第六節(jié)脫疽

（教學目標）

一、掌握本病的診斷、治療。

二、熟悉本病的概念、病因病機。

（內(nèi)容）

【概說】

一、概念：是指周圍動靜脈的慢性、進行性、炎性、閉塞性的血管疾?。挥捎趪乐貢r肢節(jié)壞死脫落，

故名之，又名脫骨疽。

二、西醫(yī)病名：包括血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥、糖尿病性壞疽。

【病因病機】

一、脾腎陽虛，不能溫煦四肢，再加寒濕外襲、吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、外傷等因素的作用下，氣血

淤滯，經(jīng)絡阻塞，脈管閉塞而發(fā)日久肌膚失于濡養(yǎng)，死骨脫落。

二、本病脾腎虧虛為本，寒濕、濕熱為標，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞是其主要病機。

【診斷】

一、一般情況：血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性青壯年，北方較南方多見，常有吸煙、外傷等病史，多

發(fā)于四肢末端，以下肢為多見，常先一-側發(fā)病，逐漸累及對側。

動脈硬化性閉塞癥多發(fā)于50歲以上的人，雙下肢常同時發(fā)病，多數(shù)病人有高血脂癥、高血壓、動脈

硬化（包括冠心?。┎∈?。

二、局部表現(xiàn)：

一期：又稱局部缺皿期。二期：又稱營養(yǎng)障礙期。三期：又稱壞死期。

?患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻?一期表現(xiàn)維續(xù)存在，并加?一、二期表現(xiàn)維續(xù)加重.

木、酸痛，逐漸出現(xiàn)間歇重；同時出現(xiàn)持續(xù)性靜息患肢末端（主要是足趾）

性跛行，足背動脈搏動減痛，尤以夜間為甚，常抱發(fā)黑、干癟、干瘦枯黑，

弱；日久局部可出現(xiàn)營養(yǎng)足屈膝而坐；患肢營養(yǎng)障直至壞死并形成潰瘍，為

障礙征象，可出現(xiàn)輕度肌礙征象加重，如肌肉萎縮干性壞疸.壞疽可先為一

肉萎縮，皮膚干燥，皮色明顯、皮膚干燥脫屑、足趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展

變灰，皮溫稍低于健側，背蓊毛脫落等；患肢下垂.如壞死潰瘍部位發(fā)生感

足背動脈搏動減弱。部分則潮紅或紫紅，抬高可見染，可由干性壞疽變?yōu)闈?/p>

病人可伴有游走性血栓性蒼白；足背動脈搏動消失性壞疽.

淺靜脈炎.該期功能性改?本期以器質(zhì)性變化（閉

變（痙攣）大于器質(zhì)性改塞）為主.

變（閉塞）.

根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級：一級壞疽局限于足趾或手指部位，二級壞疽局限于足跖部位,

三級壞疽發(fā)展至踝關節(jié)及其上方。

脫疽的診斷與鑒別診斷

血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20?40歲男性多見；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病

