心臟病患者非心臟手術(shù)

-07-09湖北十堰十堰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科張宏考

1心臟病患者的非心臟手術(shù)第1頁心血管疾病者或含有心血管疾病高危原因者接收非心臟手術(shù)時(shí),心血管并發(fā)癥發(fā)生率和所致死亡率顯著增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時(shí)間轉(zhuǎn)歸。2心臟病患者的非心臟手術(shù)第2頁提綱

心血管病患者行非心臟手術(shù)術(shù)前評定心臟病患者行非心臟手術(shù)術(shù)后管理降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥策略

3心臟病患者的非心臟手術(shù)第3頁提綱

心血管病患者行非心臟手術(shù)術(shù)前評定心臟病患者行非心臟手術(shù)術(shù)后管理降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥策略

4心臟病患者的非心臟手術(shù)第4頁心血管病患者行非心臟手術(shù)術(shù)前評定缺血性心臟病高血壓心力衰竭瓣膜性心臟病成人先天性心臟病心律失常診療性試驗(yàn)實(shí)施決定5心臟病患者的非心臟手術(shù)第5頁缺血性心臟病

非心臟手術(shù)打擊與有癥狀或無癥狀性心肌缺血發(fā)生率親密相關(guān)。所以評定首先要判別穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠脈疾病。

6心臟病患者的非心臟手術(shù)第6頁急性冠脈綜合征（ACS）

急性冠脈綜合征（ACS）和失代償心力衰竭是圍術(shù)期心功效深入惡化、心梗，甚至死亡高危原因，應(yīng)暫緩手術(shù)，接收深入評定或藥品治療。如急診手術(shù)，需高效，足量藥品或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。7心臟病患者的非心臟手術(shù)第7頁急性冠脈綜合征（ACS）若無不穩(wěn)定癥狀，判別已知冠心病，穩(wěn)定型冠心病或冠心病高危原因，可深入診療評定或圍術(shù)期處理。術(shù)前評定切記：除非該結(jié)果會(huì)影響圍術(shù)期處理，不然不應(yīng)進(jìn)行心血管系統(tǒng)試驗(yàn)。8心臟病患者的非心臟手術(shù)第8頁急性冠脈綜合征（ACS）圍術(shù)期處理：權(quán)衡利弊后取消手術(shù)深入藥品治療延遲手術(shù)在非心臟手術(shù)前行冠脈干預(yù)術(shù)后進(jìn)入ICU調(diào)整監(jiān)控辦法9心臟病患者的非心臟手術(shù)第9頁穩(wěn)定型心絞痛

是一個(gè)連續(xù)過程：從高強(qiáng)度勞力后輕微心絞痛到輕微勞力后心源性呼吸困難猛烈活動(dòng)僅出現(xiàn)心絞痛者術(shù)后通常不會(huì)出現(xiàn)心功效不全，且多能用藥品穩(wěn)定病情。低強(qiáng)度活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難者，圍術(shù)期可能出現(xiàn)心功效不全、心肌缺血、心肌梗死。這類患者冠脈病變廣泛，接收外科手術(shù)前，須增加心血管系統(tǒng)監(jiān)測或行心血管系統(tǒng)試驗(yàn)。10心臟病患者的非心臟手術(shù)第10頁陳舊性心肌梗死普通而言，是否手術(shù)取決于最近一次心梗與非心臟手術(shù)間隔時(shí)間。大量研究證實(shí)：心梗后6個(gè)月內(nèi)行非心臟手術(shù)，術(shù)后再次心梗發(fā)生率大大增加。隨術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)步，該間隔時(shí)間縮短。行溶栓術(shù)、急診冠脈介入治療（PCI）者不受此間隔時(shí)間限制。盡管近期心梗者手術(shù)面臨極大風(fēng)險(xiǎn)，但行擇期PCI、旁路移植術(shù)或最大化藥品患者也可獲益。AHA/ACC提議：心梗后6周列為高危期，今后風(fēng)險(xiǎn)分層則由即刻病情決定。

