急性胰腺炎的臨床進(jìn)展1、定義：胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為持點(diǎn)。根據(jù)病情程度（臨床分型）可分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。馬塞（病理分型）急性水腫型胰腺炎，急性壞死性胰腺炎。2、病因梗阻與反流；酗酒與暴飲暴食；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；急性傳染??；藥物、結(jié)締組織病膽石；高脂肪高蛋白飲食、酒精；高血脂、動(dòng)脈硬化、缺血、低灌注；SOD功能障礙（占34%，Tamasky）；解剖異常：十二指腸降段憩室；胰腺分裂；甲旁亢；骨髓瘤3、臨床表現(xiàn)水腫型：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂、黃疸出血壞死型：休克，劇烈腹痛，血鈣下降（鈣離子與游離脂肪結(jié)合形成鈣皂，預(yù)后不良），皮膚瘀斑Grey-Turner，上消化道出血、高熱、ARDS4、并發(fā)癥局部：假性囊腫（4-6周）；膿腫（2-3周）全身：敗血癥；ARDS；心律失常與心衰；急性腎衰（ARF）；胰性腦??；糖尿病；猝死；消化道出血實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開(kāi)始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)5、診斷（誘因?。┹p型mildacutepancreatitis，MAP根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（腹痛）血清淀粉酶升高超過(guò)正常值3倍或血清脂肪酶升高超過(guò)正常值3倍。CT有急性胰腺炎表現(xiàn)。重癥severeacutepancreatitis，SAP（注意血?dú)夥治觯。。┎∏閲?yán)重程度的評(píng)估Ranson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)>3Glasgow標(biāo)準(zhǔn)>3APACHE-II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)>8AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理與慢性健康評(píng)分CT嚴(yán)重度指數(shù)D,E級(jí)鑒別診斷：PU并穿孔；膽石癥與急性胰腺炎；腸梗阻；AMI治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見(jiàn)）手術(shù)EST+ENBD（或ERBD）無(wú)膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療→擇期手術(shù)（二）非膽源性SAP（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理禁食（SAP需絕對(duì)禁食14-30天），持續(xù)胃腸減壓計(jì)24小時(shí)出入量深靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP糾正休克補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）持續(xù)胃腸減壓（3）抑酸（4）抑制酶活性（5）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參（6）生長(zhǎng)抑素8肽（善寧）0.1mg肌注q8h14肽（思他寧）250ugiv→250ug/h維持靜注療效：改善癥狀,減少并發(fā)癥,降低死亡率適應(yīng)證：輕型AP有輕度出血壞死傾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染嚴(yán)重SAP手術(shù)后合并出血、胰瘺及小腸瘺者制劑奧曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid（7）抗感染早期、合理、易透血胰屏障、G-原則一線：青霉素類(lèi)+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類(lèi)+抗厭氧菌三線：萬(wàn)古霉素類(lèi)二重感染，注意真菌感染頭孢噻肟2.0+0.9%NS100mlivdripBid0.5%甲硝唑100mlivdripBid2、全身感染期治療：同上抗感染，但該期二重感染多3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無(wú)需手術(shù)和引流。（2）胰腺及胰周組織壞死：無(wú)感染征象→嚴(yán)密觀察→繼發(fā)感染→手術(shù)引流、腹腔灌洗（3）假性囊腫：＜6cm觀察，如感染→引流；＞6cm引流：(內(nèi)、外引流)。（4）膿腫：盡早手術(shù)引流（5）腸外瘺：外科手術(shù)造瘺或負(fù)壓引流腹腔灌洗治療指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比較高的腹水灌洗宜早不宜晚，應(yīng)在確診后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行灌洗要充分適時(shí)調(diào)整灌洗液中的成分，一般不加抗凝劑灌洗時(shí)間一般不短于5天終止灌洗的指征：癥狀體征消失；血生化指標(biāo)正常；放出的灌洗液化驗(yàn)正常停止灌洗觀察1-2天，若病情穩(wěn)定再撥管手