史。

動脈硬化性閉塞癥多發(fā)于老年人，常伴有高脂血癥、高血壓和動脈硬化病史。糖尿病足多伴有糖尿病

病史。

三種脫疽的臨床鑒別表

項目血栓閉塞性脈管炎動脈硬化性閉塞癥糖尿病足

發(fā)病年齡20—40歲40歲以上40歲以上

淺靜脈炎游走性無無

高血壓極少大部分有大部分有

冠心病無有可有可無

血脂基本正常升高多數(shù)升高

血糖尿糖正常正常血糖高，尿糖陽性

受累血管中、小動脈大、中動脈大血管、微血管

三、全身表現(xiàn)：壞死潰瘍部位發(fā)生感染時，可有高熱等表現(xiàn)。

四、特殊檢查

（一）肢體血流圖：可了解血流通暢程度，搏動性血流量的多少，血管壁本身狀態(tài)及神經(jīng)對血管的作

用等。其除可作為診斷指標外，還能觀察療效。

（二）肢體多普勒超聲檢查：

（三）動脈造影：

（四）實驗室檢查：血脂、血糖等。

【治療】

一、內(nèi)治

（-）寒濕阻絡證：主要見于一期，以患肢怕冷發(fā)涼為辨證要點；治宜溫陽散寒，活血通絡，方用陽

和湯加減。

（二）血脈瘀阻證：主要見于二期，以持續(xù)性靜息痛為辨證要點；治宜活血化瘀，通絡止痛，方用桃

紅四物湯加味。

（三）濕熱毒盛證：主要見于三期，以肢體末端壞死潰爛加一般濕熱火毒證候表現(xiàn)；治宜清熱利濕，

活血化瘀，方用四妙勇安湯加減。

（四）熱毒傷陰證：清熱解毒，養(yǎng)陰活血，顧步湯加減。

（五）氣陰兩虛證：主要見于三期久治不愈伴有潰瘍久不收口及一般氣陰兩虛證候者；治宜益氣養(yǎng)陰，

方用黃茜鱉甲煎加減。

二、外治

未潰期，選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷。

已潰：外敷生肌玉紅膏。

例題：

7.某男，39歲。吸煙，左下肢發(fā)涼、酸痛，件間歇性跛行4個月。患者在北方寒冷地域工作，常野

外作業(yè)，近4個月來.常感左下肢怕冷、發(fā)涼、酸痛、沉重，行走時尤為明顯，患者每行走約1km時

需停下休息，短暫休息后可稍微緩解，舌淡苔白膩，脈沉細而遲，足背動脈搏動減弱。其診斷考慮為

A.雷諾氏病

B.動脈硬化閉塞癥

C.脫疽

D.血栓性淺靜脈炎

E.血栓性深靜脈炎

答案：C

解析：此患者有吸煙史，年齡為20-40歲之間，以下肢為多見，常先一側發(fā)病，逐漸累及對側，為血

栓閉塞性脈管炎的特征病變。

例題：

8.某患者，男，60歲。雙下肢發(fā)涼麻木2年。時有小腿部抽痛及間歇性跛行，近1月余，足部疼痛

轉為持續(xù)性靜息痛，夜間痛劇，不能入睡，觸診雙足背動脈搏動消失。其診斷是

A.痛風

B.雷諾病

C.糖尿病足

D.動脈硬化性閉塞癥

E.血栓閉塞性脈管炎

答案：D

解析：辨證為脫疽之動脈硬化性閉塞癥(D),而血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病年齡多為20?40歲。雷諾病

(B)患者患肢動脈搏動正常。糖尿病足(C)有糖尿病病史，有多食、多飲、多尿等癥狀。

例題:

9.李某，男，43歲?；济摼?年，目前左小腿足趾紫紅，下垂時更甚，抬高則見蒼白，足背霆毛脫

落，皮膚、肌肉萎縮，趾甲變厚，趺陽脈搏動消失，患肢持續(xù)性靜息痛，尤以夜間較甚，舌紫暗苔薄

白，脈沉細。治療應首選

A.陽和湯

B.顧步湯

C.四妙勇安湯

D.桃紅四物湯

E.獨活寄生湯

答案：D

解析：辨證為脫疽之血脈瘀阻證。治宜活血化瘀，通絡止痛，用桃紅四物湯加減。

例題：

10.脫疽病人久病面容萎黃，消瘦，患肢肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚，趾部壞死組織脫

落后，創(chuàng)面生長緩慢，經(jīng)久不愈，舌淡，脈沉細弱。其治則應為：

A.溫陽通脈散寒

B.活血通絡止痛

C.溫補腎陽

D.補養(yǎng)氣血為主

E.以上都不是

答案：D

解析：脫疽日久，氣血耗傷，以補養(yǎng)氣血為主。宜八珍湯加減治療。

第十四單元其他外科疾病

第一節(jié)凍傷

(教學目標)

-、掌握凍傷的傷情判斷及治療。

二、熟悉的致傷機制。

（內(nèi)容）

【概說】

-、概念：人體在寒冷、低溫的環(huán)境下所造成的局部性或全身性損傷。中醫(yī)稱作為凍瘡。

二、西醫(yī)病名：凍傷。

三、分類：局部性凍傷、全身性凍傷。

【病因病機】

人體處于寒冷、低溫的環(huán)境，尤其是在濕度大、饑餓、衣服單薄、缺乏防寒設備、疲勞、體質(zhì)虛弱、

大病久病、缺乏鍛煉等情況下，局部或全身氣血凝滯，組織不得濡養(yǎng)所致。

【診斷】

一、局部性凍傷

?較常見。多發(fā)生在手足、耳、鼻.面部等末梢暴露部位，多呈對稱性.

?西醫(yī)又稱作“凍瘡”。長江流域比北方多見，在3~5c的潮濕環(huán)境就可發(fā)生.受

凍部位先為蒼白，復溫后紅腫，瘙癢疼痛；較重者可起水皰.愈后容易復發(fā).