11心臟病患者的非心臟手術(shù)第11頁高血壓

研究表明：血壓控制不佳與圍術(shù)期血流動(dòng)力更不穩(wěn)定親密相關(guān)。圍術(shù)期需繼續(xù)使用降壓藥品——“降壓藥品需在術(shù)前停用”觀點(diǎn)應(yīng)該改變。幾項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究并未證實(shí)輕、中度高血壓是術(shù)后心臟不良事件獨(dú)立危險(xiǎn)原因－腦卒中、心梗、心衰、心律失常。12心臟病患者的非心臟手術(shù)第12頁高血壓

大多數(shù)慢性重癥高血壓（DBP>110mmHg）,應(yīng)該在術(shù)前給予控制。在家就能滿意控制高血壓患者，術(shù)后因擔(dān)心，可能會(huì)血壓驟升，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)增大。但多數(shù)麻醉師能有效控制，不影響手術(shù)正常進(jìn)行。13心臟病患者的非心臟手術(shù)第13頁輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)更大結(jié)論不一。輕、中度高血壓普通不需要延遲手術(shù)或取消手術(shù)，但應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術(shù)前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。只要未合并嚴(yán)重并發(fā)癥心血管系統(tǒng)疾病，手術(shù)當(dāng)日血壓升高并不影響手術(shù)進(jìn)行。高血壓14心臟病患者的非心臟手術(shù)第14頁單純收縮期高血壓（SBP>160mmHgDBP<90mmHg）被證實(shí)是心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)原因，血壓控制良好可降低這類患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。冠脈搭橋患者多中心研究顯示：單純收縮性高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥可能性較非高血壓者高30％，但此結(jié)論是否可利用到非心臟手術(shù)中還不清楚。高血壓15心臟病患者的非心臟手術(shù)第15頁心力衰竭心力衰竭與圍術(shù)期心血管并發(fā)癥親密相關(guān)，第三心音如其它心衰體征是出現(xiàn)高危圍術(shù)期先兆。對于要接收手術(shù)而又有心衰體征者要進(jìn)行個(gè)體化評定，評定目標(biāo)是判別隱匿型心肌病，并評定心臟收縮或舒張功效，因他影響到術(shù)中用藥。缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至壞死危險(xiǎn)，需高度重視。肥厚梗阻型心肌病與圍術(shù)期心血管并發(fā)癥親密相關(guān)。主要不良事件是充血性心衰，未發(fā)覺圍術(shù)期死亡。手術(shù)種類與手術(shù)時(shí)間是這類患者心臟不良事件最主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因，而麻醉類型并非獨(dú)立危險(xiǎn)原因。16心臟病患者的非心臟手術(shù)第16頁瓣膜性心臟病17心臟病患者的非心臟手術(shù)第17頁主動(dòng)脈瓣狹窄

重度狹窄者發(fā)生并發(fā)癥與心臟失代償親密相關(guān)。主狹出現(xiàn)心絞痛、暈厥、心衰者術(shù)前應(yīng)評定甚至干預(yù)——換瓣。一項(xiàng)大樣本對重度狹窄（<0.5cm2）幾乎無癥狀患者進(jìn)行可接收風(fēng)險(xiǎn)范圍手術(shù)是可行。盡管主動(dòng)脈球囊成形術(shù)長久效果不理想，但對那些短期內(nèi)不能承受換瓣術(shù)而又必須接收非心臟手術(shù)患者可從瓣膜成形術(shù)中獲益，但要考慮成形術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)。18心臟病患者的非心臟手術(shù)第18頁二尖瓣病變

發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥概率低于主狹。二狹可見心動(dòng)過速、容量負(fù)荷過重，最終造成嚴(yán)重右心衰。二狹球囊成形術(shù)短期、長久療效均較理想。19心臟病患者的非心臟手術(shù)第19頁

