié)議，應(yīng)提前____日書面通知對方。

（3）協(xié)議終止或解除后，甲乙雙方仍應(yīng)履行本協(xié)議項下的未了義務(wù)。

五、附則

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。未盡事宜，可另行協(xié)商補(bǔ)充。