腦損傷病人的護理3、腦損傷病人的護理之案例分析腦損傷病人的病情觀察的學習目標

學會觀察病情變化-心智+動作技能；完成案例分析報告3、腦損傷病人的護理之案例分析案例分析男患者,19歲,3小時前被人用刀砍傷,當時傷口大量流血,仍清醒,被送往南嶺醫(yī)院，行清創(chuàng)縫合后,出現(xiàn)昏迷，急轉(zhuǎn)第一人民醫(yī)院。體查:背部三處刀口，左踝部一處傷口，肌腱斷裂，腓骨骨折。右顱頂和右枕各一處傷(各處傷口均已縫合)。眼周腫脹淤斑。體溫37℃，心率88次/分，呼吸20次/分，BP135/80mmHg。glasgow3分。右側(cè)瞳孔5.5mm,光反射消失，眼球固定,左瞳3mm,光反射遲鈍。提睪及跖反射消失，雙側(cè)肱二肱三頭肌肌腱反射未引出，膝腱反射未引出，雙下肢巴氏征（+）頸抵抗(+),四肢肌張力稍高,肌力0級。輔助檢查:CT提示,右額葉局限性分布團片狀高密度灶，右側(cè)額顳頂顱骨內(nèi)板下方見約13CM×0.5CM大小新月形弧帶狀高密度灶，相鄰大腦皮質(zhì)受壓內(nèi)移，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)左移。3、腦損傷病人的護理之案例分析一、解釋：該病人的主要臨床表現(xiàn)1、中間清醒期的原因2、病人出現(xiàn)瞳孔變化的原因3、病人生命體征沒有發(fā)生明顯變化的原因3、腦損傷病人的護理之案例分析二、寫出：該病人的疾病過程3、腦損傷病人的護理之案例分析三、觀察該病人的病情，你會主要觀察哪些內(nèi)容？為什么？3、腦損傷病人的護理之案例分析1、意識的觀察（用以觀察垂直變化）

背景介紹：病情的同一階段有輕重之分（垂直變化）輕→重重→特重重→輕病情可進入新的階段（水平變化）腦挫裂→腦血腫→顱高壓→腦疝

【腦損傷病人的病情觀察原則】觀察方法①傳統(tǒng)方法②Glasgow昏迷評分法3、腦損傷病人的護理之案例分析傳統(tǒng)收集意識障礙的方法特點：（1）把意識狀態(tài)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級（2）采用語言刺激、痛刺激、觀察生理反應(yīng)、大小便和檢查配合等五種方式進行主觀判斷（3）模糊-誤差大舉例：意識狀態(tài)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言刺激痛刺激生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查靈敏靈敏正常能能遲鈍不靈敏正常有時不能尚能無遲鈍減弱不能不能無無防御減弱不能不能無無無不能不能3、腦損傷病人的護理之案例分析Glasgow昏迷評分法：客觀、簡便、清晰

評價：①三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，最低3分，8-15分為意識清醒，8分以下為昏迷，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重（細胞破壞較多）②有利于發(fā)現(xiàn)中間清醒期，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫語言：運動：睜眼：能自行睜眼4。呼之能睜眼3。刺痛能睜眼2。不能睜眼1能對答，定向正確5。能對答，定向有誤4。胡言亂語，不能對答3。僅能發(fā)聲，無語言2。不能發(fā)音1能按分咐完成動作6。刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5。刺痛時肢體能回縮4。刺痛時雙上肢呈過度屈曲3。刺痛時四肢呈過度伸展2。刺痛時四肢松弛，無動作1。3、腦損傷病人的護理之案例分析2、生命體征的觀察（觀察水平變化）（1）觀察順序呼吸（R）脈搏（P）體溫（T）血壓（BP）（2）腦挫裂病人生命體征變化的臨床意義①輕中度腦挫裂傷的生命體征多無明顯改變

②血壓上升、脈搏徐緩和呼吸深慢→顱高壓、腦疝代償期③血壓下降、脈搏細快和呼吸淺快不規(guī)則→失代償期提示：小腦幕切跡疝：意識障礙進行性加重、生命體征變化后期發(fā)生枕骨大孔疝：意識障礙出現(xiàn)晚，生命體征變化出現(xiàn)早減少人為干擾3、腦損傷病人的護理之案例分析3、瞳孔變化的觀察（水平變化）（1）觀察內(nèi)容：兩側(cè)瞳孔對比：等大、等圓；對光反射良好（2）臨床意義：單側(cè)瞳孔變化意味著動眼神經(jīng)損傷，但是可以反推顱內(nèi)變化①單側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失：

顳葉溝回疝入腳間池，直接壓迫動眼神經(jīng)（主要）②單側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失：腦干下移，牽拉動眼神經(jīng)③單側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失：腦干受壓，動眼神經(jīng)核附近發(fā)生缺血、水腫或出血雙側(cè)瞳孔縮小、對光反射遲鈍→腦橋、蛛網(wǎng)膜下出血雙側(cè)瞳孔大小多變、光反射消失伴眼球分離→中腦雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定→臨終3、腦損傷病人的護理之案例分析4、神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察（垂直變化）（1）觀察內(nèi)容：失語、失聰、失明、偏癱、偏身感覺障礙、椎體束征（2