人造瓣膜置換者

植入人造瓣膜患者接收非心臟手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)一過性菌血癥，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。必須衡量應(yīng)用或停用抗栓藥造成出血及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。普通而言，植入機(jī)械瓣者術(shù)前3天停用抗凝藥，使國際標(biāo)準(zhǔn)比比值為正常值1.5倍。術(shù)后一天即開始口服抗凝藥。對血栓高危者，圍術(shù)期使用肝素：術(shù)前4～6小時(shí)停用肝素，術(shù)后很快恢復(fù)應(yīng)用。20心臟病患者的非心臟手術(shù)第20頁

人造瓣膜置換者

人造瓣膜本身引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小，而肝素不良反應(yīng)可能會(huì)超出其帶來益處。AHA/ACC指南提議：肝素用于①近期（1年內(nèi)）曾發(fā)生血栓者②既往未接收抗凝治療而發(fā)生血栓者③含有3個(gè)或以上危險(xiǎn)原因（房顫、血栓栓塞、高凝狀態(tài)、植入機(jī)械瓣）者。皮下注射低分子肝素可作為門診患者治療方法。21心臟病患者的非心臟手術(shù)第21頁

成人先心病

正常解剖結(jié)構(gòu)和任何校正了解剖結(jié)構(gòu)都影響著圍手術(shù)期診療計(jì)劃及造成圍術(shù)期并發(fā)癥。圍手術(shù)期死亡與麻醉方式無關(guān)，而與手術(shù)本身和疾病相關(guān)。先心病者易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。22心臟病患者的非心臟手術(shù)第22頁心律失常

心律失常是基礎(chǔ)左心室功效異常和冠心病嚴(yán)重性一個(gè)表現(xiàn)。所以是可能發(fā)生圍手術(shù)期心源性并發(fā)癥常見標(biāo)識(shí)。室性早搏在無基礎(chǔ)心臟病病人心源性預(yù)后顯著正常，所以室早不應(yīng)作為這類病人手術(shù)時(shí)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)原因。即使術(shù)前控制心律失常是理想，但心律失常危險(xiǎn)性與基礎(chǔ)心臟病關(guān)系較心律失常本身關(guān)系更親密。23心臟病患者的非心臟手術(shù)第23頁心律失常

圍術(shù)期心律失常是常見，尤其是老年及胸腔手術(shù)患者，易感原因：各種原因造成腎上腺素分泌增多。圍術(shù)期房顫造成腦卒中機(jī)率增加，所以，應(yīng)盡早復(fù)律及抗凝治療（年4181例50歲以上患者前瞻性研究）。地爾硫卓預(yù)防性應(yīng)用可顯著降低房性心律失常發(fā)生，而艾司洛爾可更加快將之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。洋地黃可預(yù)防性應(yīng)用于肺部手術(shù)老年患者、嚴(yán)重瓣膜狹窄和以往有癥狀性室上速發(fā)作史者。室上速發(fā)作可用腺苷、維拉帕米搶救。

24心臟病患者的非心臟手術(shù)第24頁術(shù)后快速性心律失常處理25心臟病患者的非心臟手術(shù)第25頁AF連續(xù)<24小時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)激綜合征

靜脈應(yīng)用地爾硫卓或β受體阻滯劑控制心率（﹤100次/分）

緊急直流電復(fù)律

26心臟病患者的非心臟手術(shù)第26頁AF連續(xù)24-48小時(shí)

胺碘酮

心臟結(jié)構(gòu)疾病YESNO單服氟卡尼普羅帕酮胺碘酮心臟結(jié)構(gòu)疾病指：左室肥厚（﹥1.4CM）三尖瓣疾病冠狀動(dòng)脈疾病心衰27心臟病患者的非心臟手術(shù)第27頁AF連續(xù)>48小時(shí)