?多在缺乏防寒保護的情況下發(fā)生；局部蒼白、冰冷；復溫后皮色紫暗或灰白，腫’

脹，并有大小不等的水皰，疼痛劇烈或痛覺消失，直至皮肉潰爛，甚至骨骼壞死

【治療】

急救與復溫：對于局部性凍傷重證和全身性凍傷應立即給予急救與復溫。首先應使傷員迅速脫離寒冷

低溫環(huán)境，然后在40C溫水中脫下或剪開衣服、鞋襪，切忌硬扒。隨后將全身或局部浸泡于38~42℃

的溫水中，浸泡至肢端轉紅潤，皮溫達30℃左右為度。危重者還應采取其他急救措施。

例題：

11.對凍僵患者的復溫措施，不應包括

A.38—42℃溫水浸泡

B.<37C溫溶液靜脈輸入

C.火烤或以雪摩擦

D.給予姜糖茶、熱飲料

E.飲少量酒

答案：c

解析：對凍僵患者的復溫過程中，嚴禁用火烤或以雪摩擦。

例題：

12.

A.四妙勇安湯

B.人參養(yǎng)榮湯

C.四逆加人參瀝

D.陽和場

E.當歸四逆湯

1.寒濕化熱型凍瘡臨床上常用（）

2.寒凝血滯型凍瘡臨床上常用（）

答案：1A,2E

解析：寒濕化熱型凍瘡局部瘡面潰爛流膿，治宜清熱解毒，活血止痛，用四妙勇安湯加減治療。寒凝

血滯型宜用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

第二節(jié)燒傷

（教學目標）

一、掌握燒傷面積、深度、傷情的判斷及燒傷的局部治療。

二、熟悉大面積燒傷的內(nèi)治法。

（內(nèi)容）

【概說】

一、概念：燒傷是由于熱力（開水、沸油、蒸氣、火焰、高溫固體等）、電力、化學物質(zhì)、放射性物

質(zhì)等作用于人體所引起的損傷。

二、發(fā)病情況：以水火燒傷最為常見。

【診斷】

一、傷情判斷

（-）燒傷面積估算

1、手掌法：適用于小面積或散在燒傷的估算，并可輔助九分法。即不論性別、年齡，病人五指并攏

的手掌面約占本人體表面積的1%。

2、中國新九分法：

（1）成人的估算：將中國成人體表面積分為11個九等份，即頭頸9%=頭部（3%）+面部（3%）

+頸部（3%）；雙上肢9%X2=雙上臂（7%）+雙前臂（6%）+雙手（5%）；軀干9%乂3=軀干

前（13%）+軀干后（13%）+會陰（1%）；雙下肢9%X5+1%=雙臀（5%）+雙大腿（21%）+

雙小腿（13%）+雙足（7%）

（2）兒童的估算：兒童年齡越小，其頭所占體表面積的比例越大，雙下肢所占體表面積的比例越小,

故雙上肢、軀干的比例同成人，而頭頸部、雙下肢的比例需要以下公式計算。

頭頸部=9%+（12—年齡）%；雙下肢=9%X5+1%—（12—年齡）%

（二）燒傷深度的估計：用三度四分法。

?淺II'燒傷：傷及真皮淺層.局部紅腫，有大小不一水施，內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體

或蛋白凝固的股凍物.基底呈均勾紅色.愈后短期內(nèi)可有色素沉著，不留財肌

?深II?燒傷：已傷及真皮深層；痛竟消失，也以水施為特征；依較真皮層內(nèi)的皮膚附件上

皮修發(fā)；霜六4周，愈后留有瘢痕.

nr燒傷

【治療】

小面積燒傷僅做創(chuàng)面處理即可；大面積燒傷不但得處理創(chuàng)面，同時積極進行全身治療。

例題:

