心房顫動(dòng)治療現(xiàn)實(shí)狀況北京醫(yī)院楊杰孚心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第1頁心房顫動(dòng)流行病學(xué)◆正常人群0.4-1.0%◆65歲以上人口2-5%◆80歲以上人口8.8%預(yù)計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年紀(jì)[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第2頁房顫流行病學(xué)回顧性分析1950-北京醫(yī)院尸解資料共1560例其中年紀(jì)>60歲：1012例房顫發(fā)生率房顫發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)原因病因?qū)W研究：CAD、高血壓、SSS相關(guān)性心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第3頁房顫流行病學(xué)本組老年死亡病人房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第4頁房顫流行病學(xué)老年死亡者房顫發(fā)生情況：與年紀(jì)關(guān)系<60歲: 8.1%60

69歲： 24.2%70

79歲: 27.7%80

89歲: 39.6%>90歲: 54.76%心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第5頁老年房顫發(fā)生相關(guān)原因相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)原因：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功效不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)原因心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第6頁老年房顫發(fā)生相關(guān)原因本研究提醒：增齡引發(fā)老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生主要原因之一心房老化

結(jié)構(gòu)重構(gòu)

電重構(gòu)

房顫心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第7頁房顫最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)連續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第8頁神經(jīng)源性房顫（1）定義：房顫發(fā)生與自主神經(jīng)張力相關(guān)類型迷走神經(jīng)性房顫交感神經(jīng)性房顫

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第9頁神經(jīng)源性房顫（2）迷走神經(jīng)性房顫：房顫發(fā)生及維持與迷走神經(jīng)興奮性增高相關(guān)特點(diǎn)：多在夜間、休息時(shí)常與進(jìn)食相關(guān)，尤其是晚餐后常見于特發(fā)性房顫心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第10頁神經(jīng)源性房顫（3）

交感神經(jīng)性房顫：定義：房顫發(fā)生及連續(xù)與交感神經(jīng)興奮性增高相關(guān)。特點(diǎn)通常在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下誘發(fā)常見于器質(zhì)性心臟病

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第11頁心房顫動(dòng)并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘主要并發(fā)癥對(duì)心臟影響使心功效惡化加重心肌缺血長(zhǎng)久過快心室率可造成心肌病心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第12頁血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)原因： 左房大小 左心耳血流速度快慢 左室功效血栓栓塞機(jī)制：

LA/LAA血流遲緩或郁滯 內(nèi)皮功效不全 全身或局部高凝狀態(tài)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第13頁房顫治療—策略▼糾正病因和誘因▼復(fù)律并維持竇律

（藥品及非藥品治療）▼不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第14頁房顫治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：有沒有指征成功率是否能維持竇性心律藥品不良反應(yīng)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第15頁房顫-復(fù)律當(dāng)前國(guó)內(nèi)慣用藥品：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第16頁房顫復(fù)律-藥品（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次頓服：對(duì)于癥狀不顯著者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第17頁房顫復(fù)律-藥品（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第18頁房顫復(fù)律-藥品（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第19頁房顫復(fù)律（14）維持竇律怎樣選藥:以下情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無顯著左室肥厚及心衰心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第20頁房顫復(fù)律（21）維持竇律怎樣選藥:以下情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無顯著心衰及COPD心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第21頁房顫復(fù)律（21）維持竇律怎樣選藥:以下情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并顯著左室肥厚冠心病老年人心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第22頁房顫治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗連續(xù)性房顫無癥狀老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制范圍：平靜時(shí)：60-80bpm活動(dòng)時(shí)：90-115bpm心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第23頁控制心室率藥品應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率一線藥品

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果很好心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第24頁控制心室率藥品應(yīng)用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率效果不好

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第25頁比較復(fù)律及控制心室率（2）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率臨床試驗(yàn)P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第26頁比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：當(dāng)前臨床試驗(yàn)結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律效果優(yōu)于控制心室率為何會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥品副作用顯著多于控制心室率藥品藥品不良反應(yīng)抵消了維持竇律有益效果心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第27頁比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律維持是決定存活率一個(gè)主要原因或者是預(yù)后良好標(biāo)志今后方向：尋找安全、有效方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第28頁房顫抗栓治療（1）抗栓治療主要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比普通人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第29頁NVAF缺血性栓塞危險(xiǎn)分層高危

——既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年紀(jì)≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功效受損證據(jù)中危

——年紀(jì)65~75歲，不伴危險(xiǎn)原因；年紀(jì)＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危

——年紀(jì)＜65歲，不伴有中危或高危原因心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第30頁ACC/AHA/ESC制訂房顫抗凝治療指南反抗凝藥品選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)－效益百分比除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危原因患者，應(yīng)長(zhǎng)久口服抗凝藥品，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不提議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血危險(xiǎn)卻顯著增加心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第31頁房顫抗凝治療提議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危原因,年紀(jì)<75歲高危原因,年紀(jì)>75歲年紀(jì)<60歲孤立性房顫華法林治療有禁忌癥患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第32頁復(fù)律抗凝標(biāo)準(zhǔn)房顫連續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第33頁心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥 重復(fù)發(fā)作、藥品治療無效而癥狀顯著房顫缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴 疼痛

當(dāng)前情況：逐步棄用心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第34頁起搏預(yù)防房顫?rùn)C(jī)制：起搏能夠降低或消除房顫誘發(fā)原因去除長(zhǎng)短間期超速抑制房性早搏提升機(jī)體反抗心律失常藥品耐受性心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第35頁起搏預(yù)防房顫結(jié)論：尚無確切證據(jù)顯示起搏器“抗房顫”功效有效對(duì)無常規(guī)起搏器指征者：

不應(yīng)采專心臟起搏來預(yù)防或治療房顫

3.對(duì)陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)模式（DDD或AAI） 應(yīng)盡可能降低右心室心尖部起搏心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第36頁房顫外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams,1980年)走廊術(shù)(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox,1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radialapproach,1999年）外科手術(shù)治療房顫目標(biāo)是：1）消除房顫；2）保持竇房結(jié)功效；3）保持房室傳導(dǎo)功效；4）恢復(fù)心房收縮功效心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第37頁心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀第38頁

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證無器質(zhì)性心臟病或藥品治療無效或不愿接收藥品治療陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性房顫能夠考慮進(jìn)行