靜脈用肝素并口服華法令

心臟超聲引導(dǎo)下直流電復(fù)律服用華法令3-12周后電復(fù)律

β－受體阻滯劑控制心室率28心臟病患者的非心臟手術(shù)第28頁傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)阻滯增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，可能需要植入暫時(shí)或永久起搏器。另首先，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者，即使出現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，只要無心臟高度傳導(dǎo)阻滯病史和癥狀，在圍術(shù)期極少發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，不需安置起搏器。完全性傳導(dǎo)阻滯者是經(jīng)過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時(shí)存在心臟收縮功效受損，而使代償受限。另外，大多數(shù)麻醉劑抑制心肌收縮性和/或引發(fā)周圍血管擴(kuò)張，還可使心臟自律性深入抑制。所以，即使無癥狀、未經(jīng)治療完全性心臟阻滯病人在全麻前也應(yīng)安置起搏器。29心臟病患者的非心臟手術(shù)第29頁傳導(dǎo)阻滯

Io－AVB及Ⅱo－I型AVB不預(yù)防性安置起搏器，但要備用。雙束支阻滯，Ⅱo－Ⅱ型AVB及以往不可解釋暈厥或一過性Ⅲo－AVB患者，均需術(shù)前安置起搏器。已安置永久起搏器病人，術(shù)前需對起搏器評價(jià)，確保功效正常。術(shù)中電灼無關(guān)電板遠(yuǎn)離起搏電極及脈沖發(fā)生器，并準(zhǔn)備一塊磁鐵，電灼時(shí)要短促操作而非連續(xù)操作。按需起搏器對電磁干擾十分敏感。電灼也可干擾心電監(jiān)護(hù)，所以要做直接動(dòng)脈壓監(jiān)測。少數(shù)情況也需要安置暫時(shí)起搏，如迷走神經(jīng)刺激引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過緩者。30心臟病患者的非心臟手術(shù)第30頁

室性心律失常

一直認(rèn)為室性心律失常是圍手術(shù)期高危原因，但并無研究證實(shí)這一論斷。但對術(shù)前出現(xiàn)心律失常者就應(yīng)警覺潛在心肺疾病、進(jìn)行性心肌缺血、心梗、藥品中毒及代謝紊亂。Amar等經(jīng)過對412例經(jīng)胸大手術(shù)患者研究發(fā)覺陣發(fā)性室性心動(dòng)過速發(fā)生率為15％，但它對預(yù)后并無太大影響。31心臟病患者的非心臟手術(shù)第31頁普通內(nèi)科問題

糖尿病腎功效不全肝功效異常低氧血癥電解質(zhì)紊亂顯著肥胖心臟病患者伴以下內(nèi)科問題時(shí)，可能因?yàn)槠浼觿∈中g(shù)對心臟應(yīng)激，而使心源性并發(fā)癥危險(xiǎn)性增大：32心臟病患者的非心臟手術(shù)第32頁診療性試驗(yàn)實(shí)施決定遵照ANA/ACC關(guān)于非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價(jià)指南中教授意見法則。33心臟病患者的非心臟手術(shù)第33頁嚴(yán)重：不穩(wěn)定冠脈綜合征近期心梗（7d→1M）有癥狀或非創(chuàng)檢驗(yàn)證實(shí)心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重心絞痛（Canadian分級Ⅲ、Ⅳ級）失代償性充血性心衰嚴(yán)重心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)癥狀室性心律失常心室律難以控制室上性心律失常重癥瓣膜病圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)原因（MI、CHF、death）預(yù)測因子34心臟病患者的非心臟手術(shù)第34頁圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)原因（MI、CHF、death）預(yù)測因子中等穩(wěn)定心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）心梗病史或病理性Q波代償性充血性心衰或充血性心衰病史糖尿病慢性腎衰（Cr＞2.0mg/dl）35心臟病患者的非心臟手術(shù)第35頁圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)原因（MI、CHF、death）預(yù)測因子輕微高齡心電圖異常（LV肥大、LBB、ST-T異常改變）非竇律（如Af）心功效低下（負(fù)重下不能爬上一層樓）休克史難以控制高血壓36心臟病患者的非心臟手術(shù)第36頁對心絞痛分型描述，運(yùn)動(dòng)耐量是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大小及是否需要有創(chuàng)監(jiān)測最有力決定原因之一。無心血管癥狀下能步行四個(gè)街區(qū)或攀登超出兩層樓者被認(rèn)為運(yùn)動(dòng)耐量差，其圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生率是心功效狀態(tài)很好者兩倍。37心臟病患者的非心臟手術(shù)第37頁外科手術(shù)類型影響