13.燒傷面積的計算按中國九分法，雙上肢面積占

A.9%

B.18%

C.27%

D.36%

E.45%

答案：B

解析：成人頭、面、頸部為9%,雙上肢為2X9%,軀干前后包括外陰部為3X9%,雙下肢包括臀部

為5義9%+1%=46%。

例題：

14.淺n°度燒傷創(chuàng)面主要表現(xiàn)是（）

A.紅腫熱痛

B.水皰，基底呈紅色

C.感覺遲鈍，基底蒼自

D.痛覺消失，焦黃炭化

E.感覺過敏，表面干燥

答案：B

例題：

15.根據(jù)燒傷嚴重程度分類，中度燒傷是指：

A.總面積在10%以下的二度燒傷

B.總面積在11—30%的二度燒傷

C.三度燒傷面積在11—20%之間

D.三度燒傷面積超過50%

E.總面積在80%以上

答案：B

解析：概念題。輕度燒傷是指總面積在10%以下的二度燒傷。中度燒傷是指總面積在11—30%的二

度燒傷。重度燒傷是指總面積在31-50%；或三度燒傷面積在11—20%之間。

第三節(jié)毒蛇咬傷

（教學目標）

掌握常見毒蛇分類。

（內(nèi)容）

例題：

16.毒蛇咬傷后早期結扎的松緊度應

A.能阻斷動脈，但不阻斷靜脈和淋巴

B.能阻斷靜脈，但不阻斷動脈和淋巴

C.能阻斷淋巴，但個阻斷動脈和靜脈

D.能阻斷靜脈和淋巴，但不阻斷動脈

E.能阻斷動脈和淋巴，但不阻斷靜脈

答案：D

第四節(jié)破傷風

（教學目標）

一、掌握本病的診斷。

二、熟悉本病的概念、病因病機及治療。

（內(nèi)容）

【概說】

一、概念：是由于局部皮肉損傷，風毒乘虛侵入人體而引起發(fā)痙一種急性疾病。

二、西醫(yī)病名：也稱為破傷風。

【病因病機】

局部皮肉損傷后，營衛(wèi)、經(jīng)絡空虛，衛(wèi)外失固，風毒乘虛侵入人體，外風引動內(nèi)風，筋脈拘急而發(fā)痙。

【診斷】

一般情況：可有外傷史（包括燒傷、凍傷），或為不潔分娩的產(chǎn)婦或新生兒。病程一般為『4周。

一、潛伏期：一般為4~14天，短者24小時之內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。

二、前驅(qū)期：一般為1—2天，常有頭痛、頭暈、乏力、面部肌肉無力，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無

力，張口略感不便等。

三、發(fā)作期：典型癥狀是肌肉的強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。

（--）肌肉的強直性痙攣：

（-）陣發(fā)性抽搐：常因輕微的刺激而誘發(fā)。

四、后期：因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，可致全身衰竭而死亡。病程一般3-4周，

部分可達6周以上。

【治療】應中西醫(yī)結合治療。

盡快消除毒素來源和中和體內(nèi)毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，

不能進食者可鼻飼。

第五節(jié)腸癰

（教學目標）

一、掌握本病的診斷、病因病機。

二、熟悉本病的概念、治療。

（內(nèi)容）

【概說】

一、概念：是指腸道的癰腫。

二、西醫(yī)病名：主要包括急性闌尾炎。這里所講的腸癰就是指急性闌尾炎。

三、發(fā)病情況：是外科急腹癥最常見的疾病之一

【病因病機】

飲食不節(jié)，寒溫不適，情志不暢，暴急奔走等因素導致腸道傳導不利，糟粕積聚，蘊生濕熱，局部氣

血淤滯，濕熱淤阻，熱勝肉腐而成。

【診斷】

一、癥狀

（一）轉移性右下腹痛：是本病的典型癥狀。如疼痛變?yōu)槌掷m(xù)并且陣發(fā)性加劇，闌尾可能化膿或壞死;

雖腹痛減輕，但腹肌緊張及壓痛加重，壓痛范圍向四周擴大，有可能是闌尾穿孔。

（-）消化道癥狀：惡心嘔吐，便秘等。

（三）全身癥狀：發(fā)熱與本病的輕重有一定的關系。單純性闌尾炎體溫正?；蛏愿撸换撔躁@尾炎常

在38℃左右；壞疽性闌尾炎常在39℃左右。

【治療】

-、內(nèi)治

瘀滯證濕熱證熱毒證

?主要見于單純性闌尾炎.?主要見于化膿性闌尾炎。?主要見于壞疽性闌尾炎.

以轉移性右下腹痛和右下以轉移性右下腹痛、右下以轉移性右下腹痛、右下

腹局限性壓痛為主要表現(xiàn)腹局限性壓痛、局部腹肌腹局限性壓痛、較大范圍

?治宜行氣活血，通腑瀉緊張與反跳痛為主要表現(xiàn)的腹肌緊張與反跳痛為主

熱，方用大黃牡丹皮湯合.治宜通腑瀉熱，解毒利要表現(xiàn).洽宜通腑排膿，

紅藤煎劑加減.濕透膿，方用復方大柴胡