高危（心臟危險(xiǎn)性＞5%）急診大手術(shù)，尤其老年人主動(dòng)脈或其它大血管手術(shù)外科血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)、大量體液移位或/和失血過多38心臟病患者的非心臟手術(shù)第38頁外科手術(shù)類型影響中危（心臟危險(xiǎn)性<5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)39心臟病患者的非心臟手術(shù)第39頁外科手術(shù)類型影響低危（心臟危險(xiǎn)性<1%）內(nèi)鏡檢驗(yàn)淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)40心臟病患者的非心臟手術(shù)第40頁醫(yī)療中心手術(shù)量也與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)外科手術(shù)死亡率有顯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)特異性41心臟病患者的非心臟手術(shù)第41頁提綱

心血管病患者行非心臟手術(shù)術(shù)前評定心臟病患者行非心臟手術(shù)術(shù)后管理降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥策略42心臟病患者的非心臟手術(shù)第42頁術(shù)后常見心血管并發(fā)癥心肌梗塞高血壓心力衰竭心律失常43心臟病患者的非心臟手術(shù)第43頁心肌梗塞多為無痛，需要屢次心電圖及心肌酶檢驗(yàn)明確。小劑量肝素可顯著降低發(fā)生率，尤其在心臟病患者應(yīng)常規(guī)使用。無Q波心梗：多于術(shù)后24小時(shí)發(fā)生。Q波心梗：術(shù)后3－5天達(dá)高峰，術(shù)后因高凝狀態(tài)所致。44心臟病患者的非心臟手術(shù)第44頁高血壓術(shù)后高血壓最可能在停用正壓通氣很快或康復(fù)室發(fā)生。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和腹部血管手術(shù)后更易發(fā)生。促發(fā)原因：

正壓通氣→體液負(fù)荷過重，低氧血癥、焦慮、疼痛治療：適當(dāng)供氧，控制疼痛和液體量

O2、嗎啡、利尿劑45心臟病患者的非心臟手術(shù)第45頁充血性心衰原因：大多數(shù)為補(bǔ)液過多，其次心肌缺血、心梗時(shí)間：正壓通氣后很快及術(shù)后24－48h治療：通常利尿劑足以控制，極少需用洋地黃46心臟病患者的非心臟手術(shù)第46頁術(shù)后心律失常原因：出血、感染、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂類型：最常見竇性心動(dòng)過速房顫也是常見類型治療：通常利尿劑足以控制，極少需用洋地黃47心臟病患者的非心臟手術(shù)第47頁應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)血壓升高、心率加緊，易致心肌缺血及斑塊破裂。斑塊破裂處并非冠脈嚴(yán)重狹窄部位，術(shù)前不一定檢出。所以，術(shù)后鎮(zhèn)痛相當(dāng)主要。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)有利于心性并發(fā)癥發(fā)覺。48心臟病患者的非心臟手術(shù)第48頁藥品干預(yù)

β-受體阻滯劑明確冠心病或具冠心病主要危險(xiǎn)原因患者推薦使用（Ⅱa）術(shù)后7天開啟治療以確保有一個(gè)基本血藥水平來控制β-腎上腺素能受體。硝酸甘油預(yù)防性使用不能降低心臟事件發(fā)生率，但在心肌缺血發(fā)生、發(fā)展時(shí)使用硝酸甘油是有明確指征。49心臟病患者的非心臟手術(shù)第49頁非藥